INTRODUCCIÓN:
Los abscesos hepáticos son considerados actualmente como una infección intraabdominal grave con una incidencia que ha disminuido en los últimos años,
sin embargo,
el alto número de estudios de imagen realizados en el servicio de urgencias en pacientes con alteración del funcionamiento hepático,
justifica la necesidad de tenerlos presentes entre los probables diagnósticos diferenciales,
debido a su elevada morbilidad,
mortalidad y mayores costos sanitarios ante un diagnóstico tardío (1).
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Los abscesos de origen piogénico son la forma de presentación más común.
El principal agente patógeno en nuestro medio es E.
coli y otras enterobacterias, aunque en muchos países asiáticos,
Klebsiella pneumoniae ha sido descrito como el germen aislado con mayor frecuencia.
La incidencia de abscesos piogénicos aumenta con la edad,
siendo más frecuente en personas mayores de 65 años (1,
2),
con una ligera predominancia en el sexo masculino (2,
3).
Los abscesos amebianos se originan por la diseminación portal de trofozoitos de Entamoeba histolytica desde una amebiasis intestinal y suele presentarse en personas más jóvenes con una media de edad de 40 años,
provenientes de regiones endémicas,
tales como America central y del sur,
África o India,
mientras que los de origen fúngico se relacionan estrechamente con un sistema inmunológico comprometido,
observándolos principalmente en pacientes con enfermedades hematológicas malignas,
siendo Candida albicans el germen encontrado con mayor frecuencia.
Otros hongos involucrados ocasionalmente,
son el cryptococcus,
Histoplasma capsulatum,
Aspergillus y mucormicosis (4,
5).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica es variable,
el cuadro clásico es el de fiebre y dolor en hipocondrio derecho,
asociado a una alteración de la bioquímica hepática,
caracterizada por elevación de las transaminasas y bilirrubina (2,
4).
También se han descritos casos de sintomalogía escasa o atípica,
como pérdida de peso o dolor abdominal leve y difuso (4).
En ocasiones,
la fiebre es el único síntoma presente,
como puede ocurrir en pacientes ancianos,
inmunosuprimidos o en algunos individuos con abscesos amebianos,
siendo esta última situación una causa frecuente de fiebre de origen desconocido (5).
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
En la radiología de urgencia actual,
la TCMD junto a la ecografía son los primeros métodos de imagen usados en pacientes con sospecha de abscesos hepáticos.
Abscesos piogénicos
Los abscesos piógenos pueden ser únicos,
generalmente de origen criptogenético Fig. 1 o múltiples,
relacionados principalmente a infecciones de la vía biliar,
como colecistitis Fig. 2 o colangitis Fig. 3 .
Otra causa es la diseminación hematógena,
tanto por vía arterial en situaciones de bacteriemia o a través del sistema portal proveniente de infecciones gastrointestinales Fig. 4 .
Asimismo,
se han reportado abscesos sobre lesiones preexistentes,
tales como parénquima necrótico secundario a trombosis Fig. 5 ,
trauma o por afectación metastásica Fig. 6 e incluso se han descrito casos de sobreinfección bacteriana de quistes hepáticos simples Fig. 7 o quistes hidatídicos Fig. 8 (4,
6).
En relación a su tamaño,
se clasifican en microabscesos (< 2 cm) Fig. 9 o macroabscesos (> 2 cm) Fig. 10; pueden presentarse como una cavidad uniloculada,
homogénea,
de bordes bien definidos Fig. 11 o tener un aspecto heterogéneo,
con múltiples septos en su interior y bordes anfractuosos o mal definidos Fig. 12 (4,
6).
La presencia de gas en el interior de la lesión,
en ausencia de manipulación instrumental o comunicación de la lesión con una víscera hueca,
se asocia a patógenos productores de gas y se ha llegado a relacionar con mayor frecuencia a pacientes diabéticos Fig. 13 (6,
7).
En el estudio dinámico con TCMD,
la presencia de un realce periférico en anillo o en forma de doble diana (anillo interno hiperdenso y externo hipodenso),
es un hallazgo característico,
aunque no siempre visualizado Fig. 14 (8).
Posterior a la administración de contraste,
también se puede observar un área de hipo o hiperdensidad parenquimatosa de carácter transitorio,
segmentaría o en forma de cuña y localizada alrededor del absceso,
que se asocia a obstrucción parcial o completa del aporte sanguíneo por la vena hepática Fig. 15 o porta regional Fig. 16,
causado probablemente por cambios inflamatorios o isquémicos locales.
Estas alteraciones temporales de la atenuación parenquimatosa es importante diferenciarlas de las relacionadas con algunas patologías malignas,
principalmente las descritas en el carcinoma hepatocelular (8,
9).
Las características radiológicas según el agente patógeno no son específicas,
aunque algunas variantes han sido asociadas a diversos microorganismos,
tales como,
la presencia de microabscesos agrupados o con tendencia a la confluencia se ha relacionado a bacterias coliformes (principalmente E.
coli) u organismos entéricos,
Fig. 17 mientras que la afectación difusa con múltiples microabscesos distribuidos en ambos lóbulos,
a infecciones estafilocócicas con septicemia generalizada Fig. 18 .
(4,
6).
