RECUERDO ANATÓMICO.

Las estructuras de la  fosa posterior reciben su irrigación del sistema vertebrobasilar.

Las arterias vertebrales penetran en el cráneo a través del foramen magno y ascienden hasta la unión bulbo-protuberancial,  para fusionarse y dar lugar a la arteria basilar. De dicho sistema vertebrobasilar nacen 3 pares de arterias cerebelosas, normalmente una a cada lado. Fig. 1

La arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI). También llamada comúnmente PICA de sus siglas en ingles.

La arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI).

La arteria cerebelosa superior (ACS).

La primera de ellas, la ACPI, es rama de la arteria veretebral, las otras dos nacen de la arteria basilar.

La irrigación del tronco del encefalo proviene de pequeñas ramas perforantes, no identificables en los estudios de imagen convencionales, que se originan de la arteria basilar,  las arterias vertebrales y de la porción proximal de las arterias cerebelosas.

VARIANTES ANATÓMICAS.

La variabilidad interindividual del sistema vertebrobasilar es muy importante.

Una de las arterias vertebrales puede ser hipoplásica hasta en el 40% de los casos, siendo la de mayor tamaño la izquierda en el 75% de los sujetos.

La arteria vertebral izquierda puede terminar en la ACPI sin llegar a fusionarse con la arteria vertebral contralateral. Puede existir también un tronco común ACPI-ACAI.

Las ACS son las ramas más constantes de las arterias cerebelosas, originándose justo antes de la bifuración de la arteria basilar en arterias cerebrales posteriores.

ANASTOMOSIS CAROTIDO-BASILAR PERSISTENTE.

Pueden persistir en la edad adulta arterias embrionarias que comunican el sistema vertebrobasilar con el carotídeo. La más frecuente (85%) es la arteria trigeminal persistente (ATP), que aparece en el 0,1-0,6% de las angiografías cerebrales.

Dicha arteria conecta la porción cavernosa de la ACI, y sigue un trayecto posteromedial hasta unirse a la arteria basilar distal. Fig. 2

Prácticamente siempre es un hallazgo incidental sin importancia clínica, si bien la incidencia de aneurismas intracraneales Fig. 3, así como de malformaciones vasculares está aumentada en sujetos con ATP. También existen publicaciones que la relacionan con neuropatías craneales, siendo la compresión neurovascular, la hipótesis más aceptada.

DOLICOECTASIA

Con el término de dolicoectasia vertebrobasilar se hace referencia a la elongación, dilatación y tortuosidad de las arterias de la circulación cerebral posterior, principalmente la arteria basilar.

Las presentaciones clínicas incluyen:

1) Pacientes asintomáticos.

2) Cuadros compresivos sobre pares craneales, tronco del encefalo o tercer ventrículo.

3) Isquémia del territorio vertebrobasilar.

4) Cuadros catastróficos por rotura vascular o disección arterial.

Las alteraciones de la pared arterial en esta anomalía probablemente predisponen también a la disección arterial. Fig. 4

INFARTOS DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR

El 20% de los infartos isquémicos afectan a la circulación posterior

Las causas más frecuentes de infarto isquémico son:
1.Embolia. De origen cardiaco o arterio-arterial.
2. Arterioesclerosis. Oclusión o estenosis de ramas arteriales.
3. Lipohialinosis. Causante de infartos lacunares.

En el tronco del encefalo el territorio más comúnmente afectado es la protuberancia. La causa más frecuente es la aterotrombótica por oclusión de las ramas perforantes de la arteria basilar. Fig. 5

Los infartos del bulbo raquídeo normalmente son resultado de la hipoperfusión secundaria a estenosis de la arteria vertebral intracraneal o disección arterial, siendo el resto de causas menos frecuentes. Fig. 7

En los infartos más distales que afectan al mesencefalo y al territorio de la arterias cerebrales posteriores la causa embólico es la más frecuente.

Las tres superficies anatómicas del cerebelo se correlacionan con los tres territorios de irrigación por parte de las arterias cerebelosas.

Superficie tentorial o superior. Irrigada por la ACS.

Superficie petrosa o anterior. Irrigada por la ACAI.

Superficie occipital o inferior. Irrigada por la ACPI.

La sustancia blanca profunda del cerebelo constituye el área limítrofe entre dichos territorios.

El infarto cerebeloso más frecuente es el que afecta al territorio de la ACPI (40%) Fig. 8, seguido de la ACS (35%) Fig. 9. El infarto en el territorio de la ACAI (15%) es el menos frecuente, normalmente aparece en combinación con el de la ACPI.

La trombosis de la arteria basilar Fig. 10 da lugar a típicas lesiones multifocales, parcheadas, bilaterales afectando al territorio de la circulación posterior.

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA.

El 5% a 10% de las hemorragias intracraneales no traumáticas ocurren en la fosa posterior. Pueden ser primarias cuando son atribuibles a hipertensión arterial, anticoagulación o no se identifica su origen o secundarias cuando se identifican lesiones estructurales subyacentes. Fig. 11

Los hematomas cerebelosos muchas veces requieren evacuación quirúrgica. Fig. 12

No existe una guía universalmente aceptada, pero los hallazgos por imagen juegan un papel fundamental a la hora de valorar la indicación quirúrgica. Es importante reflejar en el informe radiológico el tamaño del hematoma, el grado de colapso del IV ventrículo y las cisternas cuadrigéminas, así como la presencia o no de hidrocefalia.

Las hemorragias del tronco del encefalo presentan también una alta mortalidad, no siendo susceptibles normalmente de tratamiento quirúrgico. Fig. 13

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

La hemorragia subaracnoidea perimesencefálica constituye un patrón de sangrado no aneurismático que afecta característicamente a las cisternas que rodean al tronco del encefalo. Se ha postulado un origen venoso, dado su menor cuantía y su evolución benigna. Sin embargo, siempre hay que descartar la presencia de aneurismas como causa subyacente. Fig. 14

MALFORMACIONES VASCULARES.

La telangiectasia capilar es la malformación vascular más frecuente de la protuberancia. Normalmente se manifiesta como un hallazgo casual en los estudios de RM. Fig. 15

Los angiomas cavernosos o cavernomas en la fosa posterior también muestran predilección por el tronco encefalo Fig. 16, aunque pueden aparecer en cerebelo.

El angioma venoso o anomalía del desarrollo venoso es un hallazgo relativamente frecuente en los estudios con contraste de TC y sobre todo de RM Fig. 17.  La inmensa mayoría de estas lesiones son asintomáticas , aunque se asocian a cavernomas Fig. 18 , siendo la hipotesis más aceptada para justificar esta asociación, el aumento de la presión en el drenaje venoso de la región.

Las malformaciones arteriovenosas son poco frecuentes en la fosa posterior, constituyendo sólo el 7-15% de las MAV intracraneales. Se asocian con mayor frecuencia a hemorragia que las infratentoriales, siendo su forma de presentación hasta en el 85% de los pacientes. Fig. 19

Por último, las fístulas durales se pueden manifiestar en angioTC o RM como múltiples estructuras venosas dilatadas periféricas en la superifice cerebelosa, sin evidencia de nidus intraparenquimatoso. La confirmación diagnóstica se realiza con arteriografía. Fig. 20