A.Etiología
- Trauma abdominal: 90% casos.
- Complicación espontanea: 10% casos.
- Exceso de anticoagulación con antagonistas de la vitamina K: la más frecuente de las causas espontáneas.
Observada en 1/2500 pacientes y con una incidencia creciente debido a la difusión en el empleo de esta terapéutica durante largos periodos de tiempo.
Tan solo un caso ha sido comunicado en relación con el tratamiento con heparina,
y ninguno bajo terapia antiagregante.
Puede ocurrir tan precozmente como 10 días tras la instauración de la anticoagulación,
con una media de tiempo para su presentación de 24,4 meses.
- Enfermedad hematológicas: hemofilia,
leucemia,
mieloma,
purpura trombocitopénica ideopática.
- Pancreatitis aguda o crónica y carcinoma de páncreas: en probable relación mucosa y submucosa por acción de las enzimas pancreáticas.
B.Fisiopatología
El sangrado se origina en la submucosa a partir de pequeños vasos.
Algunos autores especulan con el factor añadido del gradiente osmótico creado por el hematoma y que produciría su expansión intramural con el desarrollo final de oclusión de la luz intestinal,
posterior incremento de presión en la pared intestinal,
isquemia,
necrosis,
perforación y hemoperitoneo.
C.Presentación clínica
Sintomatología
El hematoma intramural espontaneo intestinal es una entidad que pasa a menudo inadvertida debido al amplio e inespecífico espectro de presentación clínica,
el cual se compone de:
- Dolor abdominal,
en un 90,7% de los casos.
- Nauseas,
en un 50% de los casos.
- Obstrucción intestinal,
en un 45% de los casos.
La presencia de un sangrado objetivo es detectada en menos de la mitad de los casos y no puede ser empleada como criterio diagnóstico fiable.
El hallazgo de signos de irritación peritoneal suele ser sinónimo de un proceso avanzado donde la necrosis,
perforación o hemoperitoneo pueden estar presentes.
Localización
El segmento más frecuentemente afectado es el yeyuno (71,6%),
seguido del duodeno (29,8%),
siendo generalmente una afectación focal.
Hallazgos que contrasta con el hematoma de origen traumático cuya localización más frecuente es el duodeno y generalmente de modo parcheado,
en relación con la fijación peritoneal del mismo y su localización inmediatamente anterior a la columna lumbar.
La presencia de hematoma espontaneo en colon es poco frecuente y tan solo algunos casos aislados han sido comunicados.
En la serie de casos recogida en nuestro centro registramos un total de 7 pacientes en el último año y medio con hematoma espontáneo intestinal.
De ellos 4 (57%) se localizaban en el yeyuno,
2 (28%) a nivel duodenal y 1 (14%) región ileal.
Tabla 1.
D.Diagnóstico por imagen.
D.1.Radiografía simple de abdomen y transito baritado:
Aunque a menudo son la herramienta inicial para enfrentarse a un dolor abdominal inespecífico ambas pruebas carecen de especificidad para el diagnóstico de esta patología,
pudiendo describirse tan solo dilatación gástrica o signos de obstrucción intestinal.
En hasta un 92,5% de los casos se pueden encontrar retrospectivamente hallazgos patológicos en estas técnicas,
sin que ninguno sea diagnóstico de este proceso.
Tabla 2.
D.2.Ecografía abdominal:
Es al igual que las pruebas anteriores un método a menudo solicitado para el screening de la patología abdominal no filiada.
Puede observarse,
tabla 2 :
- Engrosamiento ecogénico de la submucosa intestinal en un segmento.
- Ausencia de peristalsis.
- Líquido libre
Si bien se trata de signos inespecíficos,
que pueden ser observados en patología inflamatoria intestinal o colitis isquémica o infecciosa,
su detección en el apropiado contexto clínico debe levantar la sospecha del radiólogo para la indicación de estudios de imagen más avanzados.
D.3.TC abdomino-pélvico:
Hallazgos
Será el elemento clave para el diagnóstico y caracterización,
permitiendo un adecuado manejo del paciente que de otro modo podría ir a una cirugía innecesaria.
Los hallazgos en TC son,
Imágenes 1-4:
- Engrosamiento simétrico de la pared en un segmento intestinal con hiperdensidad intramural (50-80 UH).
La hiperdensidad dependerá del tiempo de evolución,
siendo máxima en los primeros 10 días.
- Disminución de la luz intestinal con o sin obstrucción asociada.
- Hemorragia intraluminal,
retroperitoneal y/o hemoperitoneo.
Técnica
En nuestro centro realizamos una adquisición axial con un espesor de corte de 5mm,
pitch 0,98m 0,5sg / rotación,
120kV,
80 mA; y posterior reconstrucción retrospectiva de 1,25mm para estudio multiplanar.
La administración de contraste i.v es recomendada para el diagnóstico diferencial pero no es obligatoria,
pudiendo alcanzarse el diagnóstico de hematoma intraluminal intestinal únicamente mediante TC sin contraste i.v, el cual debe de ser siempre realizado.
La administración de contrastes oral no es necesaria,
y de llevarse a cabo es preferible el empleo de agua más que de material de contraste positivo que puede dificultar la valoración de los hallazgos.
El TC de evaluarse cuidadosamente atendiendo a los principales diagnósticos diferenciales,
que serán isquemia intestinal,
colitis infecciosa y la neoplasia.
La afectación de un segmento mayor o igual a 23cm sin componente extramural es más indicativo de hematoma intestinal que de esta última.
Cuando el segmento es mayor de la mitad de la longitud del intestino delgado es un dato sugerente de mal pronóstico y debe ser comunicado al médico responsable del paciente.
D.4.Resonancia magnética abdominal:
Los hallazgos en esta técnica de imagen no han sido descritos aún,
si bien se trata de una modalidad a menudo no disponible para diagnóstico de urgencias y que supone un mayor gasto económico y consumo de tiempo.
Por ellos consideramos que su indicación en este caso es limitada.
En la serie de casos recogida en nuestro centro registramos con un total de 7 pacientes,
todo (100%) presentaron hiperdensidad intramural con un mínimo de 40 UH y máximo de 56UH,
5 (71%) presentaron dilatación de asas, 4 (57%) asociaban hemoperitoneo,
1 (14%) presencia de sangrado intraluminal y todos (100%) cambios inflamatorios en la grasa adyacente.
Tabla 1 y 2.
E.Tratamiento
No existe un tratamiento estandarizado.
La mayoría de las veces es conservador,
con mejoría en un intervalo de 4-5 días hasta la resolución completa sobre los 2 meses.
En caso de ser secundario a exceso de anticoagulación con antagonistas de la vitamina K estos han de ser suspendidos,
se debe administrar vitamina K y en caso de ser necesario plasma congelado o transfusiones.
La laparotomía queda reservada para casos complicados con perforación,
isquemia,
hemorragia intraluminal o fallo del tratamiento médico.
Las recurrencias son infrecuentes y la persistencia de lesiones más de 2 meses debe ser motivo para reevaluación en busca de otros diagnósticos.