La colecistitis se define como la inflamación de la pared vesicular, debida en la gran mayoría de los casos, a la obstrucción del cuello vesicular por un cálculo. En el 5-10% de los casos las colecistitis son alitiásicas, y suelen ocurrir en pacientes muy graves, ingresados en UCI, con nutrición parenteral prolongada, grandes quemados o politraumatizados.

     Clínicamente lo más frecuente es su presentación con dolor en hipocondrio derecho, fiebre, escalofríos y analíticamente con leucocitosis. A la exploración pueden presentar Murphy positivo.

     La vesícula normal, presenta una pared fina (lineal), ecogenica y de márgenes lisos.

Fig. 13: Vesícula normal.

     Hay que tener en cuenta, que para la correcta valoración, es necesario mantener un tiempo mínimo de ayuno (6-8 horas), para evitar el pseudoengrosamiento postpandrial, que es tan sólo una apariencia, dado que la vesícula se encuentra colapsada. En el TC se muestra como una fina línea de partes blandas que muestra realce postcontraste.

    Ante un engrosamiento parietal en un paciente con dolor en hipocondrio derecho, la colecistitis es el primer proceso que se debe descartar. Los hallazgos típicos de la colecistitis son:

      - Colelitiasis: más sensible la ecografía que el TC. Imagen hiperecogénica intraveiscular, con sombra acústica posterior.

      - Murphy ecográfico positivo: dolor al ejercer presión sobre la vesícula. Puede no ser valorable en pacientes medicados, en necrosis vesicular, pacientes con bajo nivel de concienca y una gran cantidad de ascitis que impida ejercer la presión.

        - Engrosamiento mural mayor de  3 mm. Existen numerosos procesos que originan este signo, siendo fundamental la valoración del Murphy ecográfico, y si fuera negativo, descartar dichos procesos. También valorable con TC, donde usualmente asocia aumento de la densidad de la grasa adyacente.

       - Hidrops vesicular, estado en que la vesícula presenta unos diámetros mayores a 10x5 cm (ecografía y TC).

Fig. 19: Ecografía: Hidrops vesicular, con engrosamiento mural y barro biliar.

     - Líquido perivesicular. Indica que el proceso ya está algo evolucionado, y es importante diferenciarlo del edema mural (ecografía y TC).

Fig. 5: Engrosamiento mural. Cálculo enclavado en el infundíbulo. Líquido perivesicular.

     La colecistitis alitiásica es una patología relativamente frecuente, de muy difícil diagnóstico, ya que no hay presencia de cálculos y dado que se da en paciente muy graves, el Murphy es de difícil valoración. El diagnóstico es de exclusión ante un engrosamiento parietal vesicular, siendo necesario descartar otras causas. Un hallazgo que puede ser de ayuda es la visualización de signos de colecistitis complicada (en cualquier método de imagen), o la hiperemia parietal en estudios con doppler.

Fig. 17: Colecistitis alitiásica en mujer de 90 años con diabetes no diagnosticada previamente.

    La colecistitis puede complicarse como una colecistitis enfisematosa o gangrenosa, con perforación o con una fístula colecistoentérica.

         - Colecistitis enfisematosa: es importante identificarla ya que es una urgencia quirúrgica. Se asocia a varones diabéticos. No suele asociar colelitiasis. En estos casos, se visualiza gas mural (ecográficamente una imagen curva hiperecogénica con sombra acústica posterior, y gas lineal o burbujas murales en TC, mucho más sensible y además permite diferenciarla de una vesícula en porcelana o de una vesícula llena de cálculos), o intraluminal (ecográficamente focos hiperecogénicos intraluminales móviles, y en TC un nivel hidroaéreo o exclusivamente gas).

Fig. 2: Rx simple de abdomen. Imágenes lineales de densidad gas que parecen delimitar la pared vesicular.

Fig. 1: Ecografía: Imagen curva hiperecogénica con intensa sombra acústica posterior, localizada en el lecho vesicular.

