La Tomografía Computarizada (TC) craneal es una técnica de exploración rápida y accesible en los servicios de urgencia.
Para la valoración de los diferentes hallazgos oculares y orbitarios,
debemos estar familiarizados con la anatomía clásica y radiológica.
1.
ANATOMÍA
La órbita es una estructura de morfología cónica.
El vértice se localiza posteromedial en el agujero óptico y la base anteromedial en el reborde orbitario.
1.1.
ESTRUCTURA ÓSEA (Figura 3)
Está formada por siete huesos: frontal,
etmoides,
esfenoides,
lacrimal,
cigomático,
maxilar y palatino,
que conforman las diferentes paredes:
- Pared superior o techo: formado por el hueso frontal y el ala menor del esfenoides.
- Pared medial: constituida por el proceso frontal del maxilar,
etmoides,
esfenoides y lacrimal.
- Pared inferior o suelo: formado por los procesos orbitarios de los huesos palatino y cigomático y el hueso maxilar.
- Pared lateral: constituida por la porción orbitaria del ala mayor esfenoidal y el proceso frontal del cigomático.
Fig. 3
En la órbita existen tres agujeros que permiten la entrada y salida de diferentes estructuras:
- Canal y agujero óptico: de localización posterior en la unión de la pared medial y el techo,
contiene el nervio óptico,
la arteria oftálmica y fibras simpáticas.
- Fisura orbitaria superior: se sitúa inferolateral al canal óptico.
Esta limitada por el hueso esfenoidal y comunica con la fosa craneal media.
Contiene los nervios craneales III,
IV,
VI y la raíz V1.
- Fisura orbitaria inferior: conecta la órbita con la fosa temporal anteriormente y con la fosa pterigopalatina posteriormente.
Contiene la arteria y el nervio maxilar y el ganglio pterigopalatino.
1.2.
CONTENIDO ORBITARIO
Incluye el globo ocular,
los músculos extraoculares,
el aparato lacrimal,
tejido conectivo y adiposo,
vasos sanguíneos,
linfáticos y nervios (figuras 4 y 5).
Fig. 4
Fig. 5
- Globo ocular (figura 6): está envuelto por una capa de tejido conectivo denso o cápsula de Tenon.
Presenta tres capas: la interna,
retina o capa sensorial,
la capa media,
coroides o capa vascular,
y la túnica externa o esclerótica de tejido fibroso.
La porción anterior de la esclera es la córnea.
Fig. 6
- El globo ocular presenta un compartimento anterior relleno de humor acuoso.
El iris delimita a su vez una cámara anterior (posterior a la córnea y anterior al iris) y la cámara posterior que se sitúa entre el iris y el cristalino.
Posterior al cristalino se encuentra el compartimento posterior que contiene humor vítreo.
- Músculos extraoculares: son seis músculos estriados,
que se originan del anillo tendinoso del apex orbitario y se insertan a escasos milímetros de la unión corneoescleral del globo.
Son los rectos superior,
inferior,
interno y externo y los oblicuos superior e inferior (figura 7).
Fig. 7
Las estructuras descritas delimitan diferentes regiones anatómicas (figura 8) que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de la patología,
destacando:
- Área intraconal: posterior al globo y por dentro del cono muscular.
- Área extraconal: entre los músculos extraoculares y las paredes orbitarias.
Fig. 8
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
2.
PATOLOGÍA ADQUIRIDA BENIGNA
En los trastornos de la refracción como la miopía (figura 9),
se puede observar aumento del tamaño de ambos globos oculares.
Fig. 9
3.
CALCIFICACIONES
Cataratas: los cristalinos presentan un marcado aumento de la atenuación (figura 10)
Fig. 10
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Placas esclerales: calcificaciones focales por adelgazamiento senil de la esclerótica en las proximidades de las inserciones de los músculos recto medial y lateral (figura 11).
Fig. 11
Si son difusas y de distribución posterior,
pueden asociarse a hiperparatiroidismo o hipervitaminosis D.
Drusas: corresponden al depósito de material hialino y calcio en las papilas ópticas.
Son de etiología desconocida.
Pueden ser uni o bilaterales,
poco frecuentes y pueden visualizarse en niños y adultos.
Son asintomáticas,
o asociarse a disminución del campo visual.
En la Tomografía Computarizada orbitaria o cerebral,
se aprecia como calcificaciones puntiformes en la porción posterior del globo en el origen de los nervios ópticos (figura 12).
