La fisiopatología de la pancreatitis aguda (PA) es todavía incierta,
si bien,
la liberación prematura de enzimas pancreáticas será la responsable de la respuesta sistémica secundaria (1,
2).
Hasta el 80% de los episodios de PA tienen un curso leve de rápida recuperación,
en contraposición con la PA severa que representa hasta el 20% de los casos y se asocia a complicaciones tanto locales como sistémicas (fallo orgánico-multiorgánico) (3,
4).
Entre las causas de la PA son dominantes las litiasis de origen biliar y el alcohol,
seguidas de las PA iatrogénicas tras una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (5).
Independientemente de la etiología,
la severidad de la pancreatitis está relacionada con la magnitud del daño acinar pancreático inicial y de la activación de la respuesta inflamatoria y endotelial que este daño genera (1).
Diagnóstico
Su diagnóstico es clínico-analítico.
El paciente se presenta con dolor abdominal epi-gástrico irradiado a la espalda,
nauseas,
vómitos e incluso fiebre.
Las determinaciones de laboratorio incluyen elevación de la lipasa y amilasa séricas,
hasta 3 veces la normalidad (rango normal amilasa: 4-25 U/ml,
y lipasa: < de 2 U/ml),
teniendo en cuenta que sus valores no se correlacionan con la severidad de la PA (6,
7,
8). A pesar del concepto de que el diagnóstico de la PA es clínico-analítico,
son muchos los artículos que se basan,
para su confirmación,
en un tercer criterio fundamentado en la presencia de hallazgos radiológicos (7,
8).
En cuanto a las técnicas de imagen,
el colegio Americano de Radiología (CAR) estableció un algoritmo diagnóstico en función de la situación clínica del paciente.
Según estas indicaciones,
el gold standard en imagen es el TC con C.I.V.,
siendo la ecografía más sensible para la detección de colelitiasis y presentado la RM similar sensibilidad,
pero menor accesibilidad (9,
10,
11).
De modo general podemos concluir con que la mayoría de las PA tienen un curso autolimitado y en estos casos el papel de la radiología se basa en el diagnóstico etiológico mediante ecografía.
Sin embargo,
en casos de PA severa,
las complicaciones locales o a distancia detectadas por las pruebas de imagen,
serán las que marcarán el manejo de la enfermedad (7,
12).
Coincidiendo con el CAR,
según los criterios de Atlanta,
la herramienta más útil para la descripción de los hallazgos morfológicos en la PA es el TC con C.I.V (7,
8).
Clasificación
En 1990 se estableció el índice de severidad mediante TC según Balthazar (Tabla 1) (4,
13). En 1992 se publicaron los criterios de Atlanta,
revisados posteriormente en el 2008.
El índice de severidad modificado mediante TC se introdujo en el 2004 (Tabla 2) donde,
se incluyen además,
las complicaciones extra-pancreáticas como la afectación de órganos vecinos,
las vasculares,
etc (Figuras 1,
2,
3).
Los sistemas de clasificación son útiles,
ya que permiten diferenciar el manejo de las pancreatitis según su gravedad.
Los casos leves se tratarán fundamentalmente con medidas de soporte y los casos graves requerirán monitorización y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
En 1992 se establecieron los criterios de Atlanta con el fin de unificar la terminología y de establecer una clasificación clínica y morfológica única para pacientes mayores de 18 años y así,
tanto radiólogos cómo clínicos y cirujanos hablarían un lenguaje común.
Dicha clasificación se modificó por última vez en el año 2008.
Dividen la PA en intersticial-edematosa y necrotizante.
A su vez en las PA hay que considerar una fase temprana (1ª semana) y una fase tardía (tras la 1ª semana).
En esa primera fase precoz la severidad viene marcada por parámetros clínicos, ya que no hay una correlación entre esta situación clínica y los hallazgos morfológicos que podamos observar en el TC ya que pueden infraestimar la gravedad de la situación.
Con esto queremos decir que la correlación entre hallazgos clínicos y radiológicos en esta fase,
para predecir una PA necrotizante,
un fallo orgánico persistente o la muerte,
es mala en las primeras 48-72 horas (7,
8).
A partir de la primera semana el fallo multi-orgánico puede o bien resolverse,
o bien evolucionar.
Los pacientes con fallo multi-orgánico que se resuelve en 48 horas se consideran que tiene una pancreatitis leve.
La PA severa en la primera fase se define por la presencia de fallo multiorgánico que supera las 48 horas.
Por lo tanto la severidad de la PA en esta primera fase (primera semana) viene determinada por la duración del fallo orgánico,
mientras que las alteraciones morfológicas no se van a correlacionar con la severidad del episodio (Figura 4,
5) (8).
