El tratamiento endovascular de la patología aneurismática cerebral se encuentra ligada al desarrollo de tecnologías cada vez más sofisticadas, tanto diagnósticas como terapéuticas.

     Junto con los avances técnicos, la medicina ha incorporado una variedad de técnicas nuevas conocidas como terapias mínimamente invasivas. En el caso de los aneurismas intracraneales, su tratamiento utilizando técnicas endovasculares, ha tenido un acelerado desarrollo en las últimas décadas.

     Cuando un aneurisma se presenta en las arterias cerebrales, la hemorragia que causa su ruptura o el efecto compresivo sobre partes blandas del cerebro o nervios cercanos, pueden provocar un cuadro de extrema gravedad con déficits neurológicos importantes e incluso la muerte. La etiología del desarrolllo de dichos aneurismas es aún desconocida, lo que sí se sabe con certeza es que se adquieren con la edad y que en algunas ocasiones se relacionan con otras enfermedades en ocasiones de base congénita.

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADAS A ANEURISMAS CEREBRALES

• Enfermedad Renal Poliquística autosómica dominante.
• Sindrome de Marfan.
• Sindrome de Ehlers-Danlos tipo IV.
• Neurofibromatosis tipo I.
• Seudoxantoma elástico.
• Déficit de α-1 antitripsina.

FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS

• Tabaco.
• HTA familiar.
• Sexo femenino.
• Existencia de aneurisma previo.
• Antecedente familiar de aneurismas.

PATOGENIA

     Lo más probable es que los aneurismas se desarrollen por una combinación de factores hemodinámicos y degenerativos en las arterias cerebrales, las cuales disponen de unas características que las diferencian del resto de arterias del organismo, como lo son: la ausencia de membrana elástica externa y la menor cantidad de elementos musculares. Además, los aneurismas cerebrales se localizan en su mayor parte en las cisternas de la base ocupadas principalmente por líquido cefalorraquídeo y donde el tejido conectivo de sostén es muy escaso.

     Los factores hemodinámicos desempeñan un papel importante en el desarrollo de los aneurismas intracraneales, sustentado por una predisposición a localizarse en bifurcaciones arteriales y por el incremento de aneurismas en situaciones de estrés hemodinámico, como los polígonos asimétricos (aneurisma de comunicante anterior con hipoplasia de segmento A1 de la arteria cerebral anterior), anomalías vasculares como la fenestración, persistencia de anastomosis carotidobasilares, agenesia de la arteria carótida interna y los aneurismas de flujo en las malformaciones arteriovenosas.

INCIDENCIA Y RIESGO DE RUPTURA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

• Prevalencia de 1 por 10.000
• Representa el 5-10% de los ataques cerebrovasculares.
• Los rangos de edad en los que se diagnostica esta patología están entre 40 y 70 años, aumentando la prevalencia con la edad y siendo más frecuentes en mujeres (56%).
• Hasta un 20% de los pacientes presentan aneurismas múltiples.

FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

     Las formas clínicas de presentación de los aneurismas cerebrales son tres:

• Aneurisma roto sintomático:

     Produce una HSA que, como síntoma guía, da una cefalea de gran intensidad, explosiva y aguda, que la mayor parte de los pacientes refieren como "el peor dolor de cabeza de sus vidas". Un 15% de los pacientes con HSA presentan un hematoma intracraneal asociadoFig. 1 . Un 20% asocian hemorragia intraventricular Fig. 2 y un 3% asocian hematoma subdural.

• Aneurisma no roto sintomático:

     -Compresión de estructuras nerviosas: aneurisma de comunicante posterior con afección del III par craneal.

     -Tromboembolismo distal: se suele asociar a aneurismas gigantes. Hipertensión endocraneal.

• Aneurisma no roto asintomático (incidental):

     Son entidades clínicas diferentes y necesitan ser considerados y manejados como tales.

CUADRO CLÍNICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

     El cuadro típico aparece de forma brusca en un individuo que, por lo general, no presentaba alteraciones neurológicas.

• Cefalea, que suele ser de inicio brusco, intensa e inusual, a veces referida como nucalgia o fotofobia. Con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos.
• Pérdida de conciencia: 50%.
• Rigidéz de nuca, hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, nistagmo y hemorragia subhialoidea en el fondo de ojo.
• Los aneurismas intracraneales pueden asociarse a otras manifestaciones clínicas menos frecuentes como por ejemplo la parálisis aislada del nervio oculomotor (III par), convulsiones, AITs, ictus cerebral o síntomas extraneurológicos.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS TRAS LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• Resangrado por rotura del aneurisma: es la mayor causa de morbimortalidad. Se da en el 3-4% en las primeras 24 horas, en el 30% en el primer mes y en el 40% en los 6 meses siguientes si no se trata el aneurisma.