Fig. 12
Calcificaciones distróficas secundarias a infección o traumatismo (figura 13).
Fig. 13
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Ptisis bulbi: Pérdida de la visión y disminución de tamaño del globo ocular.
Puede ser secundario a la patología traumática,
inflamación o infección,
desprendimiento crónico de retina,
las radiaciones o el retinoblastoma.
Pueden aparecer calcificaciones distróficas (figura 14).
Fig. 14
4.
CAMBIOS POSTRATAMIENTO
Faquectomía y lentes intraoculares (LIO): en la TC cerebral,
se identifican imágenes lineales en la localización anatómica del cristalino (figura 15).
Fig. 15
En ocasiones se aprecian unas imágenes puntiformes laterales,
que corresponden a los anclajes de la lente o hápticos (figura 16).
Fig. 16
Cerclaje: se observa una banda de silicona que rodea la esclera para reparar o prevenir el desprendimiento de retina (figura 17)
Fig. 17
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Silicona intraocular: material de alta densidad en la cavidad vítrea.
Presenta valores de atenuación superiores a 100 UH.
Puede simular hemorragia,
pero el contenido hemático será inferior a 90 UH (figura 18).
Fig. 18
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Prótesis: se identifican imágenes de alta densidad en la TC.
Se emplean para restaurar la simetría en el rostro por la ausencia del globo ocular o deterioro del mismo (figura 19).
Fig. 19
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
5.
CUERPOS EXTRAÑOS INTRA Y EXTRAOCULARES (Fig.
20 a 23)
Los cuerpos extraños metálicos pueden detectarse a partir de 1mm y suelen producir artefactos de endurecimiento del haz.
Presentan valores de atenuación por encima de 1500 UH.
Fig. 20
Fig. 21
El vidrio también se visualiza hiperdenso en TC.
El plástico presenta aspecto hipodenso en la TC y la madera puede simular aire con morfología geométrica,
con valores de atenuación entre -650 y -25 UH.
Fig. 22
Fig. 23
6.
TRAUMATISMOS OCULARES
- AFECTACIÓN DE LA CÁMARA ANTERIOR
Hifema: es la hemorragia en la cámara anterior del globo por la lesión de los vasos sanguíneos en los cuerpos ciliares.
Se asocian a traumatismos penetrantes y lesiones corneales.
En TC,
se aprecia la hiperatenuación de la cámara anterior.
La distancia entre el margen anterior del globo y el cristalino estará aumentada con cornea íntegra y disminuida con laceración corneal (figura 24).
Fig. 24
Luxación o subluxación del cristalino: generalmente por traumatismo directo y contundente (figura 25).
Se asocia a fracturas de pared orbitaria.
Fig. 25
La TC muestra la angulación anómala de la lente o el desplazamiento generalmente en dirección posterior (figura 26).
Fig. 26
En caso de luxación espontánea y bilateral de los cristalinos,
sospecharemos síndrome de Ehlers-Danlos.
- AFECTACIÓN DE LA CÁMARA POSTERIOR
Hemovítreo: es la hemorragia intraocular.
Se produce por traumatismos directos o de forma espontánea en pacientes con hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa (figuras 27 y 28).
Fig. 27
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Fig. 28
Desprendimiento de retina: puede asociarse a traumatismos,
inflamación,
infección y neoplasias.
En la TC,
puede identificarse aumento de la atenuación del compartimento posterior con morfología en V desde el disco óptico a la ora serrata (figura 29).
Fig. 29
Hematoma retroconal y engrosamiento del nervio óptico (figura 30).
Fig. 30
PERFORACIÓN OCULAR (figuras 31 y 32)
La sensibilidad de la TC varía entre el 55- 75%.
La TC puede mostrar alteración del contorno del globo ocular,
pérdida de volumen del globo por la salida del humor vítreo,
aumento de densidad de la grasa retrobulbar,
solución de continuidad escleral,
presencia de aire o de cuerpo extraño intraocular.
Fig. 31
Fig. 32
7.
PATOLOGÍA VASCULAR
Ingurgitación simétrica de venas oftálmicas: puede verse en pacientes con hipertensión intracraneal (figura 33).
Fig. 33
La fístula carótido-cavernosa (FCC): es una comunicación anormal entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso (figura 34).
Pueden tener origen traumático (75%),
espontáneas (rotura de aneurismas intracavernosos,
neurofibromatosis,
enfermedad aterosclerótica,
enfermedad del colágeno) o de causa yatrogénica.