Fig. 8: TC: vesícula con gas intramural.

Fig. 3: Ecografía. Imagen curva hiperecogénica con intensa sombra acústica posterior, localizada en el lecho vesicular.

Fig. 4: TC: Vesícula cuyo interior se encuentra completamente lleno de gas.

           * La vesícula en porcelana es resultado de una inflamación crónica que como resultado tiene una calcificación parietal. Existe un aumento discreto del riesgo de carcinoma, por lo que se porpone una colecistectomía profiláctica. La calcificación mural hace que en el estudio ecográfico aparezca una imagen lineal curva ecogénica con sombra acústica posterior, similar a la colecistitis enfisematosa.

         * Múltiples cálculos intraluminales: en la ecografía suele mostrarse como múltiples imágenes lineales curvas, o una única curva irregular, con sombra acústica posterior.

     - Colecistitis gangrenosa: el aumento de presión intraluminal provoca una isquemia y necrosis mural. Ecográficamente se visualiza un engrosamiento asimétrico parietal y/o membranas intraluminales. En estos casos el signo de Murphy ecográfico es menos fiable dada la denervación de la vesícula. En los estudios con TC, se debe sospechar ante una pared irregular, membranas intraluminales o con la presencia de abscesos.

Fig. 9: Ecografía. Membranas intraluminales y mala definición de las paredes vesiculares, en relación con colecistitis gangrenosa.

     - Perforación vesicular: cuando ocurre aumenta la mortalidad, y usualmente ocurre en el fundus. En imagen se visualiza una pared engrosada con defectos de continuidad, pudiendo asociar un absceso perivesicular.

Fig. 15: TC: comunicación de la luz vesicular con una colección intrahepática, la cual muestra una pared gruesa hipercaptante, sugestiva de absceso.

Fig. 16: TC: gran colección intrahepática con pared gruesa hipercaptante, compatible con absceso perivesicular.

        - Fístula colecistoentérica: perforación de la vesícula y de alguna estructura cercana, entrando ambas en comunicación. De este modo, las litiasis pueden migrar a estas estructuras. La más frecuente es la colecistoduodenal, que incluso puede provocar una obstrucción intestinal.

     El engrosamiento parietal es un signo bien conocido en la colecistitis aguda, pero que se asocia a un mayor número de entidades que es necesario conocer para un adecuado diagnóstico diferencial, por tanto este es de gran inespecificidad.

     Tanto la ecografía como el TC y la RM, son técnicas que permiten una adecuada valoración del engrosamiento de la pared vesicular. Normalmente el más empleado, y usualmente como primera opción, es la ecografía.

     La pared vesicular engrosada, en la ecografía se muestra típicamente con tres capas (una central hipoecoida y dos periféricas hiperecoicas); en cambio, en el TC se muestra un realce mucoso y el resto hipodenso debido al edema subseroso (no se trata de líquido perivesicular).

     El diagnóstico diferencial de una pared vesicular engrosada, aparte de la colecistitis y sus complicaciones, es muy amplio, tanto en patología primaria vesicular, en órganos vecinos o patologías sistémicas.

     Patología vesicular intrínseca:

           - Colecistitis aguda.Ya mencionada.

           - Colecistitis alitiásica. Ya comentada.

        - Colecistitis crónica. Este concepto se reserva para pacientes con litiasis vesicular, con episodios repetidos de obstrucción transitoria del infundíbulo/cístico, provocando un bajo grado de inflamación que acaba desembocando en fibrosis. Los hallazos consisten en la presencia de litiasis y un cierto grado de engrosamiento mural, en una vesícula que se distiende poco con el ayuno, siendo fundamental la historia clínica.

      - Colecistitis xantogranulomatosa. Marcado engrosamiento parietal, que a menudo presenta múltiples imágenes nodulares intramurales hipoecoicos e hipodensos, que representan focos de inflamación granulomatosa o abscesos.

