FRACTURA DE PILÓN TIBIAL:
“Lesión traumática del extremo distal de la tibia que afecta a la epífisis y metáfisis y que tiene las características de ser una fractura articular compleja,
con hundimiento de uno o varios fragmentos e importante afectación de partes blandas.
(J.
Borrelli,
Orthop.
Clin.
2002).
Constituyen un 7-10% de las fracturas de tibia y un 1-2% de las fracturas de EEII.
Antes de los 50 años el predominio es masculino,
a partir de esta edad la frecuencia es mayor en mujeres.
(fig 1)
RECUERDO ANATÓMICO:
El cartílago articular ayuda a distribuir la carga al hueso subcondral adyacente y se nutre del líquido sinovial.
Es un tejido avascular que no tiene capacidad de regeneración (Fig 2).
Las fracturas intraarticulares no reducidas o reducidas sin compresión,
curan con fibrocartílago.
Las reducidas a compresión curan con cartílago hialino.
El tobillo es una ARTICULACIÓN DE CARGA que en el apoyo monopodal soporta la totalidad del peso del cuerpo.
La carga aumenta por la energía cinética,
si el pie lleva velocidad como en el salto,
la carrera...
Las estructuras ligamentosas confieren estabilidad al tobillo (LLE,
ligamento deltoideo,
sindesmosis tibioperonea).
En cuanto a la vascularización: arteria tibial anterior y ramas,
arteria pedia (continuación de la arteria tibial anterior),
arteria peronea y tibial posterior y sus ramas,
arterias plantares y las correspondientes venas.
BIOMECÁNICA:
Clásicamente el tobillo se ha considerado una articulación en bisagra.
Hoy sabemos que es una articulación más compleja y que el astrágalo se desliza y rota bajo el pilón tibial a medida que éste se desplaza en el plano sagital (MOVIMIENTO TRIPLANAR).
La articulación del tobillo es una tróclea indispensable para la marcha y soporta la totalidad del peso del cuerpo.
Distinguimos tres ejes de movimiento:
- El eje transversal: pasa por los dos maleolos y corresponde al eje de la articulación tibiotarsiana.
Condiciona los movimientos de flexoextensión en el plano sagital.
- El eje longitudinal de la pierna: condiciona los movimientos de aducción-abducción en el plano transversal.
- El eje longitudinal del pie: pertenence al plano agital y condiciona la orientación de la planta del pie,
de forma que permite la pronación y supinación.
La amplitud de movimientos de flexoextensión está determinada por el desarrollo de las superficies articulares.
El desarrolllo de la polea es mayor por detrás que por delante por lo que predomina la extensión sobre la flexión.(fig 3,
4,
5 y 6)
En cada pie existen tres puntos de apoyo importantes: el calcáneo y las cabezas de los metatarsianos 1º y 5º unidos por los arcos longitudinales externo e interno y el arco transverso (arco anterior).
MECANISMOS DE LESIÓN:
Se deben a :
- Mecanismos de alta energía por fuerzas de compresión axial porcomo caídas de altura,
accidentes de vehículos de motor o industriales y se asocian a fracturas de peroné.
La fractura puede producirse en flexión dorsal con compresión vertical o en flexión plantar por caída sobre la punta del pie con fractura marginal posterior del pilón y los maleolos.
(Fig 7,
8 y 9)
Los mecanismos de alta energía con fuerzas de compresión axial conducen a fracturas intraarticulares,
impactación metafisaria y severa afectación de partes blandas.
Las fuerzas de compresión axial con un tobillo en eversión o inversión conducen a fracturas-separación,
separación-hundimiento-conminución y
compresión metafisaria.
-Mecanismos de baja energía por fuerzas rotacionales como accidentes
deportivos de esquí o skate en que el peroné puede estar o no fracturado.
Suelen ser fracturas espiroideas con afectación proximal,
leve conminución metafisaria y menor afectación de partes blandas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE:
Debe de ser ORDENADA Y SISTEMÁTICA.
- Histria clínica,
antecedentes como DM,
alcoholismo,
tabaquismo...
- Valorar ambas extremidades,
pelvis y columna vertebral.
- Indemnidad o no de la piel inicialmente ya que la lesión cutánea conlleva riesgo de necrosis y la cirugía definitiva y tipo de abordaje a menudo está determinada por el estado de los tejidos blandos.
(Fig 10)
-Valoración neurovascular: descartar sd.
compartimental.
Los politraumatizados con hipoxia e hipovolemia están predispuestos a un síndrome compartimental.
Sospecharemos ante dolor intenso especialmente con la movilización pasiva.
-Valoración radilógica: patrón de la fractura (en lo que nos centraremos).
El 5-10 % son bilaterales,
20-25% son abiertas y 20-25% conllevan lesiones asociadas de pelvis,
raquis,
EESS...
CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA:
Los sistemas de clasificación pueden presentar una alta variabilidad,
moderada reprodutibilidad y fiabilidad inter/intraobservador debido a la dificultad para identificar los fragmentos articulares en la Rx e incluso con TC.
La clasificación de la AO/OTA divide las fracturas de pilón en tres subgrupos principales: extraarticulares (A),
articulares parciales (B) y articulares completas (C) que a su vez se dividen en subgrupos dependiendo del grado de conminución.
La mayoría de fracturas tipo B se deben a mecanismos de torsión,
mientras las tipo C generalmente son debidas a mecanismos de compresión y alta energía.
La clasificación más utilizada es la de Ruedi y Algöwer que divide las fracturas de pilón en base al tamaño y desplazamiento de los fragmentos articulares en:
-Tipo I: sin desplazamiento de la superficie articular.
-Tipo II: con desplazamiento de la superficie articular pero sin conminución metafisaria.
-Tipo III: con conminución de ambas superficies articulares y de la metáfisis.
(Fig 11 y 12)
El grado de afectación de partes blandas también debe ser considerado.
Las fracturas abiertas se clasifican según Gustilo y Anderson (grado I: herida limpia menor de 1 cm con escasa o ninguna contaminación; grado II: lesión cutánea de 1 a 10 cm con tejido sano alrededor,
sin afectación muscular; grado III: lesión cutánea extensa,
contaminación,
frecuente compromiso vascular,
fx conminuta...
La clasificación de Tscherne se utiliza para la lesión de partes blandas en fracturas cerradas.
(Fig 13 y 14)
RX SIMPLE: (Fig 15,
16,
17 y 18)
La radiología convencional es obligatoria en las fracturas de pilón tibial.
Es esencial disponer de radiografías centradas en el tobillo y de rx de la tibia completa.
Las radiografías de tobillo permiten valorar el grado de incongruencia articular y la fragmentación.
Las radiografías de la tibia evalúan la extensión metafisaria y diafisaria.
Proyecciones básicas:
-AP
-Lateral : valorar impactación y fragmentación articular.
-Mortaja: AP con rotación interna de la pierna 15º.
Se debe incluir la base del 5º metatarsiano.
Parámetros a valorar:
-Superposición tibio-peronea > de 1 mm.
-Inclinación talar: + - 1,5º
-Ángulo talo-crural: 8-15º
-Anchura similar en la interlínea
-Línea tibioperonea continua.
Además hemos de valorar posibles lesiones a distancia (pelvis,
columna,
rodilla...)
VALORACIÓN TC:
Esenciales las reconstrucciones multiplanares en coronal y sagital.
Valorar: orientación de la fractura,
localización y número defragmentos articulares,
grado de desplazamiento y conminución o impactación.
Cambia la planificación del tratamiento hasta en un 65% de los casos.
Generalmente se realiza una vez restablecidas la alineación y longitud de la pierna,
por lo general tras la colocación del fijador externo.
(fig 19 y 20)
INTERPRETACIÓN:
En las fracturas de pilón,
típicamente se encuentran tres partes:
- Fragmento posterolateral o Volkmann
- Fragmento del maleolo medial
- Fragmento anterolateral o Chaput
Por tanto,
hay tres áreas típicas de conminución o impactación:
- Conminución lateral: entre el fragmento anterolateral y el posterolateral,
generalmente cerca del peroné
- Afectación central: fragmentos libres o una parte impactada del fragmento posterolateral.
- Afectación medial: por parte del fragmento medial o por impactación próxima al maleolo medial como fragmentos separados.
(Fig 21)
Podemos agruparlas también en función de la orientación de la línea de fractura en planos sagital o coronal.
La mayoría de fracturas de pilón tibial presentan un gran riesgo de inestabilidad en el plano sagital,
mientras que las fracturas maleolares a menudo resultan en inestabilidad en el plano coronal.
(Fig 22)
Un factor potencialmente importante en la valoración del daño de partes blandas es comprender la función vascular de la extremidad inferior lesionada.
Las lesiones de alta energía y vasculares se asocian a un mayor riesgo de infección y problemas en partes blandas lo que complica la curación de la fractura.
Más de la mitad de los traumas de alta energía se asocian con anomalías del sistema arterial de la pierna distal por lo que la realización de angio-TC puede resultar útil en estos pacientes.
(Fig 23)
El objetivo del tratamiento de estas fracturas debe ser la reconstrucción anatómica de la superficie articular,
mantener la alineación mecánica (restaurar la relación tibioperonea normal),
longitud y rotación para preservar al máximo el movimiento subtalar.
Podemos valorar otras eventuales complicaciones como la presencia de esguince o las lesiones tendinosas condicionadas por la fractura en el momento agudo (Fig 24).
Entre las complicaciones postratamiento que podemos encontrar están: problemas en partes blandas (necrosis,
infección...),
malunión,
no-unión,
osteomielitis,
fallo de la osteosíntesis,
osteoartrosis,
lesiones osteocondrales ...
(Fig 25 a 30)