Fig. 34
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
La TC craneal pueden sugerir el diagnóstico y valorar la afectación ocular unilateral o bilateral,
con presencia de la ingurgitación de la vena oftálmica superior,
el engrosamiento de los músculos extraoculares,
así como la dilatación y tortuosidad del seno cavernoso afectado (figura 35).
Fig. 35
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
La variz oftálmica: es la anomalía venosa orbitaria más frecuente.
Aparece en pacientes jóvenes,
en la segunda y tercera década.
En la TC,
se observa una pequeña densidad lobulada,
lineal o redondeada extra o intraconal (figura 36).
Fig. 36
8.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
La infección de los senos paranasales supone la causa más frecuente de patología inflamatoria de la órbita,
con etiología cutánea y dental menos habitual.
Con la TC,
podemos valorar la localización de la celulitis (figura 37),
la presencia de abscesos orbitarios o subperiósticos y las complicaciones intracraneales.
Fig. 37
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
La celulitis preseptal (figura 38) es la infección en el espacio entre la piel del párpado y el septum orbitarium.
Suelen existir antecedentes de trauma,
picadura de insectos,
sinusitis u otitis.
Es unilateral en más del 95% de casos.
Fig. 38
Si existe puerta de entrada cutánea,
hay considerar como bacterias más frecuentes S.
aureus y S.
pyogenes; si no,
sospecharemos infección por S.
pneumoniae o H. influenzae tipo b (figura 39).
Fig. 39
Celulitis postseptal u orbitaria: Es una infección profunda al septum orbitario que involucra a estructuras de la órbita.
La sinusitis está presente en el 75% de casos, casi siempre es unilateral y puede constituir una emergencia quirúrgica. Los patógenos más frecuentemente aislados son S.
aureus,
S.
pneumoniae,
S.
pyogenes y anaerobios.
Cursa con proptosis,
dolor ocular,
oftalmoplejía y disminución de la visión (figura 40).
Fig. 40
Dacriocistitis: Es la inflamación del saco lagrimal secundaria a una obstrucción de las vías lagrimales.
Se suelen producir en personas con una base higiénica deficiente.
El cuadro clínico agudo se caracteriza por la presencia de epífora,
generalmente unilateral,
además de dolor y aumento de volumen a nivel medial del ojo (figura 41).
Fig. 41
9.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE LA ÓRBITA ÓSEA
La presencia de neumoórbita y hemoseno pueden ser las claves diagnósticas para buscar líneas de fractura,
que afectan a las distintas paredes de forma aislada o asociadas,
según el mecanismo traumático.
- Fractura del suelo (figura 42): Es la más frecuente y afecta al hueso maxilar,
proceso orbitario del hueso platino y proceso orbitario del hueso cigomático.
Fig. 42
Es importante detectar la herniación inferior de la grasa y/o de los músculos recto inferior y oblicuo menor (figura 43),
que precisan reparación quirúrgica.
Fig. 43
- Fractura del techo orbitario: son poco frecuentes (figura 44) .
Afectan al hueso frontal y ala menor del esfenoides.
Pueden lesionar el nervio óptico y los músculos recto superior y oblicuo mayor.
Fig. 44
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
- Fractura de pared interna y/o externa: pueden aparecer aisladas o asociarse a fractura del suelo orbitario (figuras 45 y 46).
Fig. 45
Fig. 46
10.
LESIONES TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES
Dacriocele: Existe dilatación del saco lacrimal por estenosis del conducto lacrimonasal.
Se identifica en TC como una lesión hipodensa bien definida en canto interno de la órbita (figura 47).
Puede ser causa de dacriocistitis aguda de repetición.
Fig. 47
Lipoma: son tumores derivados del tejido adiposo y aparecer superficiales o profundos.
Se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito,
de tamaño variable,
indoloro de crecimiento lento,
de consistencia blanda,
con valores de atenuación grasa en la TC (figura 48).
Fig. 48
Mucocele: es una lesión crónica expansiva de la mucosa de los senos paranasales por retención mucosa.
Se originan por la obstrucción del ostium sinusal debido a anomalías congénitas,
infecciones,
inflamación,
alergia,
trauma,
cirugía o tumores,
tanto benignos como malignos.
Los mucoceles son benignos,
aunque erosionan las paredes adyacentes.
