El linfoma se puede expresar en el SNC de dos formas,
primaria o secundaria,
y lo hace con manifestaciones diferentes.
Debemos tener en cuenta que el linfoma puede simular diversas patologías,
por lo que es muy importante realizar un diagnóstico adecuado.
En pacientes inmunodeprimidos el comportamiento es diferente que en pacientes inmunocompetentes,
algo que tenemos que tener en cuenta.
Debemos conocer los protocolos técnicos en cuanto a que secuencias de RM realizar ante la sospecha de linfoma de SNC.
RM convencional,
Difusión,
perfusión y espectroscopia y secuencias con contraste 3DT1 y supresión grasa T1.
El estudio mediante imagen juega un papel importante también en la monitorización de la respuesta al tratamiento.
Este trabajo trata de repasar las características típicas de imagen en la presentación del linfoma del SNC en imagen de RM cerebral,
tanto en secuencias convencionales como en técnicas de RM avanzadas,
con el objetivo fundamental de ayudar en la diferenciación del linfoma de SNC de otras lesiones cerebrales.
La afectación del sistema nervioso central (SNC) por el linfoma puede llevarse a cabo de dos formas: Primaria y Secundaria
- Linfoma Primario de SNC:
- En el linfoma primario de SNC la afectación está restringida a cerebro,
cerebelo, leptomeninges,
médula espinal u ojos,
sin evidencia de afectación fuera de SNC.
- Representa entre el 1-5% de todos los tumores primarios del SNC.
- Se presenta habitualmente como una LOE cerebral sólida.
- Linfoma SNC Secundario:
- Es la forma más frecuente.
- La forma de presentación más habitual es la diseminación Leptomeníngea.
- La frecuencia de la diseminación de un linfoma sistémico al SNC depende fundamentalmente del subtipo histológico,
siendo la frecuencia muy baja en los casos de linfoma de Hodking (<0,5%) y mayor en los casos de linfoma no Hodking,
con una frecuencia de entre el 2-27% en función del grado histológico de agresividad.
- Los factores de riesgo fundamentales son los trastornos que cursan con inmunodeficiencia,
especialmente pacientes VIH+ (tanto para forma primaria como para diseminación secundaria) así como afectación extralinfática del linfoma primario
Los avances en terapia antirretroviral han conseguido disminuir la tasa de incidencia de linfoma en pacientes VIH en los últimos años.
El diagnóstico precoz de linfoma del SNC es crucial,
tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos,
para obtener una mejor respuesta a la terapia con un mejor pronóstico.
No existen hallazgos específicos de linfoma de SNC en estudios de imagen,
de echo el linfoma puede simular en estudios de imagen diversas patologías,
por lo que en numerosos estudios el linfoma se incluye dentro del diagnóstico diferencial.
Lo que si que existen son hallazgos sugestivos que junto con una historia clínica eficiente nos pueden llevar a una alta sospecha de linfoma en SNC.
Un concepto fundamental que debemos tener siempre en mente es la marcada HIPERCELULARIDAD evidenciada en el estudio anatomopatológico del linfoma.
Es una lesión con alta celularidad lo cual se refleja en estudios de imagen.
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia y/o en determinados casos análisis del LCR.
LINFOMA PRIMARIO DEL SNC
- Representa en frecuencia entre 1-5% de los tumores de SNC.
No existe predilección en cuanto al sexo y la edad media aproximada son los 60 años. Existe una mayor frecuencia y se comporta de forma diferente en pacientes inmunodeprimidos.
- La clínica es muy variable.
- Histopatológicamente cabe destacar y no se nos debe olvidar la hipercelularidad de estos tumores,
reflejado por un alto índice proliferativo (núcleo/citoplasma).
La variante patológica más frecuente es Linfoma B difuso de células grandes (CD20+).
- Frecuentemente se presenta como una lesión cerebral única de aspecto sólido.
(Fig. 1)
- En cuanto al tratamiento son altamente sensibles a la radioterapia aunque presentan alta tasa de recidiva.
- El pronóstico es malo con una supervivencia clásica de 13-15 meses,
a día de hoy ampliada a más de 3 años debido a los avances en terapia combinada (Radioterapia + Quimioterapia + Corticoides)
LOCALIZACION
El linfoma primario de SNC se puede localizar a cualquier nivel del SNC,
pero presenta una mayor frecuencia o predilección por determinadas localizaciones que debemos conocer y tener en cuenta a la hora de sospechar un linfoma ante el hallazgo de una lesión cerebral única:
l PERIVENTRICULAR (Fig. 2)
l SUPRATENTORIAL
l Lóbulo FRONTAL > Temporal (Fig. 1) > Parietal
l CUERPO CALLOSO y GGBB (Fig. 2) frecuentemente englobados
Fosa Posterior (Fig. 3) ,
Leptomenínges,
Duramadre y Epéndimo raramente se afectan en la forma primaria.