La fase tardía,
que sucede a partir de la 1ª semana,
puede durar de semanas a meses y se caracteriza por la presencia de necrosis,
infección y fallo orgánico persistente.
La necesidad de tratamiento en esta fase está determinada por la presencia de síntomas y/o complicaciones basando el tratamiento en los hallazgos morfológicos objetivados por las pruebas de imagen (Tabla 3).
Existe una discusión actual ya que se quiere introducir el término de PA moderada,
incluyendo en esta categoría a pacientes que tienen una PA estéril,
o complicaciones peripancreáticas o un fallo multiorgánico sin llegar a presentar complicaciones sistémicas persistentes.
Es obvio que la mortalidad en estos casos será superior a la de las PA leves,
pero menor que en las PA severas.
Así concluimos que existen 3 grados de severidad en la PA: leve,
moderada y severa,
establecida según la duración del fallo orgánico (si es inferior a 48 horas es transitorio y si es superior será persistente),
así como por la presencia de complicaciones locales (colecciones agudas peripancreáticas o colecciones agudas necróticas) o sistémicas (fallo orgánico o multiorgánico) (Tabla 3) (8).
Criterios de Atlanta-Tipos de Pancreatitis
En la primera clasificación de Atlanta de 1992 se hacía referencia a términos como pancreatitis intersticial,
necrosis estéril o infectada,
colección líquida aguda,
pseudoquiste o absceso pancreático,
y además,
esta clasificación inicial no incluía criterios radiológicos exactos para las complicaciones locales y generaba cierta controversia a la hora de definir las colecciones pancreáticas y peripancreáticas (7,
8,
12).
Por ello,
se realizó una revisión de la misma en el 2008 para intentar establecer un índice de severidad y una terminología correcta y estandarizada a la hora de denominar a las colecciones,
intentando así subsanar el uso de términos confusos generados en los últimos 20 años.
Como ya hemos comentado la PA se divide en PA intersticial-edematosa y en PA severa (Tabla 4).
- PA Intersticial-Edematosa(Figura 3a,
3b)
Se define como un proceso inflamatorio del páncreas que puede ser focal o difuso siendo su máxima la ausencia de necrosis.
Además,
en el TC con C.I.V,
vamos a encontrar un páncreas con un realce relativamente homogéneo,
con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática (estriación e hiperdensidad de la misma) y en algunas ocasiones podemos objetivar líquido peripancreático.
En este tipo de PA los síntomas se suelen resolver la primera semana (8).
- PA Necrotizante
Como su propio nombre indica su máxima es la presencia de necrosis,
ya sea del páncreas,
de la grasa peripancreática o de ambas (lo más común).
La presencia de necrosis mediante TC se manifiesta a partir de los primeros días (7),
por lo que un TC con civ realizado de forma precoz puede infraestimar la severidad de la misma (Figura 4).
En los primeros días el grado de realce pancreático puede ser parcheado,
si bien,
una vez pasados estos días,
una ausencia de realce tiene que ser considerada como necrosis (Figura 6,
7).
En la necrosis peripancreática el realce del páncreas es homogéneo,
sin embargo,
la necrosis estará en la grasa peripancreática como su propio nombre indica (Figura 8,
9,
10,
11).
Ambas necrosis pueden ser estériles o infectarse (Figura 12),
sin embargo,
no existe relación entre la extensión de la necrosis,
el riesgo de sobreinfección y la duración de los síntomas.
Tener en cuenta que la sobreinfección de un área de necrosis es rara en la primera semana (8).
La extensión de la necrosis pancreática se clasifica en 3 categorías: <30%,
30-50% o > 50%.
La presencia de un área pancreática inferior al 30% con ausencia de realce tras la administración del civ en un TC inicial a los pocos días de inicio del cuadro no es significativo de ser un área de necrosis,
ya que simplemente puede ser un área de edema,
por ello se caracterizará como indeterminada y se realizará un nuevo TC entre los 5-7 días siguientes (Figura 4,
5) (15).
Sin embargo,
la necrosis peripancreática es más difícil de evaluar mediante TC pudiendo objetivar signos indirectos como el engrosamiento de las gotieras paracólicas y de la raíz del mesenterio,
estriación de la grasa de los espacios pararrenales anteriores y especialmente la presencia de colecciones heterogéneas con components sólidos (para ello la RM y la US tienen mayor sensibilidad).
En cuanto a las características de la necrosis decir que en una fase temprana (primera semana) la necrosis es predominantemente sólida (no realza) mientras que en una fase más tardía (por encima de la 4ª semana) es más semisólida y heterogénea (15).
