El cribado mamográfico y la introducción de técnicas sensibles (mamografía digital) ha aumentado la detección de lesiones no palpables mamarias y la frecuencia de procedimientos diagnósticos (biopsias percutáneas).
La “categoría B3” de la clasificación patológica de Ellis ,
incluye un grupo heterogéneo de lesiones de potencial maligno incierto (con riesgo aumentado de asociación a malignidad),
y es un término usado cuando esas entidades se diagnostican por core-biopsia (European Guidelines ,
Perry N et al 2006).
Son “lesiones histológicas de alto riesgo” (LHAR).
Las lesiones que lo conforman se pueden subdividir en 2 grupos (B3a y B3b):
a) B3 A (lesiones con riesgo aumentado de asociación a malignidad; esencialmente benignas,
con mayor riesgo de asociación a cáncer):
-Lesiones papilares sin atipia
-Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja
-Lesiones mucocele-like (otras raras : lesiones mucinosas y “spindle cell lesions”)
-Tumor filodes/Lesiones fibroepiteliales con estroma celular (lesiones fibroepiteliales B3 incluye filodes y fibroadenomas o lesiones mixoides que exhiben cambios histopatológicos sospechosos de filodes,
y requieren escisión).
b) B3 B (lesiones que “además” se asocian a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama,
no sólo en la mama en que se ha diagnosticado la lesión de riesgo sino también en la contralateral; son lesiones que se consideran premalignas):
-Proliferaciones intraductales epiteliales atípicas (principalmente atipia de epitelio plano- AEP,
hiperplasia ductal atípica -HDA).
También incluye hiperplasia de células columnares con atipia,
adenosis esclerosante con atipia,
etc.
-Neoplasia lobular -NL (hiperplasia lobulillar atípica-HLA,
carcinoma lobulillar in situ- CLIS)
La presencia de atipia en lesiones B3 predice mejor malignidad (De Beça-13: probabilidad de malignidad B3a 5,41% y de B3b: 36,36%; Rakha-11: 7% frente a 36%).
Las lesiones B3a también se asocian a un leve aumento de desarrollar cáncer de mama,
pero mucho mayor-significativo las B3b.
Fig. 1
Las lesiones B3 suponen una proporción pequeña de todas las biopsias percutáneas que se realizan (3-10%),
pero un gran dilema clínico (“aristotélico” - Javitt-09),
ya que si no hacemos escisión quirúrgica tras su diagnóstico por biopsia percutánea,
podríamos estar infraestimando malignidad (impidiendo curar un cáncer y afectando la supervivencia de la paciente),
y si en cambio hacemos escisión quirúrgica y no había malignidad asociada,
podríamos estar provocando sobretratamiento,
ansiedad, gasto…).
Y ni la infraestimación ni el sobretratamiento son deseables.
Muchos datos de infraestimación de malignidad en biopsia percutánea de LHAR son inexactos ,
porque casi todos los estudios que hay:
- Son retrospectivos
- Generalmente con bajo número de pacientes (resultados no estadísticamente significativos)
- A veces sin correlación radio-patológica
- No claros criterios de selección de pacientes para cirugía,
y a veces con pobre seguimiento o sin él (sesgos de selección cuando solo pacientes seleccionados fueron a cirugía,
en algunos estudios).
- Hay variabilidad de uso de tipo de biopsia percutánea (BAG/BAV) en los diferentes estudios : generalmente se biopsia menos con BAG que con BAV y además se biopsian distintos tipos de lesiones con BAG (masas,
distorsiones) o BAV (microcalcificaciones)
- Hay variabilidad en el tipo de lesión más frecuente encontrada,
siendo mayor el grado de infraestimación global en estudios donde las lesiones más frecuentes eran las de mayor asociación a malignidad.
Para obtener datos significativos haría falta estudios prospectivos.
Si analizamos los trabajos que valoran infraestimación de malignidad de manera global en las lesiones categoría B3,
vemos que son muy heterogéneos y que llegan a diferentes conclusiones (con valores muy variables de infraestimación global) y recomendaciones.
Pero sí dejan traslucir en general una diferencia de infraestimación evidente entre lesiones B3a y B3b.
Fig. 2
OBJETIVO:
El objetivo de nuestro trabajo es intentar responder a las siguientes cuestiones:
Ante un diagnóstico por biopsia percutanea de LHAR: ¿Hay que tener una actitud única para todas las LHAR?.
¿Qué actitud hay que seguir?