El seno frontal es el más afectado (figura 49),
seguido del etmoidal.
Los síntomas y signos más frecuentes son dolor,
tumefacción,
exoftalmos,
diplopía y pérdida de visión.
Ocurren en adultos de ambos sexos y raramente en niños menores de diez años.
Los mucoceles aparecen en radiología simple y TC como una lesión expansiva en un seno poco aireado,
con adelgazamiento y/o erosión de las paredes óseas.
Fig. 49
El diagnóstico diferencial incluye el carcinoma sinusal,
infección por Aspergillus,
infección crónica o papiloma invertido.
El tratamiento consiste en la extirpación del mucocele.
Melanoma de coroides: El melanoma de úvea es el tumor maligno intraocular primario más frecuente en el adulto.
Su incidencia es escasa,
oscilando según las diferentes series entre 4,3 y 7,5 casos por millón de habitantes y año.
Se trata de un tumor maligno que puede producir metástasis a distancia,
pudiendo llegar a ser mortal.
Es más frecuente en individuos con edades superiores a 50-55 años y de raza blanca,
especialmente en aquellos con ojos claros.
Existe ligero predominio en varones,
que se incrementa con la edad (figura 50).
Fig. 50
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Las lesiones mayores de 3 mm se visualizan con TC.
En el estudio sin contraste intravenoso,
se evidencia una masa local levemente hiperdensa que se proyecta hacia el vítreo.
El tumor puede presentar captación con la administración de contraste yodado.
Puede mostrar formas variadas: masa plana,
polipoidea,
en media luna o en anillo (figura 51).
Fig. 51
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Con frecuencia,
se asocia a un desprendimiento de retina,
para cuya diferenciación diagnóstica es importante el uso del contraste intravenoso,
dado que el tumor realza con el contraste,
pero no la retina desprendida.
Hemangioma cavernoso: es el tumor orbitario más frecuente.
Es de estirpe vascular benigna con pseudocápsula fibrosa.
aparecen n adultos entre los 20 y 40 años.
En la TC craneal,
se identifica una masa densa y bien definida,
de localización intraconal y realce homogéneo con contraste.
Puede contener flebolitos y erosionar las paredes orbitarias (figura 52)
Fig. 52
Linfoma: es más frecuente en pacientes alrededor de los 50 años,
con exoftalmos,
dolor,
edema y oftalmoplejía.
Generalmente debuta sin evidencia de afectación sistémica.
El linfoma orbitario es la tercera causa de exoftalmos tras el pseudotumor inflamatorio y el hemangioma cavernoso.
Histológicamente,
suele ser un linfoma no Hodgkin de células B.
Generalmente las masas son bilaterales bien definidas con infiltración difusa de la glándula lacrimal,
zona intraconal y nervio óptico (figuras 53 y 54).
Fig. 53
Fig. 54
Meningioma de nervio óptico (MNO): constituye alrededor del 1-2% de todos los meningiomas.
Se originan de las meninges del nervio óptico intraorbitario o en las meninges del canal óptico o hueso esfenoidal.
La TC muestra una masa de localización intraconal que capta contraste de forma intensa y homogénea,
observándose un engrosamiento difuso de la vaina del nervio óptico formando una imagen en "railes de tranvía".
Este signo nos permite diferenciarlo del glioma del nervio óptico.
En ocasiones,
podemos ver calcificaciones del nervio o hiperostosis en los huesos vecinos.
Algunos MNO pueden asociarse con pneumosinus dilatans,
que corresponde a la hiperneumatización del seno esfenoidal,
etmoidal o frontal (figura 55).
Fig. 55
Metástasis orbitarias: Son raras y suponen entre el 1-13% de los tumores orbitarios.
En el 7-10% de casos,
no se detecta el primario.
Son unilaterales y más frecuentes en órbita anterior,
con más preferencia por hueso y grasa.
La clínica más frecuente es diplopía y proptosis (figura 56).
Fig. 56
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
Los tumores que metastatizan con más frecuencia son mama,
próstata,
pulmón y melanoma (figura 57).
Fig. 57
References: Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
11.
OTRAS PATOLOGÍAS
Orbitopatía distiroidea: Es una manifestación común y entre el 25-50% de los pacientes con hipertiroidismo tienen manifestaciones de oftalmopatía.
Se produce por el engrosamiento del espacio retrobulbar debido al depósito de glicosaminoglicanos con restricción de la motilidad extraocular,
que se atribuye a un engrosamiento inicial y posterior fibrosis (figura 58).