¿Cuando hablamos de sobreinfección en una PA necrotizante?
Mediante TC solo podemos confirmar que existe sobreinfección cuando objetivamos la presencia de burbujas aéreas en el tejido pancreático/peripancreático,
signo visible únicamente en el 20% de los casos (Figura 7).
Otra forma de determinar si existe o no sobreinfección es tras la realización de una PAAF con cultivo positivo.
Según los criterios de Atlanta en 1992 si nos encontramos en un TC una PA necrotizante con burbujas aéreas estaríamos ante un absceso pancreático,
sin embargo,
este término es obsoleto y se ha abandonado en la clasificación actual como comentaremos más adelante denominándose hoy en día necrosis pancreática encapsulada (NPE) con signos de sobreinfección (8).
Criterios de Atlanta-Tipos de Colecciones
Dentro del curso de una PA intersticial-edematosa nos podemos encontrar con las siguientes colecciones (Tabla 4,
5):
A.
Colecciones líquidas agudas peripancreáticas (CLAP) (Figura 3b,
3c,
7,
9,
13.
Tabla 5)
Se establecen dentro de las primeras 4 semanas del inicio de una PA intersticial-edematosa.
Por definición,
éste tipo de colecciones no tienen una pared bien definida,
ni cápsula ni componentes de licuefacción,
estando limitadas por la fascia y pudiendo ser múltiples.
Su localización más frecuente es en la bursa omental y el retroperitoneo,
tanto en el espacio pararrenal anterior como posterior.
La gran mayoría son estériles y se suelen resolver espontáneamente hasta en el 50% de los casos.
Cuando persisten más allá de las 4 semanas,
o bien si observamos que una CLAP desarrolla pared antes de las 4 semanas (raro),
se denominarán pseudoquistes como veremos más adelante (7,
8,
12).
B.
Pseudoquiste (Figuras 2,
14,
15.
Tabla 5)
Cuando una CLAP evoluciona más allá de la 4ª semana se denomina pseudoquiste.
La diferencia es que ahora dicha colección ya presentará una pared bien definida,
siendo imperativo para su diagnóstico la ausencia de necrosis, aunque hemos de considerar que la valoración de su contenido mediante TC es muy difícil.
De hecho,
si objetivamos un contenido sólido evidente debemos obviar el término de pseudoquiste.
El pseudoquiste tiene un alto contenido en amilasa y lipasa ya que se genera por una interrupción del sistema pancreático ductal,
y aunque es la evolución de una CLAP,
la podemos observar localizada parcialmente o en su totalidad en el interior del páncreas.
De forma general hemos dicho que el término pseudoquiste pertenece al concepto de PA intersticial-edematosa,
si bien,
se puede dar el caso de que en una PA necrotizante del cuello o del cuerpo se produzca lo que se conoce como el “síndrome de desconexión ductal”,
donde la viabilidad de algún remanente pancreático puede generar esta colección (Figura 6).
Además considerar que también en el contexto de una PA necrotizante que ha requerido intervención quirúrgica para necrosectomía se puede producir una disrupción del sistema ductal pancreático con su consecuente pseudoquiste (8).
También debemos tener en cuenta que los pseudoquistes pueden complicarse a parte de con la sobreinfección (7,
8,
12),
con la rotura y/o la hemorragia o ejercer efeto de masa sobre estructuras adyacentes con su consecuente intolerancia digestiva o cuadros de ictericia obstructiva (16).
Si el paciente está asintomático no requiere tratamiento (7,
8,
12).
Dentro del curso de una PA necrotizante nos podemos encontrar con las siguientes colecciones:
A. Colección aguda necrótica (CAN) (Figura 6,
11.
Tabla 6)
Se desarrolla en las primeras 4 semanas,
no presenta pared pero si contenido sólido secundario a la necrosis (que puede afectar tanto al páncreas como al tejido peripancreático).
Puede tener o no conexión con el sistema ductal.
Decir que durante la primera semana es difícil distinguir entre una CLAP y una CAN,
pero si tras la primera semana ya hay evidencia de necrosis pancreática/peripancreática estaremos ante una CAN.
Pueden sobreinfectarse (7,
8,
12).
B.
Necrosis pancreática/peripancreática encapsulada (NPE) (Figura 7,
8,
9,
10,
12.
Tabla 6)
Su término en inglés es “walled-off necrosis”. Se trata de una colección con una pared inflamatoria bien definida,
que se realza tras la administración del civ,
con elementos sólidos en su interior (tejido necrótico).
Por lo tanto una colección que reemplace al tejido pancreático tras las primeras 4 semanas de una PA necrotizante debe considerarse una NPE.
