La TCMD se ha convertido en una herramienta fundamental para el diagnóstico de las lesiones renales sólidas,
debiendo realizarse un protocolo adecuado para su caracterización que incluye adquisiciones en fases basal,
cortico-medular,
nefrográfica y excretora (Fig.
2).
Existen múltiples tipos de lesiones sólidas renales en adultos,
tanto benignas como malignas,
que se detallan en el siguiente esquema (Table 1).
Como tumores benignos más frecuentes se encuentran el angiomiolipoma (AML) y el oncocitoma.
Como lesión maligna con mayor incidencia cabe destacar el carcinoma de células renales (CCR) y sus principales subtipos (células claras,
papilar y cromófobo).
Otras lesiones malignas menos frecuentes serían el linfoma,
las metástasis (M1) y el carcinoma de células transicionales (CCT) del tracto urinario superior.
ANGIOMIOLIPOMA
El angiomiolipoma (AML) es una lesión benigna consituida por grasa,
vasos y músculo liso.
En la TCMD se presenta como una lesión hipodensa de densidad grasa que realza tras la administración de contraste intravenoso.
Para asegurarnos de que el tumor contiene grasa macroscópica debemos obtener alguna zona del mismo con valores de atenuación inferiores a -10 UH,
para lo cual es fundamental realizar una adquisición en fase basal (Fig.
3).
Ante la presencia de múltiples AMLs bilaterales debemos sospechar una esclerosis tuberosa subyacente.
En estos casos no son infrecuentes las complicaciones como la formación de hematomas perirrenales secundarios a sangrado de alguna de las lesiones.
El reto diagnóstico se nos plantea en el 5% de AMLs con escaso contenido lipídico no detectable en la TCMD.
Suelen presentar realce moderado y persistente y son prácticamente indiferenciables de otras lesiones sólidas,
por lo que el diagnóstico final debe realizarlo el patólogo mediante la identificación histológica de tejido adiposo maduro (Fig.
4 y Fig.
5).
En estos casos es útil realizar secuencias de RM potenciadas en T1 dentro y fuera de fase, ya que una caída de señal significativa de la lesión en T1 fuera de fase indicaría la presencia de contenido lipídico microscópico apoyando el diagnóstico de AML pobre en lípidos (Fig.
6).
ONCOCITOMA
Tumor sólido de ligero predominio en hombres y generalmente asintomático,
aunque puede crecer y alcanzar gran tamaño llegando a producir síntomas como lumbalgia o hematuria.
En la TCMD se muestra como una lesión hipervascularizada difícil de diferenciar del carcinoma de células renales,
fundamentalmente del subtipo células claras (Fig.
7).
Es útil el signo clásico de la cicatriz fibrosa central hipodensa de morfología estrellada,
pero solo está presente en un tercio de los casos (Fig.
8 y Fig.
9) y debe diferenciarse de las áreas de necrosis central que podemos encontrar en el CCR.
En la arteriografía renal se describe el signo clásico de la vascularización en "rueda de carro" con vasos periféricos que se dirigen hacia el centro de la lesión (Fig.
10).
Recientemente Kim et al.
han descrito un signo radiológico supuestamente útil para el diagnóstico de los oncocitomas de pequeño tamaño consistente en un realce segmentario invertido en la TCMD (una parte del tumor muestra realce precoz en fase cortico-medular con lavado en fase excretora mientras que la otra parte se muestra hipovascular en fase cortico-medular con realce tardío en fase excretora).
Se trata de un signo controvertido ya que ha sido descrito en series de casos limitadas,
por lo que son necesarios más estudios para su validación.
Macroscópicamente los oncocitomas se muestran como tumoraciones bien delimitadas de color marrón oscuro o anaranjado (Fig.
11).
Microscópicamente presentan características similares al subtipo cromófobo del CCR,
mostrando células poliédricas de pequeño tamaño que se disponen en nidos en el seno de un estroma hialinizado o mixoide (Fig.
12).
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
Es el tumor renal maligno más frecuente en adultos constituyendo alrededor de un 90% del total de neoplasias renales.
Presenta diversos subtipos que a su vez muestran diferentes características de imagen e histológicas así como comportamientos más o menos agresivos con evoluciones y pronósticos que difieren notablemente entre sí.
Los más frecuentes son el ca.
de células claras (80%),
ca.
papilar (10-15%) y ca.
cromófobo (5%),
existiendo otras variantes menos frecuentes como el ca.
de los conductos colectores de Bellini y el ca.
multilocular quístico.
Carcinoma de Células Claras
Es el subtipo más frecuente de CCR y uno de los más agresivos con una supervivencia global del 50-60% a los 5 años.
Generalmente es solitario y cuando es múltiple y bilateral debe sospecharse un síndrome de Von Hippel-Lindau.
