Fig. 1
UNIÓN OCCIPITO-CERVICAL
La artrodesis occipitocervical está indicada en traumatismos,
malformaciones congénitas,
tumores y enfermedades reumatológicas.
La fusión se realiza mediante barras o placas premoldeadas con diseños especiales que optimizan su fijación al hueso occipital mediante tornillos o alambres (Fig. 2).
Su fijación a la columna cervical se establece mediante ganchos,
alambres y tornillos.
SEGMENTO ATLAS-AXIS
A) ESTABILIZACIÓN ANTERIOR
- TORNILLO CANULADO ANTERIOR: La fijación con tornillo odontoideo anterior está indicada en fracturas de odontoides tipo II (Fig. 3).
Esta técnica de osteosíntesis tiene como objetivo mantener el movimiento de rotación en la articulación atlantoaxial.
Se emplea para ello tornillo canulado con roscado parcial.
B) ESTABILIZACIÓN POSTERIOR:
La fusión posterior C1-C2 se realiza básicamente mediante 3 instrumentaciones:
- ALAMBRES O CABLES: Se han usado ampliamente para fusiones C1-C2 ya que son técnicamente fáciles de colocar.
Proporcionan buena estabilidad para los movimientos de flexo-extensión aunque son menos eficaces en la estabilización rotacional por lo que normalmente se usan en combinación con otras técnicas de estabilización complementaria (Fig. 4).
- TORNILLOS TRANSARTICULARES: La técnica se basa en la colocación de tornillos bilaterales a través de la pars interarticular de C2 atravesando la articulación facetaria C1-C2.
Suprimen los movimientos rotacionales de la articulación atlantoaxoidea y por tanto alcanzan tasas muy altas de fusión.
El principal inconveniente es que su colocación es técnicamente difícil,
con curvas de aprendizaje largas y un no despreciable riesgo de lesión vascular (Fig. 5).
- BARRAS Y TORNILLOS PEDICULARES: Su uso se ha hecho muy popular dado que su colocación técnicamente es más fácil que los tornillos transarticulares y presentan un menor riesgo de lesión de la arteria vertebral (Fig. 6).
COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL
A) FIJACIÓN ANTERIOR
Instrumentación empleada fundamentalmente para patología degenerativa,
aunque también se utiliza para el tratamiento de lesiones tumorales,
infecciones y traumatismos.
PLACA ANTERIOR Y TORNILLOS
La placa anterior es fina,
plana y actualmente la mayoría de los modelos están fabricados en titanio.
Permite estabilizar la columna cervical y mantener la alineación.
Se usa fundamentalmente junto a dos procedimientos:
- Discectomía : La fijación con placa anterior y tornillos se asocia al injerto y cajas intersomáticas con la finalidad de aumentar la estabilidad y con ello mejorar la tasa de fusiones (Fig. 7).
- Corporectomía: Existen diversas técnicas y dispositivos de reemplazo del cuerpo vertebral que se combinan con estabilización anterior del segmento a través de placa y tornillos (Fig. 8 ).
ESPACIADOR ANCLADO
Dispositivo diseñado para fusionar un espacio intersomático de manera independiente ya que no requiere adicional estabilización con placa y tornillos.
El Implante está constituido por un espaciador de PEEK que está unido a una pieza de titanio que mediante tornillos ancla con firmeza el dispositivo a los cuerpos vertebrales adyacentes (Fig. 9a).
DISPOSTIVO CAJA-PLACA
Implante metálico cuyo diseño permite la fusión de un único nivel.
Está constituido por una caja hueca que se rellena de injerto y una placa anterior unida al dispositivo.
La placa se fija mediante un único tornillo a cada cuerpo vertebral (Fig. 9b).
B) FIJACIÓN POSTERIOR
BARRAS Y TORNILLOS DE MASAS LATERALES
Representa la instrumentación más empleada para el tratamiento de inestabilidad cervical subaxial posterior.
Se usan tornillos bicorticales poliaxiales de ángulo favorecido (Fig. 10 ).
ABRAZADERAS INTERLAMINARES:
Indicadas para restaurar la estabilidad del arco posterior en dos niveles.
Requieren la integridad de los elementos posteriores.
Dispositivo formado por la unión de dos abrazaderas de titanio que se conectan mediante un tornillo lateral.
