I.-Recuerdo anatómico:
El diafragma es el tabique músculo-tendinoso que separa la cavidad torácica de la abdominal.
Tiene forma de cúpula con la convexidad hacia el tórax,
estando su cara superior cubierta por pleura y la inferior por peritoneo.
Fig. 2 Este músculo tiene su parte media aponeurótica o tendinosa llamada “centro frénico”,
que tiene forma de trébol de tres hojas,
una anterior,
otra posterior derecha donde se encuentra el hiato para la vena cava inferior y otra menor posterior izquierda.
Alrededor del centro frénico se encuentran la “porción muscular o periférica”,
que se inserta en múltiples puntos de la caja torácica: por delante en el apófisis xifoide,
los bordes laterales en las seis últimas costillas y por detrás se entrelaza con los músculos cuadrado lumbar e ileo-psoas formando los “Pilares” o “Cruras” del diafragma que van en el lado derecho hasta la vertebra L3 y en el izquierdo hasta L2,
estos se entrecruzan formando un “8” creando el hiato esofágico y el aórtico.
Los engrosamientos de la fascia anterior de los músculos cuadrado lumbar e ilio-psoas constituyen los “Ligamentos Arcuatos” laterales y medial. Fig. 3 .
La hipertrofia o la implantación baja del ligamento Arcuato medio puede dar lugar a una compresión del tronco celiaco que puede ser causa de dolor epigástrico y pérdida de peso,
(Síndrome del ligamento Arcuato medio).
Fig. 4
El diafragma está inervado por los Nervios Frénicos,
que le dan movilidad y sensibilidad.
Se originan de la 3ª-6ª raíz cervical y descienden por el mediastino hasta llegar al diafragma donde se ramifican en su cara superior e inferior.
Fig. 5
II.-Técnicas de imagen;
Durante mucho tiempo el diafragma ha sido una estructura difícil de visualizar y por tanto su patología en muchas ocasiones infra-diagnosticada.
La radiología simple: sigue siendo la técnica de imagen de inicio.
Se visualiza como dos líneas curvas de convexidad superior separadas por la silueta cardiaca.
En inspiración la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha viene a coincidir con el extremo anterior de la 6ª costilla.
El hemi-diafragma izquierdo está 1,5 o 2,5 cm más bajo en el 90% de los sujetos normales,
debido al peso del corazón.
Fig. 6
Fig. 6
La ecografía tiene la ventaja de la transportabilidad, así como la ausencia de radiación,
por lo que a menudo es considerado el examen preferido en niños y adultos jóvenes.
Se identifica como una línea hiperecogénica.
La movilidad de ambos diafragmas puede ser valorada en tiempo real y cuantificada mediante la ecografía en el “Modo M”.
Fig. 7
Hoy en día gracias a las nuevas técnicas de imagen,
especialmente a la TC Multicorte (TCMC),
con su capacidad de efectuar cortes finos y la posibilidad de reconstrucciones multiplanares,
lo podemos reconocer y valorar adecuadamente.
El ligamento Arcuato lateral puede ser visible con esta técnica y no hay que confundirlos con adenopatías o masa pleurales.
Fig. 8
La Resonancia Magnética (RM),
al igual que el TCMC tiene capacidad multiplanar y adicionalmente proporciona una excelente resolución de los tejidos blandos.
No utiliza radiaciones ionizantes.
Tiene el inconveniente de los movimientos respiratorios y el alto gasto.
Se visualiza como una lámina delgada de músculo que separa las cavidades torácica y abdominal,
tiene baja intensidad de señal relativa a la de otros músculos esqueléticos en todas las secuencias de RM.
Fig. 9
III.-Función del Diafragma:
La función principal del diafragma es la respiración.
Cuando el diafragma se contrae,
la cavidad torácica se expande y el aire entra en los pulmones.
Cuando el diafragma se relaja,
entonces los pulmones se contraen y el aire se expele.
Fig. 10
IV.-Patología del Diafragma:
Las entidades patológicas que pueden afectar al diafragma,
tanto congénito como adquirido,
las clasificamos en: Fig. 11
1- Trastornos de la función:
Es una causa subdiagnosticada de disnea y siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la disnea inexplicable Fig. 12
La disfunción diafragmática va desde una pérdida parcial de la capacidad de generar presión,
“Debilidad”,
hasta la pérdida completa de la función del diafragma,
“Parálisis”.
La debilidad o la parálisis,
diafragmática pueden afectar a uno o a ambos hemidiafragmas.
Fig. 13 Fig. 14
Aparece en relación con trastornos metabólicos o inflamatorios,
después de un trauma o cirugía,
durante la ventilación mecánica,
con los tumores mediastínicos,
las miopatías,
las neuropatías o,
las enfermedades que causan hiperinsuflación pulmonar.
La "eventración” es un afinamiento congénito del músculo diafragmático que causa un abombamiento focal.