Fig. 58
Los pacientes con enfermedad de Graves presentan dolor ocular o periocular,
epífora,
fotofobia,
visión borrosa,
diplopía,
o percepción cromática alterada.
A la exploración,
muestran congestión orbitaria,
exoftalmos,
neuropatía óptica,
restricción de la motilidad ocular extrínseca,
exposición corneal,
retracción palpebral y edema periorbitario.
Los hallazgos en la TC son exoftalmos,
compresión del nervio óptico a nivel del vértice orbitario,
aumento de volumen de los compartimentos grasos preseptal y extraconal,
engrosamiento homogéneo de las glándulas lagrimales y el engrosamiento en su porción ventral de la musculatura extrínseca.
El músculo recto inferior se afecta en el 80% de los casos,
el recto interno en el 75% y el recto superior y lateral en el 50% (figura 59).
Fig. 59
Pseudotumor inflamatorio: Es una entidad de etiología desconocida o asociada a enfermedades autoinmunes,
que afecta a la órbita de forma difusa o aisladamente (dacrioadenitis,
miositis,
tenonitis,
escleritis).
La enfermedad puede ser aguda (dolor,
proptosis,
oftalmoplejía,
edema de partes blandas y en ocasiones disminución de la agudeza visual) o crónica (figura 60).
Fig. 60
En la TC,
aparece como engrosamiento muscular que afecta tanto al vientre como a las inserciones,
aumento de tamaño de la glándula lagrimal y engrosamiento escleral.
Hipertensión craneal: El aumento del la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) se transmite al espacio subaracnoideo perióptico y se produce engrosamiento de los nervios ópticos.
Puede observarse en lesiones tumorales intracraneales,
hidrocefalia,
hipertensión maligna,
edema cerebral difuso,
hiperproteinorraquia y pseudotumor cerebri.
En pacientes ancianos ,
puede apreciarse el aumento del LCR alrededor del nervio óptico sin hidrocefalia evidente (figura 61).
Fig. 61
12.
PATOLOGÍA ORBITARIA PEDIÁTRICA
La patología orbitaria en la infancia es similar a la de los adultos,
si bien varia el tipo de tumores,
la frecuencia de la afectación de la órbita en los traumatismo,
o el origen de los procesos infecciosos.
Entre las entidades infecciosas que hay que tener muy presente en la edad pediátrica,
están las celulitis periorbitarias.
- Celulitis preseptal: con afectación de los párpados,
sin extensión a las estructuras profundas de la órbita y sin aparente foco infeccioso de origen (figura 62).
Fig. 62
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
- Celulitis postseptal: generalmente es por extensión desde una sinusitis etmoidal,
con la formación o no de abscesos intraorbitarios (figura 63).
La complicación más grave es la trombosis o tromboflebitis de la vena oftálmica superior,
con posible extensión al seno cavernoso.
En pacientes inmunodeprimidos,
no hay que olvidar la patología fúngica.
Fig. 63
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
Los procesos sistémicos o inflamatorios de origen no infeccioso,
como las enfermedades granulomatosas son muy raros en la infancia.
Los hallazgos radiológicos en la patología traumática son similares a la del adulto,
con fracturas de las paredes orbitarias (figura 64),
hematomas intraorbitarios,
cuerpos extraños (figura 65),...
Fig. 64
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
Fig. 65
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
Los neoplasias que afectan a la órbita pueden tener su origen en estructuras intraorbitarias o verse afectada por extensión desde lesiones vecinas,
como por metástasis óseas o por histiocitosis de células de Langerhans en huesos de la base del cráneo.
Existen lesiones neoplásicas típicas de la infancia
- Malignas como el rabdomiosarcoma o las metástasis de neuroblastomas (figura 66).
Fig. 66
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
- Benignas como las anomalías vasculares,
ya sean tumorales (hemangiomas) o malformaciones (de bajo flujo tipo venosas o linfáticas,
o de alto flujo tipo arteriovenosas).
Entre las neoplasias que afectan al globo ocular se encuentran los retinoblastomas.
Los tumores del nervio óptico más frecuentes son los gliomas de bajo grado en el contexto clínico de una neurofibromatosis tipo I.
Otras neoplasias a considerar son los meningiomas (figura 67),
schwannomas,
linfomas,
hemangiopericitomas y hemangioblastomas.
Fig. 67
References: Servicio de Radiología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid