Es muy importante que el radiólogo conozca la información del tracto aereodigestivo que ha obtenido el clínico por visualización directa. Esta información nos permitirá interpretar las imágenes de forma dirigida, según dónde esté localizado el carcinoma: evaluaremos las rutas de diseminación más comunes e incluiremos en el informe aquellos datos que puedan ser relevantes por su repercusión en la estadificacion y el tratamiento.

A continuación, se resumen los criterios de imagen que se deben valorar en TC o RM para una correcta estadificación radiológica del carcinoma de laringe y faringe según su localización específica:

Carcinoma de nasofaringe

• Tumor limitado a la nasofaringe (T1). El hallazgo clave para sospechar la presencia de un CNF es la pérdida de los planos grasos entre los músculos elevador y tensor del velo del paladar, que representa la diseminación tumoral típica del CNF desde su origen, en la pared pósterolateral del cavum. Es típica la ocupación de la cavidad timpánica y de las celdillas mastoideas, que ocurre como consecuencia de la obstrucción de la apertura de la trompa de Eustaquio que condiciona el tumor.
• Infiltración del espacio parafaríngeo. La obliteración de la grasa que ocupa el espacio parafaríngeo y la presencia de una masa de densidad de partes blandas en su lugar son los hallazgos más importantes para apoyar la sospecha radiológica del CNF y sugerir la infiltración de este espacio, al que se extiende con mucha frecuencia el CNF, siguiendo el recorrido del músculo tensor del velo del paladar. En la última revisión de la estadificación TNM la infiltración del espacio parafaríngeo clasifica al CNF como T2.
• Extensión a la fosa nasal o a la orofaringe (T1).
• Infiltración en profundidad de espacios retrofaríngeo, prevertebral (infiltración de los músculos largo y recto anterior de la cabeza) y carotideo (encajamiento de la arteria carótida). La infiltración de estos tres espacios no cambia el estadío del CNF, pero tiene implicaciones pronósticas.
• Infiltración de los senos paranasales, fundamentalmente el seno esfenoidal (T3).
• Extensión a la base de cráneo, clivus, hueso esfenoidal, ápex petroso (T3).
• Agujeros y fisuras de la base de cráneo: fisura petroclival, agujero oval, agujero rasgado posterior, conducto hipogloso,...
• Fosa pterigopalatina y fisuras adyacentes. Es muy importante la evaluación por imagen de la fosa pterigopalatina, ya que proporciona al tumor vías de diseminación a la órbita (fisura orbitaria inferior), a la fosa infratemporal (fisura pterigomaxilar), a la cavidad nasal (fisura esfenopalatina), y a la fosa craneal media (agujero redondo mayor, canal vidiano, foramen lacerum, conducto carotideo).
• Criterios T4: invasión de la órbita, de la fosa infratemporal, intracraneal (de la fosa craneal media o del seno cavernoso), y perineural.
• Adenopatías: las primeras en frecuencia son las retrofaríngeas (importante evaluarlas por ser diagnosticables sólo con técnicas de imagen). En segundo lugar se afectan los niveles II, III y IV. Las adenopatías supraclaviculares se asocian con mayor riesgo de metástasis a distancia.
• Metástasis a distancia: hueso > pulmón > hígado. Su indicencia es mayor en pacientes con adenopatías supraclaviculares y/o infiltración neoplásica de los espacios retrofaríngeo y prevertebral.

Carcinoma de orofaringe

El carcinoma de base de lengua y el carcinoma de amígdala se clasifican en dos grupos, enfermedad localizada y enfermedad avanzada, con distinto tratamiento. Los estadíos I y II se tratan con una sola modalidad, cirugía o radioterapia. Los estadíos III y IV se tratan con una combinación de cirugía, QT y RT.