Asimismo,
la visualización de un macroabsceso único,
de apariencia sólida o multiloculado,
se ha vinculado a K.
pneumoniae Fig. 19 (10).
Abscesos amebianos
Los abscesos amebianos son generalmente difíciles de diferenciar de los piogénicos,
por lo que una correlación entre la información clínica,
epidemiológica y radiológica es necesaria para establecer el diagnóstico.
En la TCMD los hallazgos habituales son una lesión única,
hipodensa,
cercana a la cápsula hepática,
de forma redonda u ovalada y márgenes bien definidos,
de aspecto liso o nodular,
con una cavidad central que suele presentar una atenuación entre 10 – 20 UH sugestivo de contenido ligeramente heterogéneo,
representado en ocasiones por uno o más septos o niveles líquido – detritus.
En el estudio dinámico puede observarse un realce de la pared,
con un grosor variable comúnmente menor de 15 mm y una alteración de la atenuación del parénquima circundante en relación con edema Fig. 20.
Una característica relativamente común es la extensión extrahepática,
principalmente la asociación con derrame pleural ipsilateral,
aunque también se ha descrito afectación de la pared torácica,
pericardio y vísceras adyacentes (4,
6).
Abscesos fúngicos
Los abscesos de origen fúngico se caracterizan por ser infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos.
La TCMD es de elección cuando el lugar de la infección es desconocido,
siendo los hallazgos habituales,
una afectación difusa del parénquima hepático,
con múltiples lesiones de baja densidad,
redondas,
con un tamaño inferior a los 2 cm de diámetro máximo.
Después de la administración de contraste,
se observa generalmente un realce con aspecto de diana,
con un centro hiperdenso rodeado por un área de baja densidad.
Asimismo,
puede visualizarse un realce en anillo,
aunque en menor frecuencia.
Es común la afectación simultánea del bazo y ocasionalmente los riñones (4,
6).
En pacientes con un nivel de neutrófilos muy bajo,
la valoración con TC puede dar resultados falsos negativos,
siendo necesaria la biopsia para confirmar el diagnóstico,
si la sospecha clínica es alta (6).
DRENAJE PERCUTÁNEO GUIADO POR IMAGEN
En el servicio de radiología de urgencias,
cuando nos encontramos ante un absceso hepático o la sospecha del mismo es elevada,
se debe valorar la posibilidad de realizar de forma precoz un drenaje percutáneo guiado por imagen,
tomando en cuenta la disponibilidad inmediata de la TCMD o ecografía.
El drenaje con catéter percutáneo (DCP) asociado al tratamiento con antimicrobianos,
es ampliamente aceptado en la actualidad en el manejo de los abscesos hepáticos (principalmente los de origen piogénico),
destacando el hecho que un procedimiento satisfactorio reduciría la tasa de mortalidad hasta un 2.5%,
al igual que la necesidad de cirugía (4,
11).
Además,
esta técnica nos proporciona una muestra de estudio con una mayor información bacteriológica y más fiable que la aportada por el hemocultivo,
con una menor tasa de resultados estériles y mayor sensibilidad para la detección de infecciones polimicrobianas (6).
Al comparar las ventajas del DCP sobre la cirugía,
destaca el carácter menos invasivo y la falta de anestesia general,
que se traduce en una disminución de la morbilidad,
mortalidad y del costo económico,
con una mayor disponibilidad de recursos para su realización.
Sin embargo,
aún se reporta una tasa de 10 – 15% de procedimientos fallidos (11).
En los abscesos piogénicos tratados con DCP,
el éxito del procedimiento está en estrecha relación con el grado de homogeneidad de la lesión,
siendo más factible un buen resultado en lesiones únicas,
bien definidas,
uniloculares y con un componente fluido caracterizado por una baja atenuación Fig. 21 .
Por el contrario,
el fallo del tratamiento se ha relacionado en primer lugar con la presencia de gas en el interior de la lesión,
lo cual ha sido descrito como uno de los principales factores predictivos de tratamiento fallido,
recomendando no retrasar el tratamiento quirúrgico,
si no se ha logrado un buen resultado con el DCP en este tipo de abscesos.
Otra causa,
es una distancia muy corta entre el absceso y la capsula hepática,
lo que disminuye la cantidad de parénquima sano que ejercería de soporte al catéter de drenaje,
siendo más factible su desprendimiento.
Lesiones de gran tamaño (por lo general mayores de 8 cm.
de diámetro) tienden a ser más heterogéneas,
con un contenido complejo y mayor probabilidad de ruptura extrahepática,
lo que dificultaría su drenaje,
al igual que la presencia de múltiples septos internos (11).
El drenaje en los abscesos amebianos se realiza generalmente es casos de diagnóstico incierto (exclusión de origen piogénico) o en pacientes con una evolución desfavorable.
Asimismo,
se recomienda en lesiones con alto riesgo de ruptura,
las cuales se definen como una cavidad con un diámetro mayor de 5 cm.
Fig. 22 o aquellas localizadas en el lóbulo hepático izquierdo.
En vista de los mejores resultados obtenidos en los últimos años,
la tasa media de abscesos amebianos tratados con drenaje percutáneo ha aumentado progresivamente,
siendo en la actualidad de 40 – 50% (5).