Este proceso por lo general implica sólo a un segmento,
la parte antero medial del hemidiafragma derecho es la que con más frecuencia se afecta.
En la radiografía veremos una porción del diafragma elevada,
mientras que el resto se encuentra en posición normal.
En alguna ocasión será necesaria la TC que nos permitirá demostrar que la víscera está cubierta totalmente por el diafragma diferenciándola de una hernia diafragmática.
Fig. 15
La elevación diafragmática también puede ser causado por otras condiciones,
incluyendo la espiración normal,
cualquier proceso que aumenta la presión intraabdominal ( obesidad abdominal,
ascitis,..) puede causar la elevación del diafragma.
A la inversa,
las condiciones que causan la pérdida de volumen pulmonar pueden tirar del diafragma,
causando la elevación ( atelectasias, fibrosis pulmonar,
la resección pulmonar,..) Fig. 16
2- Trastornos anatómicos: Fundamentalmente hernias:
Las hernias son debidas a la migración de estructuras abdominales hacia el tórax a través de un defecto del diafragma.
Pueden tener origen congénito (de Morgagni y de Bochdalek) o adquirido ( traumáticas o de hiato).
Fig. 17
Fig. 17
Las hernias de Morgagni o retroesternales: Se deben al paso de contenido abdominal a través de un defecto congénito antero-inferior del diafragma (espacio de Larrey).
La hernia está recubierta por pleura y peritoneo.
Son generalmente derechas,
visualizándose como una masa paracardiaca.
Afectan más frecuentemente a mujeres mayores de 50 años,
con sobrepeso,
ascitis,
embarazo… Fig. 18
Las hernias de Bochdalek y defectos diafragmáticos posteriores:
Constituyen el 90% de las hernias congénitas.
Se deben a un defecto de la fusión de las membranas pleuro-peritoneales de la región póstero-lateral del diafragma.
El 80% se localizan en el lado izquierdo ya que el derecho está protegido por el hígado.
Generalmente se diagnostican en el recién nacido.
La presencia de un defecto de gran tamaño se asocia a una elevada tasa de mortalidad,
secundaria a insuficiencia respiratoria e hipoplasia pulmonar.
Fig. 19 Cuando son de pequeño tamaño son asintomáticas visualizándose la mayoría como hallazgo incidental.
Fig. 20
Defecto diafragmático congénito: Defecto anatómico que cursa con ausencia parcial o completa del diafragma.
Fig. 21
Las hernias hiatales: Son debidas a un prolapso del estómago proximal hacia el tórax a través del hiato esofágico.
Fig. 22
Se clasifican en:
-Tipo I hernia por deslizamiento: desplazamiento superior de la unión esófago-gástrica hacia el mediastino.
Fig. 24
-Tipo II o hernia paraesofágica: desplazamiento superior del fondo gástrico,
anterior y lateral al esófago,
con la unión esófago-gástrica localizada en su posición intra-abdominal normal.
Fig. 24
-Tipo III o mixta: combina las dos anteriores presentando un gran saco herniario y gran dilatación del hiato,
por lo general asciende un tercio o más de estómago.
Fig. 24
Las Hernias traumáticas: Aunque,
puede deberse a una lesión penetrante,
la causa más frecuente es el trauma toraco-abdominal cerrado,
sobre todo secundario a un accidente automovilístico.
El hemidiafragma izquierdo se compromete con mayor frecuencia.
Estas lesiones se asocian generalmente a otras lesiones torácicas,
abdominales y pelvianas.
El diagnostico de rotura diafragmática puede retrasarse durante meses o años.
Los hallazgos en radiografía de tórax pueden ser inespecíficos (14-40%) e incluyen: trayecto anómalo,
diafragma elevado y/o irregular,
presencia de vísceras abdominales en el tórax ,
opacidad basal persistente,
lesiones asociadas (fracturas costales,
derrame…).
Fig. 25
Mediante el TCMC podemos evidenciar signo directo de rotura al visualizar una solución de continuidad en el mismo,
además de presencia de vísceras o grasa abdominal en el tórax,
constricción del estómago o del intestino en el lugar de la herniación “signo del anillo”,
también el Signo de la "víscera declive" cuando la víscera
herniada entra en contacto con las costillas bajas posteriores.
Fig. 26
3- Patología infecciosa
El diafragma puede afectarese a través de una infección pulmonar,
pleural o abdominal.
Fig. 27
4.-Patología tumoral:
Los tumores "Primarios" del diafragma son infrecuentes.
El lipoma Fig. 28 ,
fibroma Fig. 29 ,
neurofibroma y quistes son raros,
particularmente el fibrosarcoma,
que es maligno.
Casi siempre se trata de afectación "secundaria",
generalmente por extensión directa de tumores torácicos (broncogénico o mesotelioma) o tumores de abdomen superior (estómago,
páncreas,
hígado,
etc.).
Fig. 30