Ante estos hallazgos,
términos como el de necrosis pancreática organizada,
necroma,
secuestro,
pseudoquiste con necrosis o necrosis pancreática subaguda han quedado obsoletos,
denominándose actualmente NPE.
Pueden sobreinfectarse,
ser múltiples y estar localizadas a cierta distancia del páncreas además de estar relacionadas con una disrupción del sistema ductal (7,
12).
Tanto en el pseudoquiste como en la CAN puede existir una dirupción del sistema ductal (Figura 6) (15).
Lo que sucede es que al producirse necrosis de un segmento pancreático se puede originar una disrupción del sistema ductal,
por lo que el segmento pancreático necrótico se aisla del sano funcionante,
generando éste último la liberación de jugos pancreáticos (fistula pancreastica),
es decir,
una fuga incontrolada de estos jugos a los espacios peripancreaticos.
Tanto la clasificación de Atlanta como la de Balthazar centran la severidad de la PA en la presencia de necrosis,
sin embargo,
la existencia de una desconexión del sistema ductal es un marcador importante en la evolución del paciente,
presentando colecciones inflamatorias que persistirán largo tiempo (17).
Para diagnosticar una desconexión del sistema ductal pancreático es necesario demostrar 3 criterios: necrosis de al menos 2 cm del tejido pancreático,
la existencia de tejido pancreático viable más allá de la zona de necrosis,
y extravasación del contraste inyectado en el conducto pancreático principal en una pancreatografía (17).
Un punto que se merece una reflexión es la existencia de la necrosis peripancreática.
Hemos insistido en lo complicado que es su diagnóstico mediante TC,
reseñando que hay ciertos datos que nos podrían ayudar como: el engrosamiento de las gotieras paracólicas y de la raíz del mesenterio,
la estriación de la grasa de los espacios pararrenales anteriores y posteriores así como la presencia de colecciones heterogéneas con componentes sólidos (15).
A parte de estos datos,
tenemos que saber que existe un concepto relacionado con la necrosis peripancreática en la PA que es el de saponificación grasa.
La alteración pancreática produce una serie de enzimas lipolíticas que llevan a la autodigestión del tejido pancreático y peripancreático,
y se piensa que es éste proceso el que se correlaciona con la aparición de hipocalcemia en el curso de una PA severa.
Tras la resolución de la ascitis y exudado en una PA aparecerán lesiones nodulares mesentéricas o retroperitoneales tratándose de focos de necrosis grasa.
Estos nódulos pueden tener efecto masa y un realce tardío tras la administración del civ debido a la lenta dilución del contraste a través de los capilares del tejido de granulación.
El diagnóstico diferencial de estos nódulos ha de plantearse con la carcinomatosis peritoneal,
de hecho,
ante estos hallazgos en un paciente sin pruebas de imagen previas donde se constate la existencia de los mimos o que refiera un cuadro clínico previo de PA,
son indistinguibles de una carcinomatosis peritoneal (Figura 7,
9,
16) (18).
Criterios de Atlanta-Hallazgos radiológicos mediante TC con civ (Tabla 7,
8)
En la base del diagnóstico de una PA intersticial-edematosa vs necrotizante el radiólogo deberá reseñar:
1.
Ausencia o presencia de necrosis pancreática y su extensión: <30%,
30-50%,
>50% (15).
2.
Características de las colecciones líquidas pancreáticas y peripancreáticas: localización,
si son homogéneas o no y si pueden contener material sólido,
presencia o ausencia de una pared bien definida y/o de gas extraluminal (15).
3.
Hallazgos extrapancreáticos como colelitiasis,
dilatación de la vía biliar,
trombosis venosa total o parcial de la porta,
vena esplénica,
venas mesentéricas,
patología arterial tipo aneurisma/pseudoaneurisma,
derrame pleural,
ascitis y/o afectación inflamatoria de órganos peripancreáticos (estómago,
duodeno,
intestino delgado,
colon,
bazo,
riñones e hígado) (2,
10,
15,
19).
4.
Hallazgos intraperitoneales o intratorácicos.
Algunos artículos dicen que no se debe realizar un TC antes de 72 horas para valorar la severidad de una PA (grado de necrosis) (7,
10),
sin embargo otros artículos hablan de 96 horas (21) mientras que otros no definen un tiempo determinado,
aconsejando realizar el TC una vez pasados los 5-7 primeros días (8).
De hecho,
es obvio pensar con estos datos que sólo se ha de realizar un TC en la fase precoz si existen dudas diagnósitcas de que sea una PA (20).
