El tratamiento revascularizador (endarterectomía,
ASC) de la enfermedad carotídea es la opción terapéutica de elección en estenosis carotídeas sintomáticas y significativas (50-99%),
reduciendo considerablemente el riesgo absoluto de ictus recurrente comparado con el tratamiento antiagregante (North Am Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. N).
En estenosis suboclusivas o inferiores al 50% se ha comprobado que no existe beneficio añadido de este tratamiento.
En el caso de las estenosis asintomáticas,
varios estudios randomizados de endarterectomía frente a AAS han demostrado la eficacia de esta técnica.
Los procedimientos se pueden llevar a cabo en aquellos centros auditados con una morbimortalidad inferior al 6% en carótidas sintomáticas e inferior al 3% para las asintomáticas.
La ASC es la opción endovascular para el tratamiento de revascularización carotídea.
A pesar de ser una cirugía mínimamente invasiva y de los grandes avances técnicos de los últimos años,
está en continua comparación con la endarterectomía carotídea.
Uno de los estudios mas recientes que comparan ambas técnicas en pacientes sintomáticos y asintomáticos es el CREST (Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis..
N Engl J Med 2010).
Dicho estudio tiene un diseño muy completo en el que se exige la participación de intervencionistas acreditados y se exige la utilización de dispositivos de protección para el tratamiento.
Los resultados que muestra es que entre ambas técnicas no existen diferencias significativas en la tasa global de complicaciones mayores,
aunque sí se observa una mayor tasa de ictus en el grupo de la ASC y de infarto de miocardio en el grupo de las endarterectomias.
En nuestro centro se realiza la técnica endovascular como primera opción terapéutica,
planteando la endarterectomia (por el Servicio de Cirugía Cardiovascular) solamente para casos aislados.
El trabajo se realiza por tanto de manera coordinada entre los servicios de Radiología y Neurología.
Habitualmente se realizan dos pruebas de imagen no invasivas en los pacientes con sospecha de enfermedad carotídea,
y posteriormente se pasa a procedimientos invasivos.
Los pacientes ingresan a cargo del Servicio de Neurología de nuestro centro,
donde se establece un diagnostico clínico y etiológico del ictus.
Se evalúa el grado de estenosis carotídea inicialmente por ecografía Doppler y posteriormente se confirma por angioTC de TSA y cerebral (ambas técnicas en el Servicio de Radiología).
Cuando un paciente se considera candidato a revascularización,
se realiza en un primer tiempo una arteriografía diagnóstica,
que ayuda a definir las características anatómicas y morfológicas de las placas de ateroma,
así como la hemodinámica y grado de circulación colateral compensatoria.
En nuestro centro disponemos de la presencia permanente de un anestesista en la sala de Neurorradiología intervencionista,
lo cual permite una valoración preoperatorio de todos los pacientes durante esta primera angiografía diagnostica.
De este modo,
conseguimos una evaluación multidisciplinar (neurólogo,
neurorradiólogo y anestesista) para una correcta selección de los pacientes.
El procedimiento se lleva a cabo con sedación superficial,
anestesia local en el punto de punción,
heparinoterapia intraoperatoria y vigilancia continua de constantes vitales.
El paciente debe estar correctamente medicado,
con doble antiagregación al menos 5 días antes y hasta un mes después de la intervención.
Tras la intervención el paciente pasa a la unidad de ictus,
donde se monitoriza durante 24 horas la tensión arterial y constantes vitales.
Si no hay incidencias posteriormente pasa a planta y se procede al alta hospitalaria 24 horas después.
El seguimiento clínico consiste en una visita a las 4 semanas de la intervención en consulta de Neurorradiología Intervencionista.
Se registra la aparición de cualquier síntoma durante este periodo y se evalúa el stent ecográficamente.
Si no hay ningún problema se retira un antiagregante (solemos dejar aspirina 100-300 mg/día de forma indefinida,
salvo en casos con cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica que dejamos clopidogrel 75 mg/día).
Anualmente se realiza un control clínico en consulta de Neurología y radiológico mediante ecografía carotídea.