INTRODUCCIÓN
-Las lesiones mandibulares son muy frecuentes y muestran un origen muy diverso por lo que es importante conocer los hallazgos radiológicos más revelantes de cada entidad.
-La clasificación de la patología mandibular es muy compleja ya que a las mismas lesiones de otros huesos,
hay que añadir las lesiones originadas en las estructuras dentales (odontogénicas).
-Además,
su relación de vecindad con los espacios del cuello,
como el masticador y el parotídeo,
favorece su compromiso por patologías de estas áreas.
Del mismo modo,
la patología mandibular puede diseminarse a estos espacios.
RECUERDO ANATÓMICO
-Es el elemento óseo móvil del macizo facial.
Presenta una apófisis alveolar que soporta los dientes mandibulares.
-Consta de una parte horizontal,
el cuerpo y una parte vertical,
las dos ramas.
El ángulo mandibular está formado por las ramas y el cuerpo.
-Surgiendo anterosuperiormente desde la rama se encuentra la apófisis coronoides,
en la que se insertan los músculos temporal y masetero.
En la terminación posterosuperior de la rama se encuentra la apófisis condiloide.
-Inferiormente a los segundos dientes premolares se encuentran los agujeros mentonianos para los nervios y vasos mentonianos.
-La protuberancia mentoniana es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis mandibular,
unión ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño.
(Figura 1).
CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES
Las lesiones benignas y las malignas presentan una serie de características típicas que nos ayudan a diferenciarlas:
-Lesiones benignas: crecimiento lento,
no dolorosas,
expansivas,
forma ovalada,
márgenes bien definidos,
anillo esclerótico.
-Lesiones malignas: crecimiento rápido,
dolorosas,
lesiones ulceradas con exposición de hueso,
bordes mal definidos,
destrucción cortical,
invasión de estructuras adyacentes.
DIAGNÓSTICO
-Radiografía convencional (Rx): método de imagen inicial para valorar la lesión: su localización,
su tamaño,
la definición de sus márgenes y su relación con las estructuras dentarias.
-Tomografía computarizada (TC): constituye un pilar fundamental en el diagnóstico ya que permite valorar con mayor detalle las estructuras óseas,
el comportamiento de la lesión (agresivo o no) o la afectación de estructuras vecinas.
-Resonancia magnética: excelente técnica para valorar partes blandas sin exponer además al paciente a radiación ionizante.
CLASIFICACIÓN
Podemos clasificar las lesiones mandibulares en odontogénicas y no odontogénicas,
y a su vez en lesiones quísticas y sólidas (benignas o malignas) (figura 2).
LESIONES QUÍSTICAS:
Son lesiones radiolucentes,
uniloculares o multiloculares,
bien definidas,
con margen habitualmente escleroso.
1) QUISTE RADICULAR:
-Quiste odontógeno más frecuente.
Secundario a inflamación o caries
-Localización: alrededor de raíz de un diente desvitalizado (periapical).
-Clínica: asintomático,
si no hay infección secundaria.
Si infección: dolor mandibular intenso.
-Hallazgos de imagen: Lesión lítica,
unilocular,
bien definida,
no rompe cortical,
sin reacción perióstica (figuras 3A y 3B).
2) QUISTE RESIDUAL:
-Quiste periapical (odontogénico) que persiste tras la extracción del diente en que se originó.
-Hallazgos de imagen: Lesión lítica,
unilocular,
de márgenes bien definidos,
no rompe cortical y no produce reacción perióstica (figuras 4A y 4B).
3) QUISTE FOLICULAR:
-Quiste odontogénico,
el segundo más frecuente.
-Localización: alrededor de la corona de un diente no erupcionado (pericorinaria).
-Clínica: asintomático,
si no hay infección secundaria.
-Hallazgos de imagen: Lesión lítica,
unilocular o multilocular,
de bordes bien definidos,
que no rompe cortical y sin reacción perióstica (figuras 5,
6A y 6B).
4) QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO:
-Quiste revestido por epitelio escamoso queratinizado.
Lesión odontogénica.
-Localización: relación variable con respecto al diente.
Zona del ángulo mandibular.
-Hallazgos de imagen: Lesión lítica,
multilocular y de márgenes bien definidos.
Aspecto algo más agresivo,
con expansión y erosión cortical y posible desplazamiento e incluso resorción de las raíces dentarias (figuras 7A y 7B).
5) QUISTE ÓSEO SIMPLE:
-Lesión no odontogénica.
-Cavidad ósea solitaria.
Lesión intraósea causada por trauma.
Ocurre más en jóvenes (10-30 años).
-Localización: parte posterior de la medular mandibular.
-Hallazgos de imagen: Imagen radiolúcida circunscrita,
bien delimitada,
que se festonea entre las raíces de los dientes,
no produce expansión cortical (figuras 8A y 8B).
LESIONES SÓLIDAS BENIGNAS:
Son lesiones líticas o blásticas (inicialmente líticas).
Las lesiones blásticas suelen mostrar un halo radiolúcido fino.
1) AMELOBLASTOMA:
-Neoplasia odontogénica benigna,
localmente agresiva.
-Localización: pericoronaria (3º molar) y asocia quiste folicular o diente impactado.
