La infección pulmonar es causa principal de morbimortalidad en inmunodeprimidos:
- Leucemias y linfomas
- Neoplasias sólidas en tto con QT
- Trasplantados
- Tto con Inmunosupresores ó Corticoides.
- SIDA
- DM,
alcoholismo,
EPOC…
Patrones radiológicos básicos en la radiografía de tórax del paciente inmunodeprimido:
PATRÓN RADIOLÓGICO
|
AGENTE ETIOLÓGICO
|
Lesión alveolar lobular
o segmentaria
|
Estafilococo Aureus
Gramnegativos
Legionella
Tuberculosis
(Linfoma,
Embolia,
Hemorragia)
|
Nódulos de rápido
crecimiento/cavitación
|
Aspergillus
Cándida
Mucor
(Infartos sépticos,
metástasis,
linfomas)
|
Enfermedad pulmonar difusa
|
Pneumocystis jiroveci
Citomegalovirus
(Linfangitis carcinomatosa,
toxicidad)
|
Pedrosa,
«Diagnóstico por imagen: Tórax» Tabla 21.6 Pág 524
1.
NEUMONÍAS BACTERIANAS:
- Las neumonías bacterianas son las más fr en pacientes en tratamiento con quimioterapia:
-P.aeruginosa -S.pneumoniae -E.Coli
- Receptores de órganos sólidos:
-Fase preoperatoria: S.aures y Gram-
-Fase postx (Primer Mes) : S.pneumoniae
H.Influenzae
Legionella
-Postx 1-6 meses: Virus y fúngicas
- Receptores trasplante médula ósea
-Primeros 100 días postx: Gram-
-Periodos más tardíos: Gram+ (S.pneumoniae)
Hallazgos radiológicos:
-RX tórax: condensaciones bilaterales y difusas.
Puede ser normal en neutropenias muy marcadas.
-TCAR es la prueba diagnóstica de elección: (Fig 1)
Áreas en vidrio deslustrado
Consolidaciones lobulares
Engrosamiento paredes bronquiales
Nódulos centrolobulillares (árbol en brotes)
Hallazgos que pueden sugerir un diagnóstico etiológico específico:
NECROSIS
|
Gram-
S.aureus (Fig 2 y 3)
TBC (Fig 4 y 5)
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NEUMATOCELE
|
S.aureus
|
ABOMBAMIENTO CISURAS
|
klebsiella
S.pneumoniae
H.Influenza
|
Sospechar micobacteria atípica ante una TBC que no responde a tratamiento.
(Fig 6 y 7)
2.
NEUMONÍAS FÚNGICAS:
-Angioinvasiva
-Invasiva de la vía aérea.
-Necrotizante crónica
- P.jiroveci
- Cándida
- Mucormicosis
ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA:
Infección fúngica más frecuente en el paciente neutropénico. Agente etiológico más frecuente: Aspergilus fumigatus.
Es una neumonía necrotizante con invasión de vasos pulmonares que produce infarto pulmonar
Ocurre en el 5% trasplantados órganos sólidos: desde 1º- 6ºM
Afecta también a trasplantados con células precursoras hematopoyéticas tanto en la fase preinjerto como en las tardías.
La prueba de imagen de elección es el TCAR:
-Una o múltiples áreas redondeadas de consolidación (nódulos o masas) adyacentes a la pleura.
-Son característicos el signo del halo y el signo del aire creciete:
SIGNO DEL HALO: (Fig 8) nódulo rodeado de opacidad en vidrio deslustrado en relación con infarto hemorrágico.
SIGNO DEL AIRE CRECIENTE: (Fig 9) imagen de cavitación en forma de semiluna.
Es indicador de buen pronóstico.
-El signo del halo y del aire creciente no son específicos de la aspergilosis angioinvasiva:
-Aspergilosis angioinvasiva (Fig 10)
-Hongos: Múcor,
Candida
-Herpes Simplex,
CMV
-G.Wegener
-Sarcoma Kaposi
-Mtx hemorrágicas
- Aspergilosis angioinvasiva
-Micetoma (aspergiloma): la bola fúngica se mueve con los cambios de posición del paciente.
(Fig 11 y 12)
Diagnóstico y tratamiento de la aspergilosis angioinvasiva:
-Diagnóstico: Ag Galactomanano positivo (x 2)
Cultivo o microscopía positiva para hongos.
-Tratamiento: ANFOTERICINA B
Aspergilosis invasiva de la vía aérea
- Infiltración de la pared bronquial,
sobrepasando la membrana basal.
- TCAR: Nódulos centrolobulillares (árbol en brotes) Condensación peribronquiolar.
(Fig 13)
PNEUMOCISTIS JIROVECI:
Aunque es típica su aparición en pacientes con SIDA,
también afecta a pacientes trasplantados con menor frecuencia.