La afectación de duramadre es poco frecuente y cuando lo hace puede resultar indistinguible en estudio por imagen del meningioma Fig. 4).
Cuando se produce afectación ocular primaria,
es infrecuente su extensión a SNC,
por lo que si vemos afectación ocular y en parenquimatosa en SNC se debe pensar en afectación ocular secundaria.
Los hallazgos más frecuentes son realce nodular en mácula o engrosamiento de la uvea.
CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS
- Las pruebas de imagen para estudio de linfoma de SNC son la TC Craneal simple y con CIV y fundamentalmente la RM Cerebral tanto convencional como técnicas avanzadas.
- No existen hallazgos radiológicos inequívocos para distinguir el linfoma de otros tumores primarios del SNC,
en especial del tumor glial de alto grado y de la metástasis única,
con los cuales hay que realizar fundamentalmente el diagnóstico diferencial en estos casos.
- Habitualmente se presentan como una LESION UNICA,
es poco frecuente que se presenten en forma de lesiones múltiples,
las cuales a su vez son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos (VIH).
(Fig. 5)
- Se trata de un tumor que rompe la barrera hematoencefálica y en consecuencia condiciona un realce que en el linfoma,
debido a su marcada hipercelularidad suele ser INTENSO Y HOMOGENEO (Fig. 6).
Ante un realce en anillo con centro necrótico se debe pensar en otras lesiones,
fundamentalmente tumor glial de alto de grado o metástasis,
antes que en linfoma.
- Se han descrito incluso casos sin realce de contraste.
- Patrón de diseminación Infiltrativo.
- Otra característica típica de estas lesiones es que presenta un EDEMA y EFECTO de MASA francamente MENOR DEL ESPERADO para el tamaño.
(Fig. 6 y Fig. 7)
- Hemorragia y Calcificaciones no son frecuentes.
- Necrosis infrecuente también en relación al tamaño y a otros tumores.
(Fig. 1)
TC Craneal
- Lesión hiperdensa en TC simple a causa de la hipercelularidad.
Fig. 8)
- Lesión isodensa con focos hiperdensos (hipercelularidad).
- En estudio con contraste se identifica captación intensa de contraste tras su administración iv.
(Fig. 6)
RM Cerebral en secuencias habituales
- Hipointensa/Isointensa en secuencias potenciadas en T1.
(Fig. 9)
- Isointensa/Hiperintensa (a menudo hipointensa a sustancia gris por la hipercelularidad) en secuencias potenciadas T2 y secuencias FLAIR.
(Fig. 9).
- Realce intenso y homogéneo en estudios 3DT1 tras la administración iv de Gadolinio. (Fig. 6).
- No suelen presentan focos de ausencia de señal en secuencia Eco de Gradiente ya que son infrecuentes la presencia de calcificaciones y/o hemorragias (Fig. 10). Si se objetivan hace menos probable que una lesión a estudio se trate de un linfoma.
RM Difusión
- La marcada hipercelularidad de estos tumores provoca una acentuada restricción a la difusión de moléculas de agua,
con hiperintensidad en los mapas DWI (Fig. 11) e hipointensidad en mapas de ADC.
- Mayor restricción de la difusión de la que presentan por normal general el tumor glial de alto grado y las metástatasis
Estudio de Perfusión mediante RM
- El rápido crecimiento de los linfomas hace que desarrollen poca angiogénesis y en los mapas de perfusión no es típico que presenten un aumento significativo de la perfusión.
- El tumor glial de alto grado y metástasis presentan por normal general mayores valores en los mapas de perfusión que el linfoma debido a un mayor grado de angiogénesis.
(Fig. 12)
RM Espectrocopia
- El análisis molecular refleja alto contenido en lípidos,
colina y lactato,
con disminución de N-acetil-Aspartato.
Índice Colina/Creatinina elevado (Fig. 13 y Fig. 14).
- En este caso no nos es útil para diferenciarlo del tumor glial de alto grado y metástasis,
pero si de otras lesiones no tumorales como lo es la toxoplasmosis en pacientes VIH con múltiples LOEs cerebrales (linfoma vs toxoplasma).
