La hiperplasia lobular atípica y el carcinoma lobular in situ constituyen las lesiones de alto riesgo precursoras de la neoplasia lobulillar.
En el primer caso,
el riesgo de neoplasia se verá incrementado en 5 veces mientras que en el segundo el incremento será de 10 veces.
El valor de la resonancia magnética para el estudio de las lesiones precursoras se encuentra en estudio,
si bien,
en ocasiones parecen presentarse como una captación linear sospechosa del medio de contraste.
El carcinoma lobulillar es el segundo tipo histológico más frecuente en la mama,
constituyendo un 5-15% de las neoplasias invasoras.
Presenta un mejor pronóstico que el carcinoma ductal invasor,
presentando como diferencias básicas las siguientes (figuras 1,2,3,4):
- Pacientes de mayor edad
-Suelen presentar mayor extensión al diagnóstico: frecuentemente multifocales,
multicéntricos y bilaterales.
- Suelen presentar receptores hormonales positivos
- Menor grado histológico
Su histopatología consiste en baja celularidad,
células poco cohesionadas distribuidas de forma linear alrededor de los ductos y lóbulos,
que sustituyen el tejido glandular aunque con escasa reacción desmoplásica ,
lo que hace que se raramente se produzca una distorsión arquitectural significativa o se originen microcalcificaciones,
dificultando así su detección en métodos de imagen convencionales como la mamografía o la ecografía.
Suelen afectar a varias unidades lobulares y junto con su crecimiento insidioso dan lugar a una presentación clínica en estadio avanzado y a veces bilateral.
(Figuras 5 y 6)
El carcinoma lobular ha sido referido siempre como uno de los tumores de mama que más comunmente se presenta con resultado falso negativo en la resonancia magnética.
Sin embargo diversos estudios han mostrado sensibilidades entre el 85%-99% (Rodenko et al; Boetes et al) frente a otras técnicas de imagen como la mamografía,
cuya sensibilidad es mucho menor.
Este reto diagnóstico se debe fundamentalmente al patrón de crecimiento tumoral,
sin necesidad de inducir angiogénesis significativa ya que las células tumorales se nutrirían por difusión desde capilares ya existentes.
(Figura 7)
Las formas de presentación en la RM mas frecuentes son como masa (55.8%),
seguida en frecuencia por captación anomala sin masa (33.6%).
Las características en cuanto intensidad de señal son hipointensidad en secuencias potenciadas en T1 (99%) isointensas o discretamente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 (43.6%/37.6%),
de morfologia irregular (86%),
margen espiculado (54.5%) o irregular (36.6%).
Suelen presentar un realce heterogéneo tras la administración de contraste intravenoso cuando se trata de masas (59.4%) mientras que cuando se trata de una captación anómala generalmente se distribuyen como áreas focales de realce.
(Figuras 8 y 9)
Por las razones comentadas con anterioridad (menor actividad angiogénica) ,
la cinética de captación de contraste en la neoplasia lobulillar puede diferir de la neoplasia ductal.
La curva de captación se presenta generalmente como de tipo II o meseta.
Algunos estudios (Boetes et al) demuestran una captación de tipo I o ascendente en el 20% de los casos,
tipo II en el 33% y tipo III en el 47% de los casos.
(Figuras 10 y 11)
Otro aspecto a considerar es que este tipo de tumor se asocia a márgenes positivos en la pieza quirúrgica como consecuencia de la subestimación de la lesión por los métodos de imagen.
No obstante como la RM evalua con mejor sensibilidad la extensión de la lesión que los métodos tradicionales,
ésta tiene un gran impacto en los resultados cuando el tratamiento es conservador.
La introducción de la quimioterapia neoadyuvante como tratamiento inicial en el cáncer de mama localmente avanzado,
a finales de los años noventa,
ha demostrado tener importantes ventajas:
a) permite valorar la quimiosensibilidad tumoral
b) reduce el tamaño tumoral mejorando los resultados quirúrgico
c) facilita el tratamiento precoz de las micrometástasis.
La mayor desventaja es,
en caso de mala respuesta,
el retraso del tratamiento quirúrgico.
Frente a las técnicas convencionales,
la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser la más precisa en la monitorización de la respuesta a la quimioneoadyuvancia (QNA).
La QNA afecta a la densidad microvascular por acción directa sobre la angiogénesis,
y de forma indirecta,
por la reducción de la concentración de factores de crecimiento vascular producida por la muerte de las células tumorales.
La respuesta de este tipo de cáncer al tratamiento neoadyuvante parece estar más en relación con el subtipo molecular según el estudio inmunohistoquímico que con cualquier otra característica,
siendo el triple negativo el subtipo de mayor respuesta.
Los cambios morfológicos y dinámicos más frecuentemente asociados son reducción concéntrica y disminución del pico de intensidad máxima con menos curvas de lavado.
En algunos casos se produce un cambio de fenotipo molecular tras el tratamiento por lo que habría que considerar la repetición del estudio inmunohistoquímico del resto tumoral.