     - Carcinoma de vesícula. No suele diagnosticarse en estadios precoces, debido a que inicialmente es poco sintomático. Puede mostrarse como una imgen polipoidea intraluminal, como una masa que reemplaza la vesícula o tan sólo como un engrosamiento mural difuso. Para llegar al diagnóstico (y principalmente diferenciarlo de la colecistitis xantogranulomatosa), son esenciales los signos de extensión tumoral, como la infiltración de órganos adyacentes, obstrucción de la vía biliar, adenopatías o metástasis.

Fig. 6: Ecografía: sustitución de la luz vesicular por masa de partes blandas.

Fig. 7: TC: sustitución de la luz vesicular por masa de partes blandas.

      - Adenomiomatosis. Proceso benigno que se caracteriza por una proliferación epitelial, hipertrofia muscular y divertículos intramurales (dilatación de los senos de Rokitansky-Aschoff), de manera focal o difusa.

Fig. 18: Ecografía: engrosamiento focal del fundus vesicular con divertículos intramurales anecoicos; RM: Engrosamiento mural y focos hiperintensos en la pared vesicular en las secuencias potenciadas en T2: “pearl necklace gallblader”(E 92-99%).
References: 4º congreso virtual de radiología (radiología virtual.org).

    Como ya se ha comentado, el engrosamiento de la pared vesicular es inespecífico, y puede ser secundario a múltiples procesos:

      - Cirrosis. Debido al aumento de la presión portal y la hipoproteinemia.

              - Hepatitis. Cualquiera que sea su causa.

             - Insuficiencia cardíaca congestiva. Enrosamiento mural asociado a un aumento de calibre de las venas suprahepáticas y de  la cava inferior, así como de las cavidades cardíacas derechas.

Fig. 11: Ecografía: engrosamiento de la pared vesicular, alitiásica y Murphy ecográfico negativo.

Fig. 10: Ecografía: engrosamiento mural vesicular sin litiasis ni otros hallazgos que sugieran colecistitis.

Fig. 12: Rx tórax: Cardiomegalia en paciente con engrosamiento de la pared vesicular, secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva.

       - Pancreatitis. Extensión a la pared vesicular del proceso inflamatorio vecino.

* En el engrosamiento secundario, se puede encontrar con frecuencia litiasis, pero no suelen estar presentes el Murphy ecográfico ni el hidrops vesicular.

     El radiólogo no sólo juega un papel fundamental en el diagnóstico, sino que también en su tratamiento en caso en los que esté contraindicada la cirugía, y el mal estado de la paciente haga imperativa la evacuación  del contenido infectado, sin ser suficiente un tratamiento médico. En estos casos se puede realizar un drenaje percutáneo, ya sea mediante guía ecográfica o con TC. En nuestro servicio usualmente se realiza la técnica trócar con guía ecográfica, por su rapidez  y disponibilidad.

     El procedimiento se describe brevemente a continuación:

1. Localizar la vesícula.
2. Asegurar una buena ventana y planificar el trayecto de acceso, sin atravesar ninguna estructura hueca. Según distintas escuelas, unos prefieren un pequeño trayecto hepático y otros lo evitan. En nuestro caso se realiza atravesando una pequeña lengüeta hepática.
3. Anestesiar la piel y la cápsula hepática sin sobrepasarla.
4. Mediante técnica trócar y guía ecográfica, se coloca un catéter “pig-tail” de 8,5 F. Es rápida y sencilla. El catéter va montado sobre un fiador rígido y hueco, en cuyo interior se introduce un estilete metálico. Se introduce en la colección (vesícula), y posteiormente se retira el estilete, y se desliza el catéter sobre el fiador, hasta colocar la totalidad del segmento con perforaciones en su interior. Posteriormente se fija el “pig-tail”, y el catéter a piel (en nuestro caso con un dispositivo pegado a piel).

Fig. 14: Ecografía: drenaje percutáneo del contenido vesicular en paciente con colecistitis y factores de riesgo que impiden cirugía.