Se considera mediastinitis a la inflamación de los tejidos que se encuentran alrededor de las estructuras que rodean al mediastino.
Podemos encontrarnos ante una forma aguda y una crónica que difieren en su clínica,
hallazgos en imagen y tratamiento.
La mediastinitis aguda,
en la cual nos vamos a centrar ya que es la que vamos a encontrarnos en el servicio de urgencias,
aunque es relativamente poco frecuente,
es una entidad muy importante debido a su alta morbi-mortalidad si no se diagnostica correctamente.
Las principales causas son,
secundaria a una estereotomía media (0,5 % y el 5 % de lo pacientes sometidos a esta cirugía,
con una mortalidad que varia entre 7 % al 80 %) y la perforación esofágica,
(espontánea/iatrogénica).
Otras causas menos frecuentes son la extensión por afectación de estructuras adyacentes (infecciones de cabeza-cuello,
osteomielitis…) perforación traqueal,
retención de cuerpo extraño,
supuración directa de los ganglios linfáticos mediastínicos o por diseminación hematógena.
Clínicamente se presenta como dolor torácico (si afecta la mediastino superior normalmente retroesternal y si es al inferior,
interescapular) fiebre,
disnea taquicardia y sepsis.
La primera prueba de imagen a realizar es una radiografía PA y lateral de tórax,
en la que encontramos signos radiológicos que nos pueden orientar,
como ensanchamiento mediastínico,
enfermedad pleural asociada focal o difusa,
masa de tejido blando y la formación de burbujas de aire ectópico (neumomediastino) o formación de niveles aire-líquido.
No obstante,
hoy día,
la prueba realmente necesaria e indicada ante esta sospecha,
es la TC-torácica/cervico-torácica,
para de forma inmediata,
confirmar el diagnóstico,
valorar su extensión,
complicaciones y probable causa etiológica.
Los hallazgos del TC pueden ser variables y normalmente son bastante comunes,
aunque siempre hay hallazgos indirectos que nos orientan hacia una causa u otra.
Los mas comunes consisten en aumento de la atenuación de la grasa mediastínica,
burbujas de aire libre,
colecciones líquidas que pueden estar organizadas formando abscesos o no,
aumento de tamaño de ganglios linfáticos,
derrame pleural o empiema.
Ante la causa más frecuente,
los hallazgos que nos van a orientar son precisamente los cambios postquirúrgicos,
siendo el mas importante una dehiscencia esternal,
pero hay que tener especial cuidad ya que la presencia de aire libre o colecciones liquidas es normal en los primeros 14 días,
si los encontramos después la sensibilidad y especificidad se aproximan al 100% para su diagnostico.
Fig.
1,
Fig.
2 y Fig.
3.
Datos que nos puedan orientar a que el origen se trate de una perforación esofágica serian,
el engrosamiento de la pared,
colecciones líquidas periesofágicas,
neumotorax o hidroneumotorax y sobre todo la extravasación de contraste administrado por vía oral.
Ante esta causa el diagnostico precoz es muy importante ya que si se realiza cirugía de cierre primario en las primeras 24 horas la supervivencia asciende al 80%,
mientras que si se realiza pasadas 48 horas la mortalidad alcanza el 90%.
Fig.
4 y Fig.
5.
La mediastinitis necrosante descendente,
nombre que se le da a la derivada de infecciones polimicrobianas de origen odontógeno,
orofaringeo o cervical,
además de los hallazgos en el lugar de origen podemos ver como esa infección discurre por tres rutas: pretraqueal hacia mediastino anterior,
faringo lateral a mediastino medio y retrofaringea (espacio peligroso ) al posterior y puede asociar,
enfisema subcutáneo,
empiema pleural y derrame pericárdico.
Fig.
6 - Fig.
9.
Si nos encontramos que la mayor parte de los hallazgos están en relación a algún elemento óseo con signos afectación esternal o de la articulación acromioclavicular,
( los dos orígenes más frecuentes) con sin aumento de partes blandas asociado muy probablemente sea secundaria a una osteomielitis.
El tratamiento es médico-quirúrgico,
aunque el manejo con antibióticos generalmente es insuficiente y es necesario complementarlo con drenajes percutáneos (que normalmente necesitan estar guiados por CT) o con quirúrgicos.
Asimismo esta técnica es crucial para el seguimiento y evolución de los pacientes y para determinar el resultado postquirúrgico.