Los hallazgos de imagen que debemos valorar por ser los que clasifican la enfermedad en avanzada son los siguientes:

• Tamaño del tumor primario > 4 cm: T3, estadío III.
• Presencia de adenopatías patológicas por imagen, al menos 1 ipsilateral con un diámetro máximo < 3 cm: N1, estadio III.
• Grado de diseminación locorregional e invasión de las estructuras de vecindad (musculares, óseas, y otras sublocalizaciones faríngo-laríngeas), facilitada por la falta de barreras anatómicas, que constituyen los criterios que definen el T4 (estadío IV).
• En el caso del carcinoma de base de lengua es decisivo que haya invadido la laringe o la mandíbula, por su repercusión en el tratamiento: en ambos casos, la consecuencia es que, además de la tumoración primaria, se deberá resecar la parte invadida de la laringe o de la mandíbula, respectivamente. La afectación de la musculatura intrínseca de la lengua es indicativo de estadío T4a. Cuando la neoplasia cruza la línea media la glosectomía parcial resulta técnicamente difícil, porque para su realización es necesario preservar al menos una arteria lingual y un nervio hipogloso.
• En el caso del carcinoma de amígdala, la diseminación más frecuente es en dirección superior, al paladar, y desde aquí, las posibilidades son varias, siguiendo el trayecto del m. tensor del velo del paladar (nasofaringe, espacio parafaríngeo), el del m. constrictor superior de la faringe o rafe pterigomandibular (apófisis pterigoides, base de cráneo, espacio masticador, suelo de boca), o el del músculo pterigoideo medial (apófisis pterigoides, espacio masticador, rama mandibular).
• Adenopatías: son muy frecuentes debido al rico drenaje linfático de la orofaringe. Se afectan los niveles II, III y IV en el CE base de lengua, y los niveles I, II y III en el CE de amígdala. Las adenopatías quísticas, con centro marcadamente hipodenso, de densidad líquido, se asocian al CE con positividad para el VPH. 

Carcinoma de hipofaringe y laringe

• Localización o sublocalización de origen y extensión laríngea y extralaríngea.
• Extensión craneocaudal, relación con el ventrículo laríngeo (carcinoma transglótico)
• Invasión subglótica: debe sospecharse ante la presencia de cualquier abombamiento hacia la luz laríngea a nivel del cartílago cricoides o de adenopatías pre o paratraqueales, como signo indirecto.
• Tamaño (especialmente en el CE de hipofaringe).
• Criterios T3: tumor limitado a la laringe con fijación de las CV e infiltración de espacios paraglóticos y preepiglótico o seno piriforme, especialmente el ápex, o erosión de la cortical interna del cartílago tiroides.
• Comisuras anterior y posterior. Afectación de la CV contralateral (mayor o menor de un tercio).
• Criterios T4a: extensión extralaríngea (esófago), infiltración de cartílagos laríngeos (esclerosis, erosión, lisis, infiltración tumoral). Son tumores resecables, pero la cirugía con preservación de órgano no es factible.
• Criterios T4b: infiltración retrofaríngea y prevertebral, encajamiento vascular, infiltración de estructuras mediastínicas. Contraindican cualquier tipo de cirugía.
• Adenopatías cervicales: niveles II, III, IV y VI. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de ganglios pre o paratraqueales y retrofaríngeos por la repercusión que tienen.
• Metástasis a distancia: pulmón > hueso > abdominales.
• Tumores sincrónicos: pulmón, tracto aereodigestivo superior.
• Criterios de mal pronóstico: diseminación ganglionar, extensión extracapsular de las metástasis ganglionares, invasion de grasa preepiglótica y paraglótica, invasión de cartílagos laríngeos, y encajamiento de la arteria carótida.
• Áreas invisibles para la fibroscopia: ápex del seno piriforme, región postcricoidea, infiltración de espacios preepiglótico, paraglótico, retrofaríngeo y prevertebral, extensión submucosa al esófago cervical. Requieren ser evaluadas especialmente en pacientes sintomáticos en los que no se ha evidenciado el tumor primario en la fibroscopia. 

Criterios de imagen de infiltración ganglionar

• Morfología: redondeada, pérdida del centro graso.
• Tamaño: eje corto de ≥ 5mm para los ganglios retrofaríngeos, ≥ 11mm para los ganglios yugulodigásticos (II, III, IV), o ≥ 10 mm para el resto.
• Un grupo de tres o mas ganglios de tamaño en el límite
• Necrosis central
• Extensión extracapsular