Podemos dividir a las LHAR o lesiones de potencial maligno incierto (categoría B3 de la clasificación patológica de Ellis) en 2 grupos: unas con menor riesgo (B3a) y otras con riesgo mayor (B3b),
con recomendaciones diferentes ante su diagnóstico por biopsia percutánea:
a) - LHAR de menor riesgo:
Ante lesión papilar benigna-LPB,
lesión esclerosante compleja-LEC y lesión mucocele-like- LML), la extirpación mediante BAV y posterior seguimiento es una alternativa a la cirugía (siempre y cuando estemos seguros de que hay extirpación de toda la lesión completa por técnicas de imagen; en las LPB habrá que seguir unos criterios para optar por la extirpación mediante BAV,
teniendo en cuenta especialmente que los papilomas > 1,5 cm y periféricos se asocian a mayor porcentaje de malignidad,
y en las LEC que la extirpación de la lesión completa suele ser más factible en lesiones que no superan 1 cm).
Ante diagnóstico de TF (TFB,
TFb o TFM) de ha de realizar exéresis quirúrgica con un margen de 1 cm de tejido normal a su alrededor.
Si en la cirugía no está incluído ese centímetro de tejido normal alrededor,
en principio debe realizarse nueva cirugía (porque las recurrencias se relacionan con cirugía insuficiente del tumor primario). Pero si estamos ante uno de esos casos en que el patólogo tras la biopsia percutánea no puede diferenciar entre fibroadenoma y TFB,
existen 2 alternativas: o ir a la exéresis quirúrgica directamente,
o bien a la extirpación mediante BAV (de manera que habremos ahorrado muchas cirugías si finalmente es un fbroadenoma,
y se podrá realizar una posterior exéresis quirúrgica del lecho si se trataba de un TFB).
Incluso si se trata de esta segunda posibilidad (que resulta ser un TFB) hay un trabajo de Park-12 donde este autor concluye que tras extirpación por BAV de TFB es suficiente seguimiento a la alternativa de inmediata escisión quirúrgica extensa local.
Fig. 40
b)- Por otro lado,
ante diagnóstico de LHAR de mayor riesgo (proliferaciones intraductales epiteliales atípicas : principalmente atipia de epitelio plano- AEP,
hiperplasia ductal atípica –HDA, y también incluye otras como hiperplasia de células columnares con atipia,
adenosis esclerosante con atipia,
etc…; y por otro lado NL : que incluye HLA y CLIS),
lo más generalizado es la recomendación de exéresis quirúrgica.
En comité multidisciplinario se ha de valorar no obstante cada caso individualmente,
y quizá en alguno caso muy concreto se pueda plantear recomendar seguimiento en vez de cirugía (casos de zona penumbra: p ej por extensión mamográfica de las microcalcificaciones -lesión pequeña con escisión completa de las microcalcificaciones,
ausencia de otra LHAR,
ausencia de criterios AP de mayor asociación a malignidad,
hallazgo incidental/concordancia-correlación RX-AP,
valorando también edad,
riesgo familiar,
etc…).
Fig. 41
Ahora bien, basándonos también en la literatura revisada,
se puede plantear (“PROPUESTA DE FUTURO”) que en los casos en que sea posible (decisión en comité multidisciplinario) se realice una alternativa a la exéresis quirúrgica con estas lesiones B3b tras ser diagnosticadas por biopsia percutánea,
y es la extirpación con BAV del lecho de biopsia previa (con aguja de calibre 7G; obteniendo elevado número de cores): esto es,
una nueva BAV de segunda línea sustituyendo a la exéresis quirúrgica,
haciendo después un seguimiento con mamografía anual durante 5 años si no se demuestra malnignidad asociada.
Con ello se permitiría reducir el número de biopsias quirúrgicas de patología benigna,
y tener en cambio un aumento del diagnóstico preoperatorio de cánceres,
siendo esta alternativa más coste-efectiva que la cirugía,
con mínimas complicaciones y dejando menos cicatriz (Rajan-12).
Esta autora indica que el “upgrade” que obtiene tras BAV de segunda línea es similar al que obtiene después de la cirugía (tras BAV segunda linea: 25%; tras cirugía: 19%) y refiere que lo realiza en aproximadamente 2/3 de los casos.
Fig. 42
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