     La rerruptura del aneurisma es, habitualmente, la mayor causa prevenible de mortalidad debida a HSA aneurismática, y por ello su prevención representa el mayor desafío terapéutico. La única forma eficáz de prevenirlo es la cirugía o el procedimiento endovascular precoz. 

• Vasoespasmo.
• Hidrocefalia (8-34%).
• Hipertensión intracraneal (25%).
• Convulsiones: aparecen en el 4-26% de los casos, aumentando su incidencia en casos de hematomas corticosubcorticales.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS

-RUPTURA DEL ANEURISMA:

     Es la mayor de las complicaciones.

-EMBOLISMO DURANTE EL PROCEDIMIENTO:

     Provocado por una mala anticoagulación o por maniobras repetidas con el microcatéter o espirales. La protrusión de espirales a la luz arterial o la mala colocación de éstas puede provocar agregación plaquetaria y formación de trombosFig. 3 Fig. 4 Fig. 5 .

-COMPLICACIONES TÉCNICAS:

     Rotura o estiramiento de la espiral durante la recolocación.

COMPLICACIONES TARDÍAS 

-VASOESPASMO:

     El principal predictor de la aparición del vasoespasmo es la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo.

     Consiste en el estrechamiento del calibre arterial con evidencia de disminución de la perfusión cerebral en el territorio distal de la arteria afectada. Puede afectar a uno o más vasos.

     La isquemia cerebral tardía provocada por el vasoespasmo es una causa importante de complicaciones neurológicas y muerte en pacientes con HSA, siendo la segunda causa de muerte en éstos, después del resangrado.

     Los productos de degradación de la sangre, como la oxihemoglobina, son considerados los principales causantes del vasoespasmo cerebral.

     Tiene un período de aparición característico entre 3 y 5 días tras la HSA, un máximo entre los días 5 a 14 y una posterior resolución gradual.

     El vasoespasmo angiográfico es detectado en un 50-70% en los pacientes con HSA, mientras que la isquemia cerebral tardía ocurre en un 19-46% de los pacientes.

     Suele ser más frecuente en mujeres, en pacientes con gran deterioro neurológico y, por lo tanto, altas puntuaciones en las escaqlas clínicas y en aquellos que presentan alteraciones electocardiográficas.

-CIERRE INCOMPLETO Y RECANALIZACIÓN DEL ANEURISMA:

     Una de las limitaciones de la técnica es la recanalización de los aneurismas, que se produce entre el 14-33% de los aneurismas tratados. Son múltiples los factores que pueden influir en la aparición de la recanalización, como el cierre incompleto, el tamaño del aneurisma, la relación cuello-saco y/o el tamaño del aneurisma.

-RESANGRADO TARDÍO:

     Diferentes estudios han demostrado que la tasa de resangrado es del 0,3% en aneurismas tratados con espirales.

       En el Hospital Donostia realizado una recopilación de 899 pacientes de los cuales se han tratado endovascularmente unos 1103 aneurismas cerebrales entre los años  1993 y 2011.

     En dichos casos hemos obtenido información acerca de las complicaciones que se presentaron:

TABLA 1. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS INTRACRANALES DEL HOSPITAL DONOSTIA. AÑOS 1993-2011

     Del total de 899 pacientes tratados en el Hospital Donostia durante el perído 1993-2011, 71 casos tuvieron complicaciones, lo cual representa un 7,9%. 

     Del total de 899 pacientes tratados, 11 casos tuvieron complicaciones relacionadas con rotura aneurismática, lo cual representa un 1,22%.

La complicación que más frecuentemente se presentó relacionada con el tratamiento endovascular aneurismático cerebral fue el Tromboembolismo, con un total de 46 pacientes, lo que representa un 5,10%. Por su parte la complicación denominada Resangrado la presentaron el 0,88% de los pacientes, un total de 8. Aunque debemos señalar que este tipo de complicaciones no siempre se relaciona directamente con esta técnica sino que también guarda relación con los antecedentes médicos del paciente y su adecuado tratamiento posterior a la cirugia. 

También podemos señalar que durante los 18 años de estudio sólo se presentaron 5 casos de Disección arterial, de los cuales solamente en dos fue necesaria la colocación de un stent carotídeo, que supuso la antiagregación de los pacientes.