-Clínica: Masa mandibular dura e indolora de crecimiento lento.
Recidiva frecuente.
Edad: 3º-5º década.
-Hallazgos de imagen: Lesión lítica,
con expansión del hueso,
bien definida,
puede erosionar la cortical y producir reacción perióstica (figuras 9A y 9B).
2) ODONTOMA:
-Tumor odontogénico más frecuente.
-Lesión blástica hamartomatosa formada por varios componentes dentales dispuestos ordenadamente (compuestos) (figuras 10A y 10B) o desordenadamente,
con calcificaciones amorfas (complejos) (figura 11).
3) CEMENTOMA:
-Tumor odontogénico,
derivado del ligamento periodontal.
-Localización: periapical,
junto a la raíz del primer molar inferior.
-Hallazgos de imagen: Lesión redondeada,
blástica,
unilocular bien delimitada,
radioopaca con anillo radiolúcido unido a raíz dental.
No rompe cortical (figura 12).
4) MIXOMA ODONTOGÉNICO:
Tumor epitelial odontogénico.
Indistinguible del ameloblastoma.
-Localización: pericoronaria (molar).
-Hallazgos de imagen: zonas radiolúcidas,
lítica,
con expansión del hueso,
multilocular,
con septos óseos que forman compartimentos,
márgenes bien o mal definidos (figura 13).
5) GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES:
-Lesión no odontogénica reparativa reactiva con células gigantes,
en jóvenes.
-Localización: línea media anterior de la mandíbula.
-Mejor indicio: masa expansiva con tabicaciones en ángulo recto (multilocular,
en panal).
>1 cm,
grandes en el diagnóstico (figura 14).
6) DISPLASIA FIBROSA:
-Lesiones no odontogénicas que alternan el tejido fibroso con trabéculas de hueso desorganizado.
-Hallazgos de imagen: aspecto muy variable,
depende del % de hueso presente.
La lesión puede mostrarse radiotransparente con un borde bien definido.
Otra opción es la de aumento homogéneo de la densidad ósea asociado a expansión ósea (vidrio esmerilado) (figura 15).
7) OSTEOMA:
-Neoplasia benigna no odontogénica,
formada por hueso compacto.
Productora de sustancia osteoide.
-Localización: endóstica o perióstica.
-Clínica: Dolor.
10-30 años.
-Hallazgos de imagen: masa esclerótica bien delimitada unida a la superficie mandibular por una base ancha (figuras 16A y 16B).
LESIONES SÓLIDAS MALIGNAS:
-Odontogénicas: raras.
Incluye carcinoma odontogénico y carcinoma amelobástico.
De características agresivas,
aunque radiológicamente inespecíficas.
-No odontogénicas: Neoplasias primarias (sarcomas) y secundarias (metástasis,
mieloma múltiple…)
1) OSTEOSARCOMA:
-Tumor primario maligno no odontogénico con capacidad de producir osteide.
-Clínica: masa de partes blandas que aumenta de tamaño sobre la mandíbula con aumento de dolor y tumefacción.
Edad media: 35 años.
Más en hombres.
-Hallazgos de imagen: Lesión osteoblástica con espículas tumorales mineralizadas y masa de partes blandas asociada.
Tamaño medio: <10 cm (figuras 17A y 17B).
2) MIELOMA MÚLTIPLE:
-No odontogénico.
Habitualmente afecta a múltiples huesos.
-Ante la duda de mieloma múltiple o enfermedad metastásica,
la afectación mandibular orienta a mieloma múltiple.
Hombres entre 40-70 años.
-Hallazgos de imagen: múltiples lesiones medulares líticas de bordes pobremente definidos sin esclerosis asociada (zonas radiotransparentes con aspecto en sacabocados).
Sin reacción ósea.
Puede verse esclerosis tras tratamiento (figura 18).
3) METÁSTASIS:
-La enfermedad metastásica mandibular es poco frecuente.
-La anestesia del nervio dentario inferior es un importante signo clínico de invasión tumoral.
-Localización más frecuente: posterior a caninos,
afectando rama mandibular.
-Hallazgos de imagen: apariencia variable con zonas líticas y blásticas (figura 19).
OTRAS:
1) OSTEOMIELITIS:
-Proceso inflamatorio causado por una infección acompañada de destrucción ósea.
La infección puede estar limitada al hueso o afectar a la cortical,
periostio y tejidos blandos.
-Clínica: dolor,
fiebre,
adenopatías,
parestesias,
fístulas… (figura 20).
2) OSTEONECROSIS:
-Necrosis asociada al tratamiento con bisfosfonatos.
-A menudo se localiza en el borde alveolar con pérdida de dientes.
-Clínica: Dolor en mandíbula y úlceras con aflojamiento de los dientes.
-Hallazgos de imagen: cambios mixtos invasivos y escleróticos con destrucción cortical y reacción perióstica (figura 21).
3) OSTEORADIONECROSIS:
-Necrosis inducida por radiación.
Edema e induración frecuente en espacio masticador.
-Clínica:normalmente hay hueso expuesto a través de la mucosa ulcerada.
6-12 meses tras RT.
-Hallazgos de imagen: Lesión mixta ósea lítica/esclerótica (figura 22).