De lo anteriormente descrito se puede deducir que el principal diagnostico diferencial que se incluye ante la sospecha de una lesión linfomatosa primaria son el tumor glial de alto grado y la metástasis única,
de echo,
cuando nos encontremos con una lesión que cruce la línea media el diagnóstico diferencial que nos debemos plantear incluye básicamente estas tres entidades (Fig. 3,
Fig. 8 y Fig. 12).
Las técnicas de RM avanzadas nos aportan información útil para discernir linfoma vs tumor glial / metástasis única.
LINFOMA PRIMARIO DE SNC EN PACIENTES VIH
- En pacientes inmunodeprimidos (VIH) el linfoma de SNC presenta peculiaridades en cuanto a su presentación y comportamiento con respecto a pacientes inmunocompetentes.
- Se manifiesta en una edad menor que en pacientes inmunocompetentes,
con un pico a los 35 años.
- La forma de presentación más frecuente (30-80%) primario es múltiples LOEs cerebrales (Fig. 15).
- En este caso presentan una mayor frecuencia de necrosis intralesional y de áreas de hemorragia espontánea,
por lo que en estudios con contraste el realce será con mayor frecuencia irregular/periférico más que homogéneo (Fig. 16).
- El diagnóstico diferencial principal es con la toxoplasmosis,
en donde la espectroscopia nos es de gran utilidad (Fig.
12).
LINFOMA SECUNDARIO DE SNC
- Es más frecuente que el linfoma primario de SNC.
- En cuanto al linfoma primario,
disemina a SNC con más frecuencia el linfoma no Hodking (2-27% en función del grado histológico de agresividad) que el linfoma de Hodking (<0,5%).
- En aproximadamente el 50% de los casos el linfoma primario es desconocido.
- En un tercio de los casos se manifiesta mediante afectación parenquimatosa central,
con un comportamiento radiológico similar al descrito anteriormente para linfoma primario,
con la salvedad de que con mayor frecuencia se dan lesiones múltiples.
- Lo más frecuente es la afectación LEPTOMENINGEA y EPENDIMARIA,
la cual se da en aproximadamente 2/3 de los casos de afectación linfomatosa secundaria de SNC (Fig. 17,
Fig. 18 y Fig. 19).
- Otros patrones de afectación menos frecuente son perineural con afectación de pares craneales,
duramadre (Fig. 20) y ocular.
DISEMINACIÓN LINFOMATOSA LEPTOMENINGEA
- Es la forma más frecuente de afectación secundaria de un linfoma en el SNC.
- En cuanto al comportamiento en RM Cerebral es indistinguible de la diseminación metastásica leptomeníngea de otros tumores (mama y pulmón frecuentemente).
- Aunque en aproximadamente el 50% de los casos el linfoma primario es desconocido,
otros estudios determinan que en los casos en que se da esta diseminación leptomeníngea,
suele hacerlo aproximadamente a los 5-12 meses del diagnóstico del linfoma primario.
- El dato clínico más frecuente es la cefalea secundaria a un aumento dela PIC por obstrucción en la circulación del LCR.
Hallazgos Radiológicos
- TC simple y tras administración de CIV
- Habitualmente estudio dentro de los límites de la normalidad.
- En escasas ocasiones se visualiza realce leptomeningeo en estudio de TC tras administración de CIV
- Hallazgos indirectos: Fundamentalmente hidrocefalia secundaria a obstrucción en la circulación del LCR.
- RM Cerebral
- La RM con Gadolinio es la prueba de elección para el diagnóstico por imagen de diseminación leptomeníngea.
- Debemos buscar realces tras la administración de Gadolinio IV a nivel de Leptomenínges y Ependimario/Subependimario fundamentalmente,
así como a nivel de Pares Craneales y Dural.
- En cuanto al estudio de RM para la identificación de diseminación leptomeníngea,
Ependimaria y perineural es de notable importancia realizar adquisición en secuencias T1 con supresión grasa tras administración de Gadolinio IV (Fig. 21).
- Debemos ser cautelosos al interpretar como patológico la hiperseñal leptomeníngea en secuencias FLAIR en pacientes sometidos a oxigenoterapia o punción lumbar reciente,
ya que puede ser secundario a dichos procedimientos.
- Valorar extensión intraparenquimatosa de las lesiones leptomeningeas ya que con frecuencia se produce.
PAPEL DE LA RM CEREBRAL EN LA MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
- La RM no solo es la técnica de elección para el estudio del linfoma de SNC sino que también lo es para la monitorización de la respuesta al tratamiento (Fig. 22).
- Como deciamos anteriormente actualmente se alcanza una supervivencia mayor de tres años gracias a los avances en terapia combinada: Quimioterapia + Radioterapia + Corticoides.