El implante tiene forma de pinza donde sus dos extremos distales abrazan las hemiláminas de dos niveles sucesivos (Fig. 11).
Se coloca un dispositivo a cada lado del segmento instrumentado.
También pueden ser usados en el segmento atlanto-axial.
LAMINOPLASTIA
Técnica empleada para tratar la estenosis del conducto espinal.
Se aumenta el diámetro del canal mediante laminectomía y posteriormente se reconstruye con cables,
injertos o microplacas (Fig. 12).
Esta técnica se ha desarrollado para descomprimir el conducto espinal y prevenir la inestabilidad secundaria a la pérdida definitiva de los elementos dorsales de la columna cervical.
COLUMNA TORACO-LUMBAR
A) ABORDAJE ANTERIOR Y FUSIÓN TORACOLUMBAR ANTERIOR
PLACA O BARRAS LATERALES
Estabilización por abordaje anterior mediante sistemas basados en placas o barras que se colocan en vertiente lateral de los cuerpos vertebrales y se fijan con tornillos que se introducen directamente en el cuerpo vertebral (Fig. 13 ).
El sistema de fijación anterior de Kaneda (Fig. 14) se construye con barras,
placas,
grapas ortopédicas y tornillos (más estable con tornillos bicorticales).
B) ABORDAJE Y FIJACIÓN TORACOLUMBAR POSTERIOR
PLACAS O BARRAS CON TORNILLOS PEDICULARES
Actualmente casi siempre la instrumentación posterior utiliza barras en lugar de placas (Fig. 15 ) puesto que son moldeables y se ajustan mejor a la alineación sagital de la columna.
Se han desarrollado múltiples sistemas que tienen como base las barras longitudinales que se sujetan con ganchos o tornillos pediculares y a las que se añaden conectores transversales o alambres en varias combinaciones para proporcionar compresión o distracción (Fig. 16 ).
Para el tratamiento de las deformidades de la columna dorsolumbar se han desarrollado una amplia variedad de dipositivos (Fig. 17 ):
- Barra de Harrington,
la cual es lisa y rígida con ganchos sujetos a los elementos posteriores.
- Las barras de Luque son barras lisas que se pueden contornear y usar en forma de U,
rectángulo o como barras apareadas.
Se fijan a los elementos posteriores con cableado sublaminar o a través de agujeros que perforan la espinosa (instrumentación espinal segmentaria de Wisconsin).
- Barra CD que permite controlar la escoliosis en el plano coronal y sagital.
Posee una superficie estriada,
en forma de diamante,
para aumentar la sujeción de los ganchos subpediculares o sublaminares y se le puede añadir elementos cruzados (dispositivos de tracción transversal).
RECTÁNGULO DE HARTSHILL
Dispositivo de fijación posterior con morfología rectangular y fabricado en acero inoxidable.
Permite la fijación de los elementos posteriores a través de alambres sublaminares (Fig. 18).
En la actualidad raramente se usa.
TORNILLOS AUTOEXPANDIBLES
Representan una alternativa para reintervenciones y para columnas osteoporóticas (Fig. 19 ).
TÉCNICAS DE REEMPLAZO Y RECONSTRUCTIVAS
ESPACIADORES INTERSOMÁTICOS
En la actualidad,
tras la discectomía,
normalmente no se rellena el espacio discal de injerto óseo de forma aislada sino que se emplean espaciadores intersomáticos.
Estos dispositivos puede ser implantes solidos o más frecuentemente tienen una estructura interna hueca que permite su relleno con material de injerto por lo que se denominan cajas.
En el mercado existe una amplia variedad de diseños en función de su morfología y del material con el que han sido fabricados.
En base a su material se pueden agrupar en 3 tipos:
- METÁLICOS: Fueron los primeros utilizados y son radiopacos(Fig. 20 y Fig. 21 ).
Se ha desarrollado fundamentalmente espaciadores de tantalio,
acero inoxidable y titanio).
- PLÁSTICOS: En la actualidad la mayor parte de las cajas son radiotransparentes y se fabrican con materiales compuestos (Fig. 22 y Fig. 23 ).
Los dos materiales más usados son los polímeros reforzados con fibra de carbono y el polímero éter-éter-ketano (PEEK).
Este último compuesto es una sustancia plástica con propiedades biomecánicas similares al hueso cortical.
- BIOLÓGICOS: Cajas fabricadas con aloinjerto con diferentes tamaños y formas o bien autoinjertos (Fig. 24 ).