- RX: patrón reticular perihiliar bilateral que progresa a infiltrado alveolar difuso bilateral.
con menor frecuencia infiltrados focales o nodulares
Puede ser NORMAL
- TCAR: ( De elección) Patrón en vidrio deslustrado perihiliares bilaterales. (Fig 14)
CANDIDA ALBICANS
- Se adquiere por inhalación
- Afecta a enfermos hematológicos y ADVP
- Hallazgos en el TCAR (De elección):
-Nódulos de contornos mal definidos,
desde 3-30mm,
principalmente en campos inferiores del pulmón.
(Miliar)
-Condensaciones,
vidrio deslustrado
-Signo del halo.
MUCORMICOSIS
- Por inhalación de esporas
- Pacientes hematológicos, diabetes,
insuficiencia renal y trasplantados.
- FIEBRE Y HEMOPTISIS (masiva)
- Hallazgos en el TCAR: (de elección)
-Nódulos o masas múltiples,
pueden cavitar
-Consolidaciones lobar o segmentaria única ó múltiple
-Signo del halo
-Adenopatías hiliares/mediastínicas,
derrame p.
3.
NEUMONIAS VIRALES
- Neumonías por CMV
- Otras: influenza,
parainfluenza,
adenovirus y VRS
CITOMEGALOVIRUS (Fig 15 y 16)
- Infección vírica más fr en inmunodeprimidos
- Paciente trasplantados: Día 30-100 postTx*
*Con profilaxis más tardía.
TCAR: Áreas parcheadas en vidrio deslustrado
Consolidaciones parenquimatosas
Nódulos <10mm aleatoria,
subpleural o centrolobulillar.
NEUMONIAS POR VIRUS COMUNITARIOS
- Influenza,
parainfluenza,
adenovirus y VRS (Fig 17)
- Mayor capacidad de diseminación y mortalidad.
- Más capacidad afectar vías aéreas inferiores y pulmón
-Áreas en vidrio deslustrado o condensaciones parenquimatosas.
- Engrosamiento paredes bronquiales
- Nódulos centrolobulillares
NEUMONIA EN EL PACIENTE VIH
- >70% pacientes SIDA tendrán neumonía
- 5-10% Rx tórax puede ser normal: TCAR
- Agentes etiológicos en función de la cifra de CD4+:
-MAI/CMV: CD4+ <50
-HONGOS: CD4+<100
-P.JIROVECI: CD4+<200
-BACTERIANAS Y TBC: cualquier cifra de CD4+
TBC EN VIH:
- Del total de VIH+ un 25% tienen TBC activa
- CD4+ >200: similar a TBC postprimaria
-Consolidaciones y nódulos en segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores (20%cavitan)
-10% adenopatías mediastínicas
- CD4+ <200: similar a TBC primaria
-Adenopatías mediastínicas/hliliares hipercaptantes en la perifería con centro hipodenso
-Condensaciones del espacio aéreo
TBC diseminada: Hallazgos en TCAR
1 Diseminación endobronquial:
- Nódulos centrolobulillares,
árbol en brotes
- Condensación focal
- Engrosamiento de paredes bronquiales
2 Diseminación miliar: (Fig 18 y 19)
- Nódulos milimétricos DE IGUALTAMAÑO!! distribuídos al azar.
- Habitualmente es difusa
Pneumocystis jiroveci en VIH+ (Fig 20)
- CD4+<200
- Infección pulmonar oportunista +fr en VIH
- TOS no productiva+disnea.
TCAR:
- Vidrio deslustrado bilateral y simétrico perihiliar
- Nódulos múltiples
- Forma quística
- Poco fr derrame pleural y adenopatías.
Aspergilosis en el paciente VIH+
- Poco frecuentes
- En incremento por mayor supervivencia y tratamiento con CC prolongado.
a) Aspergillosis angioinvasiva
b) Necrotizante traqueobronquial
c) Bronquial obstructiva: aumento de Aspergillus en las luces bronquiales.(hipoxemia).
Similar a ABPA.
Otras infecciones fúngicas en VIH
- Mucho menos ifrecuentes
- Cryptoccocus neoformans: patrón nodular ó multinodular.
- CD4+<100 y zonas endémicas: Histoplasmosis,
Blastomicosis,Coccidioidomicosis: patrón miliar,
cavitaciones.
-Neumonía bacteriana en VIH+
- S.pneumiae,
H.influenzae,
P.aeruginosa y Staphyloccocus.
- Tos productiva con esputo purulento
- Condensaciones parenquimatosas,
raro bilaterales.
- Neumonías cavitadas por Pseudomona y embolismos séptico por S.aures: ADVP (Fig 21)