Evolución de severidad en la PA (Tabla 8,
9)
Cuando un paciente viene a urgencias por una PA leve ésta se caracteriza por la ausencia de fallo orgánico.
Cuando el fallo orgánico se manifiesta en la 1ª semana es difícil determinar el grado final de severidad de la PA ya que no se puede predecir si dicho fallo orgánico será transitorio (menor de 48 horas) o permanente,
por ello el paciente ha de tratarse como si tuviera una PA severa.
Si el fallo orgánico se resuelve en las primeras 48 horas entonces es que cursó con una PA de severidad moderada,
pero si éste no se resuelve en este periodo estaremos ante una PA severa (8).
Las complicaciones locales pueden aparecer en la 1ª semana y no es necesario realizar técnicas de imagen para documentarlas y hay varios mativos que avalan este hecho: un TC con civ tras 5-7 días de la admisión al servicio de urgencias es más eficaz a la hora de establecer el grado y la extensión de la necrosis; la extensión de los cambios morfológicos y la necrosis no se correlacionan directamente con la severidad del fallo orgánico; y por último,
si el TC en la primera semana muestra colecciones líquidas peripancreáticas o necrosis,
por lo general,
no se requiere un tratamiento agresivo de las mismas (8).
Elaboración del informe radiológico ante una PA
Con todos los datos recopilados hasta ahora,
ya tenemos la información necesaria para poder realizar un informe radiológico correcto,
claro y conciso que permita a clínicos y cirujanos saber que actitud tomar ante una PA.
Como dato fundamental para realizar un buen informe se requiere colaboración por parte del médico peticionario,
dejando claro el momento del inicio del cuadro para poder así definir el edema/necrosis y las colecciones de forma correcta.
Una vez que tenemos esta información,
podemos reflejar el índice de severidad establecido por Balthazar o el índice de severidad modificado,
haciendo una descripción de los hallazgos con la terminología establecida mediante los criterios de Atlanta (Tabla 4).
Aclaraciones
- El curso de una PA viene determinado por la presencia de un SRIS y su evolución a fallo orgánico transitorio (menos de 48 horas de duración) o persistente.
- El término fallo orgánico se define por la afectación de uno de los siguientes sistemas: respiratorio,
cardiovascular y renal; mientras que en el fallo multiorgánico se afectan 2 o más órganos conjuntamente en un periodo de 2-3 días.
- La prueba de imagen inicial indicada en una PA severa es el TC con C.I.V.
(fase venosa).
- La RM,
la ecografía abdominal y la ecografía endoscópica pueden ser útiles en determinadas situaciones,
especialmente para determinar la presencia de componentes sólidos en el interior de las colecciones.
La RM tiene una sensibilidad superior en valorar la existencia de coledocolitiasis.
- Un paciente con una PA sin signos de severidad y con mejoría clínica no requerirá un estudio mediante TC.
- La PA se divide en intersticial-edematosa (leve) y en PA necrotizante (severa),
existiendo además un nuevo concepto de PA de severidad moderada.
- En la PA existe una fase inicial o precoz en la 1ª semana determinada por los parámetros clínicos,
y una fase tardía por encima de la 1ª semana determinada fundamentalmente por los hallazgos morfológicos.
Tanto una PA en fase inicial como en fase tardía pueden evolucionar hacia una PA severa.
- Los hallazgos morfológicos con TC los podemos valorar mediante el índice de severidad por TC (establecido por Balthazar) o el índice de severidad modificado por TC,
teniendo en cuenta que el establecido por Balthazar solo considera la necrosis pancreática sin hacer referencia a la peripancreática.
Debemos usar el léxico derivado de los Criterios de Atlanta basándonos en el tiempo de evolución del cuadro clínico.
- Un TC en fase precoz de la PA no es útil ya que no puede confirmar la presencia de necrosis por lo que requerirá un nuevo TC a lo largo del curso clínico,
y además,
los hallazgos rara vez llevaran hacia una actitud terapeútica quirúrgica precoz.
Por esto está indicado la realización de un TC tras las primeras 72-96 horas del inicio del cuadro clínico,
si la situación clínica del paciente lo permite.
- Sólo se realizará un TC antes de las 72 horas si:
- existen dudas diagnósticas
- existen signos de PA severa con más de 3 criterios de Ranson o un APACHE II > 8
- ausencia de mejoría tras 72 horas de tratamiento
- sospecha de complicaciones precoces
- En pacientes con el primer episodio de PA por encima de los 40 años sin causa identificable,
se recomienda realización de TC para descartar proceso neoplásico subyacente (7).
- Tener claro el concepto de “saponificación de la grasa”.
- No está demostrado que el use del civ empeore la situación clínica del paciente.