CORPORECTOMÍA
Tras una corporectomía por tumor,
traumatismo,
infección o como tratamiento descompresivo en patología degenerativa el reemplazo del cuerpo vertebral se pude realizar mediante:
• CEMENTO: Su uso aislado no da buenos resultados,
se emplea en algunos casos asociado a reforzamientos metálicos e instrumentación (Fig. 25).
• INJERTO ALÓGENICO DE BANCO DE CADAVER (Fig. 26 )
• DISPOSITIVOS DE REEMPLAZO: Son los más utilizados.
Destacan los siguientes:
- Cilindros autoexpandibles.
- Cilindros de Moss ( Fig. 27 )
- Cajas apilables de Bengal (Fig. 28)
- Caja de PEEK
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
Un aspecto importante en la cirugía tumoral es la reconstrucción y estabilización después de amplias resecciones de uno o varios niveles (Fig. 29). La reconstrucción de resecciones tumorales en el sacro representa un importante desafio ya que el sacro representa una pieza clave en la transmisión de la carga axial de la columna hacia la pelvis y miembros inferiores.
Resecciones por debajo de S2 no requieren estabilización,
pero aquellas resecciones en zona del sacro en proximidad a la articulación sacroilica condicionan importante inestabilidad y complejas instrumentaciones (Fig. 30).
DISPOSITIVOS DE PRESERVACIÓN DE MOVIMIENTO
Fig. 31
Fig. 31
Fig. 31
ARTROPLASTIA DISCAL
Representa la más invasiva de las cirugías conservadoras del movimiento,
necesitando un abordaje quirúrgico anterior por lo que se usa más frecuentemente en la columna cervical.
Se realiza discectomía eliminando el anillo y ligamentos anterior y posterior.
Existen múltiples modelos cervicales y lumbares que básicamente constan de tres componentes:
- Dos placas o platillos paralelos usualmente de aleación metálica con proyecciones o dientes para anclar el dispositivo de forma segura en las vértebras.
Suelen estar cubiertas por una superficie porosa con hidroxiapita para promover el crecimiento óseo.
- Entre las placas un núcleo de polietileno que permite movimiento y amortiguación o en algunos modelos ambas placas presentan un diseño articular sin nucleo de amortiguación.
Algunos de los modelos más implantados en la actualidad son los siguientes:
• CERVICALES
- BRYAN: Es la más implantada (Fig. 32 ),
consiste en un núcleo de poliuretano relleno de suero fisiológico con dos cubiertas y una membrana de alambres de protección que le ofrecen mayor duración.
- MOBI-C y PMC: Ambas presentan un diseño similar ya que estan formadas por platillos fabricados en aleaciones metálicas entre los que se dispone nucleo central de amortiguación de poliuretano. (Fig. 33)
- PRESTIGE: La más novedosa y sencilla de aplicar (Fig. 34 ).
El dispositivo tiene dos componentes estructurados (una bola en la parte superior y un canal de soporte en la parte inferior) que se insertan en el espacio intervertebral y se conectan a los cuerpos vertebrales.
• LUMBARES
- CHARITÉ: Presenta platillos de cobalto-cromo y pequeños dientes para anclarse en los platillos.
El dispositivo está cubierto por titanio e hidroxiapatita para promover el crecimiento interno del hueso y la estabilización.
El centro es radiotransparente de polietileno y no está fijado.
Rodeado de metal para hacerlo visible en la radiografía.
- PRODISC-L: Platillos de cromo-cobalto con quilla para anclarse al cuerpo vertebral y el núcleo de polietileno radiotransparente sin marcaje y fijo a la placa inferior.
Recubierto también por una superficie porosa para mantener el posicionamiento y promover el crecimiento óseo.
- FLEXICORE: Dispositivo articulado que a diferencia de los anteriores no tiene el núcleo radiotranparente.
Las placas tienen forma de cúpula y tres picos para anclarse y están cubiertas de plasma de titanio para promover el crecimiento óseo.
- MAVERIC: Prótesis de diseño articulado sin centro de polietileno.
Cuenta con una quilla para fijar su posición y se recubre su superfice de hidroxiapatita ( Fig. 35 ).
REEMPLAZO DISCAL PARCIAL
Existen dos tipos de reemplazo del núcleo:
- Inyectables pueden ser polímeros libres o situarse en un continente o balón (DASCOR).
