INTRODUCCIÓN:
La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal y ocurre cuando el colon no recibe el aporte vascular adecuado para satisfacer sus necesidades metabólicas.
Es una entidad,
a menudo infradiagnosticada,
que suele presentarse en personas de edad avanzada con factores predisponentes.
El término "colitis isquémica" fue acuñado por primera vez en 1966 por Adrian Marston,
un cirujano londinense,
que englobó con este término,
tanto las formas oclusivas como las no oclusivas,
aunque fue en 1992 cuando Scott Boley y Lawrence J.
Brandt1 en su manuscrito "Colonic ischemia" sentaron las bases de gran parte de nuestro conocimiento actual sobre la enfermedad.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD:
La formas de presentación de la colitis isquémica varían desde las formas leves y transitorias con afectación de la mucosa y de la submucosa,
hasta las formas graves que conducen a la necrosis y a la perforación intestinal.
Brandt y Boley1 en su manuscrito,
clasificaron la colitis isquémica en 5 formas clínicas,
que de menor a mayor gravedad son:
1.- Colopatía reversible (25-35%)
2.- Colitis transitoria (25-40%)
3.- Colitis isquémica segmentaria crónica (10-20%)
4.- Colitis gangrenosa (8-12%)
5.- Colitis fulminante universal (< 5%)
Dicha clasificación tiene utilidad práctica para el manejo clínico de los pacientes y también tiene valor pronóstico2.
También es importante tener en cuenta el segmento de colon afectado puesto que existen algunos trabajos que demuestran que la afectación de colon derecho supone mayores tasas de cirugía y de mortalidad3-4.
CAUSAS Y FACTORES PREDISPONENTES:
Simplificando las causas de colitis isquémica podríamos dividirlas en oclusivas y no oclusivas.
Las formas oclusivas englobarían todas aquellas en las que existe una obstrucción de alguna de las ramas vasculares (arteriales y venosas) que irrigan al colon.
Las formas no oclusivas pueden producirse de forma espontánea o en estados de bajo gasto.
Las causas más frecuentes se muestran en la tabla 1.
Los factores predisponentes se muestran en la figura 1.
ANATOMÍA:
Puesto que la colitis isquémica se produce por una disminución del aporte sanguíneo al intestino es necesario conocer la anatomía del colon y su vascularización.
El colon mide aproximadamente 1,5 m,
y se divide,
de derecha a izquierda y de proximal a distal,
en ciego,
colon ascendente o derecho,
colon transverso,
colon descendente o izquierdo,
colon sigmoide y recto.
Figura 2.
Segmentos del colon.
El diámetro máximo lo alcanza en el ciego que es normal hasta los 9 cm,
el colon transverso muestra un diámetro máximo de 6 cm y el resto del colon debe mostrar un calibre similar o menor.
La pared de colon debe medir aproximadamente de 1-2 mm de espesor cuando está distendida y de aproximadamente 3-4 mm cuando está colapsada.
La pared desde el punto de vista microscópico,
de interno a externo,
se divide en varias capas:
- Mucosa
- Muscular de la mucosa
- Submucosa
- Capa muscular circunferencial
- Capa muscular longitudinal
- Serosa
Figura 3. Esquema que muestra las capas del colon.
En cuanto a la vascularización,
el colon derecho y el colon transverso proximal están irrigados por la arteria mesentérica superior (AMS) que proporciona el flujo por medio de las arterias cólica media,
cólica derecha e ileocólica.
Todas ellas están conectadas por un sistema de arcadas que forman la arteria marginal de Drummond,
siendo conducido el flujo desde esta arteria,
a través de los vasos rectos hasta el colon.
Figura 4.
Esquema de la vascularización del colon derecho.
El tercio distal del colon transverso y el colon izquierdo están irrigados por la arteria mesentérica inferior a través de sus ramas,
las arterias cólica izquierda,
sigmoidea y rectal superior,
de igual manera que en el colon derecho se hayan interconectadas por la arteria marginal de Drummond,
irrigando a través de los vasos rectos al colon.
Además existe un sistema de colaterales que une la AMS y la AMI mediante una conexión entre la arteria cólica media y la cólica izquierda,
conocido como arco o arcada de Riolano.
Figura 5.
Esquema de la vascularización del colon izquierdo.
En el colon se conocen varias zonas vulnerables a la isquemia (colon derecho,
ángulo esplénico y unión rectosigmoidea) puesto que existen variantes anatómicas frecuentes,
como son el pobre desarrollo de la arteria marginal de Drummond y del arco de Riolano o la ausencia de una o más ramas principales de la AMS.
La unión rectosigmoidea también es un punto vulnerable puesto que se irriga a través de ramas de muy pequeño calibre.
Figura 6.
Se muestran las áreas de colon más vulnerables a la isquemia.
El drenaje venoso corre a cargo de las venas que acompañan a las arterias descritas,
desembocando tanto la vena mesentérica superior como la inferior en el sistema portal.
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico de la colitis isquémica es importante un elevado índice de sospecha puesto que la presentación clínica es muy heterogénea.
Debemos distinguir entre las formas no gangrenosas y las formas gangrenosas.
La forma típica de presentación es dolor abdominal cólico de intensidad moderada,
con frecuencia referido al lado izquierdo,
seguido de urgencia por la defecación y heces mezcladas con sangre en las 12-24 h siguientes a la presentación del dolor1-5-6.
Esta forma de presentación aparece entre aproximadamente el 50-60% de las formas leves mientras que sólo aparece en el 25% de los casos de colitis gangrenosa2.
En las formas gangrenosas alrededor del 10% de los pacientes muestran signos de peritonismo en el momento de la presentación.
El paciente suele presentar anorexia,
náuseas,
vómitos y distensión abdominal como expresión de íleo y puede haber fiebre,
obnubilación e hipotensión.
