La afectación linfática axilar en el cáncer de mama condiciona la actitud terapeútica,
tanto médica como quirúrgica,
en las pacientes con este diagnóstico.
La presencia de afectación metastásica axilar se considera individualmente el principal factor pronóstico,
empeorando proporcionalmente conforme exista mayor número de ganglios patológicos.
La biopsia selectiva del ganglio centinela constituye una alternativa segura y menos invasiva a la linfadenectomía axilar para aquellos pacientes con axila clínicamente y radiológicamente negativa.
No obstante,
es un método con cierta morbilidad incluyendo formación de seromas,
linfedemas,
alteraciones en la sensibilidad nerviosa y en el caso de existir micrometástasis el paciente ha de someterse a un segundo acto quirúrgico para completar la intervención con la linfadenectomía.
La ecografía axilar es una técnica precisa para identificar metástasis,
siendo capaz de evaluar la forma y el tamaño de los ganglios.
Sin embargo en algunas ocasiones los cambios son indistinguibles de los ocasionados en situaciones reactivas.
La morfología de un ganglio normal mediante ultrasonidos consiste en corteza más hipoecoica delgada y uniforme con centro graso hiperecoico donde se encuentra el hilio con la vasculatura.
Su tamaño no debe superar 1 cm en eje corto.
(Figura 1)
Serán cambios morfológicos a tener en cuenta para clasificar un ganglio como patológico,
los siguientes (Figuras 2 y 3):
- Engrosamiento cortical >3 mm
- Lobulación excéntrica de la cortical
- Redondeamiento del ganglio
- Desplazamiento o pérdida del hilio graso.
Cuando se acompaña la ecografía de técnicas invasivas como la PAAF multidireccional o biopsia con aguja gruesa,
se incrementa la especificidad en cuanto a la estadificación axilar en las pacientes con cáncer de mama.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es una técnica mínimamente invasiva consistente en la obtención de material citológico para estudio microscópico.
Los materiales para su realización son muy sencillos: jeringa,
aguja de 25 Gauges,
pistola (la más universal la pistola “Cameco”) y portaobjetos para realizar la extensión de la muestra.
En algunos casos se realiza secado al aire y en otros se utiliza un medio de fijación.
En nuestro centro,
en los casos de mujeres con cáncer de mama diagnosticado con imágenes sospechosas de afectación metastásica axilar,
llevamos a cabo la PAAF multidireccional,
que consiste en realizar tras punción inicial única,
movimientos multidireccionales con aspiración en diferentes zonas de la cortical.
Los resultados de la PAAF serán de negativo para células neoplásicas,
sospechoso de malignidad o muestra insuficiente para diagnóstico.
(Figuras 4,
5,
6 y 7)
La biopsia con aguja gruesa (BAG) se realiza generalmente con una aguja de 14 Gauges obteniéndose al menos dos cilindros de muestra para estudio histológico.
Es una técnica más agresiva con mayor morbilidad.
Ambos métodos pueden utilizarse bajo guía ecográfica,
a elección del radiólogo y según el centro para evaluar la axila,
con prácticamente los mismos resultados en términos de sensibilidad y especificidad.
En nuestro centro realizamos PAAF multidireccional en lugar de BAG axilar pues nos permite realizar un muestreo más extenso abarcando una zona más amplia del ganglio estudiado sin suponer mayor morbilidad para la paciente.
Esta técnica a diferencia de la BAG,
no requiere obligatoriamente anestesia,
disponemos del control continuo de la aguja bajo guia ecográfica para realizar un muestreo de toda la cortical,
así como resultado citológico inmediato por parte del patólogo.
En el caso de los ganglios no es imprescindible muestra histológica pues el estudio microscópico del tejido y la inmunohistoquímica ya se ha determinado en la lesión mamaria,
biopsiada previamente o en acto único.
En aquellos centros en los que no exista un soporte citológico adecuado se realizará BAG axilar.
Los resultados falsos positivos tanto en una técnica como en la otra (PAAF y BAG) se deben fundamentalmente a presencia de micrometástasis,
que en algunos casos no son muestreadas.
Se define micrometástasis como agregados de células tumorales cuyo tamaño es >0.2 mm pero < de 2 mm.
Se habla de células tumorales aisladas cuando existen células o grupos de células con un tamaño igual a 0.2 mm,
independientemente del método de detección empleado.
Está en controversia el potencial biológico de estas células tumorales aisladas pues algunos estudios han demostrado una menor supervivencia o un mayor riesgo de recaída cuando se demuestra la presencia de depósitos metastásicos al realizar cortes seriados del ganglio linfático o al utilizar sistemáticamente técnicas de inmunohistoquímica,
mientras que otros estudios no han llegado a esta conclusión.
En los casos de resultado positivo para células neoplásicas en la PAAF o resultado maligno en la BAG,
la paciente será sometida directamente a la linfadenectomía axilar, mientras que en el caso de muestra insuficiente o negativo,
se realizará la biopsia selectiva del ganglio centinela durante el acto quirúrgico o bien previo al inicio de la neoadyuvancia,
pues cabe la posibilidad de no detección de micrometástasis.
El estudio exhaustivo de cada uno de los ganglios tras linfadenectomía axilar conlleva demasiado tiempo y elevado costo para el patólogo.
La técnica de ganglio centinela reduce el número de ganglios a analizar,
pues se obtienen una media de 2.
La presencia de micrometástasis al realizar la BSGC conlleva una linfadenectomía axilar,
aunque en el día de hoy,
las evidencias científicas disponibles,
basadas en la relevancia pronóstica de la afectación del GC por células tumorales aisladas no justifican una búsqueda sistemática exhaustiva de todas las micrometástasis en el resto de ganglios del vaciamiento.