- Preformados: Pueden ser no articulados constan de una base de hidrogel que se implanta deshidratada y que alcanza su tamaño cuando se hidratan in situ.
Los preformados articulados (NUBAC) se asemejan a la artroplastia total pero están diseñados para sustituir solo el núcleo.
ESPACIADORES INTERESPINOSOS
En los últimos años se han ido introduciendo una amplia variedad de estos dispositivos como alternativa para la descompresión posterior en el tratamiento de la claudicación neurológica intermitente.
Presentan una serie de ventajas comunes:
- Su implantación se lleva a cabo mediante abordaje mínimamente invasivo y mantiene íntegros los ligamentos.
- Se pueden utilizar en combinación con otras alternativas terapéuticas.
- Son fáciles de retirar y por tanto mantienen abiertas futuras opciones quirúrgicas.
A continuación se describen los modelos más implantados en la actualidad:
Fig. 36
Fig. 37
• COFLEX©: Su implantación es más invasiva que el resto de dispositivos interespinosos puesto que implica la resección tanto del ligamento supraespinoso como del interespinoso. Presenta un separador de titanio con morfología en U y alas verticales paralelas superiores e inferiores que se ensamblan en los procesos espinosos para mantener el dispositivo en su posición (Fig. 38 y Fig. 39).
• X-Stop©: Constituido por un espaciador cilíndrico central de titanio del que parten alas laterales que impiden su migración lateral.
Es radiodenso y tiene morfología de misil en radiología simple (Fig. 40).
• BACJAC©: Dispositivo fabricado en PEEK que al ser implantado se auto-despliega gracias a que dispone de un pivote central de titanio que además sirve de marcador de posicionamiento (Fig. 41,
Fig. 42 y Fig. 43 ).
• DIAM©: Dispositivo elástico que está formado por un núcleo de silicona recubierto por una malla de poliéster.
Se estabiliza mediante bandas que se enrollan en las apófisis espinosas adyacentes.
El espaciador y las bandas son radiotransparentes ( Fig. 44 y Fig. 45 ).
• WALLIS©: Este implante consta de un separador con forma de H,
también fabricado en PEEK,
el cual se ensambla en el espacio interespinoso y de sus extremos parten bandas planas de dacrón que lo fijan a las apófisis espinosas adyacentes.
Este implante también es radiotransparente y posee marcadores tanto en su componente central como en las bandas de fijación (Fig. 46 y Fig. 47).
SISTEMAS DINÁMICOS DE ESTABILIZACIÓN CON TORNILLOS PEDICULARES
Dispositivos que se han desarrollado como una alternativa a la fusión lumbar para el tratamiento de la inestabilidad degenerativa.
Su finalidad es restablecer la estabilidad funcional manteniendo total o parcialmente la movilidad intersegmentaria.
En general incorporan tornillos pediculares de titanio con movimiento limitado proporcionado por una cabeza de tornillo móvil o barras móviles.
Se están empleando actualmente lo siguientes sistemas de instrumentación:
• Sistema Dynesis©: Está formado por dos tornillos de titanio para cada nivel tratado,
conectados por un cordón que a su vez se envuelve por un espaciador radiotransparente (Fig. 48). Permite algunos movimientos pero con límites para la flexión.
• Dispositivos semirrígidos:
- Barras fabricadas en PEEK: Han sido introducidas como una alternativa de menor rigidez a las barras de titanio en la instrumentación basada en tornillos pediculares (Fig. 49).
- Sistema ISOBAR©: Barra fabricada en aleación de titanio con un elemento de amortiguación que permite discreta movilidad angular y axial de la barra (Fig. 50 ).
- Sistema N-FLEX©: Está constituido por barras de titanio que en uno de sus extremos presenta un manguito de policarbonato uretano radiolucente y que le confiere cierto rango de movilidad (Fig. 51 y Fig. 52 ).
DISPOSITIVO DE REEMPLAZO DE CARILLAS
Indicados en pacientes con degeneración facetaria y con relativa integridad discal.
Están compuestos de dos platillos de titanio con una capa interna radiolucente de policarbonato uretano compresible que permite el movimiento entre los dos platillos,
aportando rotación,
inclinación lateral, flexión y extensión al segmento.
Después de la facetectomía,
los platillos se unen a los elementos posteriores por tornillos de titanio.