En cuanto a los datos de laboratorio suelen ser bastante inespecíficos,
en el 30% de los casos se aprecia una leucocitosis moderada (> 15 x 109/ L).
En las formas no gangrenosas,
menos del 30-40% presentan anemia con cifras de hemoglobina inferiores a 12 g/dL.
En las formas gangrenosas hasta el 75% de los pacientes presentas niveles de hemoglobina menores de 12 g/dL 3-5.
Puede existir una elevación de la urea y una alteración en los electrolitos séricos en paciente con deshidratación.
En las formas gangrenosas puede haber elevación de la creatinfosfocinasa,
la fosfatasa alcalina y la lactato deshidrogenasa.
En estos casos suele haber una acidosis metabólica,
un marcador de mal pronóstico.
Dado que la presentación clínica y los datos de laboratorio son muy inespecíficos son fundamentales las pruebas radiológicas para sugerir su diagnóstico,
el cual deberá ser confirmado mediante colonoscopia o tras la cirugía,
ya que para establecer el diagnóstico definitivo se requiere confirmación histológica.
A continuación analizaremos algunos aspectos de las pruebas radiológicas empleadas en los servicios de urgencias para el diagnóstico de la colitis isquémica,
así como los hallazgos más frecuentemente encontrados,
que dependerán de la etiología,
de la extensión y de la gravedad de la isquemia.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Debe ser el estudio inicial para los pacientes con dolor abdominal agudo.
Un estudio negativo no excluye el diagnóstico de colitis isquémica.
Tiene un papel limitado en el diagnóstico de otras causas de dolor abdominal.
Sólo encontraremos hallazgos que nos hagan sospechar la enfermedad en las formas gangrenosas con infarto transmural.
Algunos de los hallazgos que podemos encontrar son dilatación de asas,
gas portomesentérico,
neumatosis intestinal y neumoperitoneo.
ECOGRAFÍA
Ha demostrado ser muy sensible para detectar de forma precoz los cambios en la pared del colon secundarios a la isquemia y para descartar otras causas de dolor abdominal7.
En un contexto clínico apropiado se debe sospechar colitis isquémica ante un engrosamiento concéntrico de la pared de un segmento de más de 10 cm del colon izquierdo,
con flujo Doppler color débil o ausente.
También muestra una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la trombosis venosa en ramas proximales.
TC
La TC es la técnica de elección para evaluar al paciente con sospecha de colitis isquemia,
es rápida,
no invasiva y sirve para valorar otras causas de dolor abdominal.
El estudio según la SEDIA (Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen) debe realizarse con contraste intravenoso,
en dosis de 120-140 mL,
a un flujo de 3-4 mL/s,
obteniéndose imágenes a los 25-40 segundos,
en fase arterial y a los 60 segundos,
en fase portal.
No es aconsejable administrar contraste oral radiopaco,
ya que dificulta la valoración de la mucosa,
por lo que sólo se debería administrarse agua para conseguir una buena distensión de asas.
Para comprender mejor los hallazgos es necesario conocer la fisiopatología de la enfermedad. Cuando comienza la isquemia aumenta el peristaltismo y se produce una vasodilatación de lecho esplácnico,
apreciándose un realce de la pared de las asas intestinales.
Figura 7.
Paciente con isquemia intestinal secundaria a cuadro de shock hipovolémico.
Si la isquemia persiste se producirá una vasoconstricción,
que en la TC se reflejará como una ausencia del realce de las asas.
El aumento de la permeabilidad capilar y en los casos de trombosis portal,
el estasis venoso,
condicionarán un engrosamiento de la pared y edema submucoso,
que será mayor en los pacientes con isquemia secundaria a trombosis venosa,
en los que además es frecuente encontrar ingurgitación de los vasos mesentéricos.
La disminución del peristaltismo hará que las asas se dilaten.
Figura 8.
Paciente con isquemia intestinal secundaria a trombosis portal.
Finalmente,
si no se instaura tratamiento la isquemia progresará hacia la necrosis,
apareciendo neumatosis intestinal,
es decir,
gas en la pared del asa necrótica,
gas portomesentérico y por último gas extraluminal.
En ocasiones podremos determinar la causa de la isquemia,
fundamentalmente en los casos oclusivos,
como en la trombosis de la vena mesentérica,
en la oclusión de la arteria mesentércia y también cuando la oclusión vascular es secundaria a una obstrucción mecánica como en el caso de tumores estenosantes,
vólvulos,
fecalomas etc.
Para el diagnóstico de las formas no oclusivas existen algunos signos en la TC que sugieren shock hipovolémico,
como son el colapso de la vena cava inferior y el realce de las glándulas suprarrenales.
A continuación se muestran algunos ejemplos de pacientes con isquemia intestinal y colitis isquémica,
con descripción de los hallazgos más relevantes encontrados.
Figura 9.
Paciente con colitis isquémica secundaria a tumor estenosante de colon descendente.
Figura 10.
Paciente con colitis isquémica secundaria a obstrucción por fecaloma.
Figura 11.
Paciente con colitis isquémica secundaria a tumor estenosante de sigma.
Figura 12.
Colitis isquémica que afecta al ángulo esplénico y al colon descendente.
Figura 13.
Isquemia intestinal secundaria a trombo oclusivo en arteria mesentérica superior.
Figura 14.
Isquemia intestinal secundaria a shock.
Figura 15.
Isquemia del ciego secundaria a vólvulo.
Figura 16.
Isquemia intestinal secundaria a marcada ateromatosis en el origen de la arteria mesentérica superior.
Figura 17.
Colitis isquémica que afecta al colon izquierdo.
Tabla 2.
Resumen de los hallazgos encontrados en TC de la colitis isquémica.