En la TCMD se muestra como una lesión cortical exofítica hipervascularizada que muestra una captación heterogénea de contraste debido a la presencia habitual de áreas de necrosis,
hemorragia y degeneración quística en su interior (Fig.
13 y Fig.
14).
Las áreas de necrosis central deben diferenciarse de la cicatriz fibrosa descrita previamente en los oncocitomas (Fig.
15).
Suele asociarse a neovascularización por lo que la adquisición arterial en fase cortico-medular sera especialmente útil para obtener un mapa vascular de la lesión.
Presenta márgenes bien definidos con formación de una pseudocápsula fibrosa por compresión del parénquima renal adyacente y presencia de calcificaciones en un 10-15% de casos.
Su nombre deriva de su patrón histológico,
caracterizado por células de citoplasma claro con depósitos de lípidos y colesterol (Fig.
16).
Debido a ese contenido lipídico microscópico puede presentar en RM cierta caída de señal en las secuencias T1 fuera de fase,
en todo caso menos marcada que en el AML pobre en lípidos.
Debido a su importante neovascularización ocasionalmente puede presentar complicaciones como infarto y/o sangrado (Fig.
17,
Fig.
18 y Fig.
19).
Carcinoma Papilar
Segundo subtipo más frecuente de CCR con comportamiento menos agresivo que el ca.
de células claras y mejor pronóstico debido a su lento crecimiento (80-90% de supervivencia a los 5 años).
En la TCMD es típicamente hipovascular con realce tenue periférico de aspecto mamelonado (Fig.
20 y Fig.
21).
Puede presentar calcificaciones,
áreas quísticas y ocasionalmente focos de grasa macroscópica (Fig.
22).
Si es múltiple y bilateral debemos sospechar un síndrome de carcinoma papilar renal hereditario.
Histológicamente existen dos subtipos de CCR papilar:
a) Tipo 1.
Es el más frecuente y está constituido por células pequeñas con escaso citoplasma basófilo y núcleo redondeado sin nucleolo que se aponen en hilera simple en el eje hialino-vascular de la papila (Fig.
23).
b) Tipo 2.
Variante más rara y agresiva caracterizada por papilas irregulares con epitelio pseudoestratificado y células de gran tamaño con citoplasma eosinofílico amplio y núcleo voluminoso con nucleolo prominente.
Carcinoma Cromófobo
Al igual que el carcinoma papilar es una lesión de lento crecimiento con mejor pronóstico que el ca.
de células claras (80-90% de supervivencia a los 5 años).
En la TCMD se muestra hipovascular con realce moderado y homogéneo (Fig.
24 y Fig.
25) y las calcificaciones son relativamente frecuentes.
Histológicamente es similar al oncocitoma y está contituido por células redondeadas o poligonales con citoplasma eosinofílico claro (Fig.
26 y Fig.
27).
CCR Multilocular Quístico
Subtipo poco frecuente de CCR con excelente pronóstico,
ya que en las series de casos publicadas no se han descrito recidivas ni metástasis.
Desde el punto de vista de la TCMD se comportan como lesiones quísticas complejas tipo Bosniak IIF,
III o IV (Fig.
28 y Fig.
29).
Macroscópicamente se muestran como lesiones multiloculadas con espacios quísticos de tamaño variable que en el análisis microscópico presentan septos revestidos por células poligonales con citoplasma claro (Fig.
30).
Carcinoma de los Conductos Colectores de Bellini
Es un tumor poco frecuente (1-2% de los tumores renales malignos) que se origina de los conductos colectores distales de la médula renal o conductos de Bellini.
Es más frecuente en hombres con una edad media de presentación de 55 años.
Debido a su su rápido crecimiento es frecuente la infiltración de la cortical adyacente y la pelvis renal,
constituyendo una de las variantes histológicas de peor pronóstico con 35-50% de casos con metástasis al diagnóstico y menos de un 5% de supervivencia a los 5 años.
En la TCMD se comporta como una lesión corticosinusal infiltrante e hipodensa con escaso realce que protruye en la pelvis renal (Fig.
31).
Macroscópicamente se presenta como una masa infiltrante que se origina en la médula renal.
Microscópicamente muestra abundantes células atípicas que crecen de manera infiltrante en el seno de un estroma desmoplásico remedando la disposición de los ductos colectores (Fig.
32).
Carcinoma Medular
Subtipo histológico similar al Bellini pero aún más raro y agresivo.
Es un tumor de muy rápido crecimiento que se presenta típicamente en hombres jóvenes con anemia falciforme.
Generalmente ya existen metástasis en el momento del diagnóstico y la supervivencia media es inferior a 6 meses.
CCR Sarcomatoide
Patrón histológico poco frecuente similar al sarcoma y que generalmente coexiste en mayor o menor grado con alguno de los tres subtipos histológicos clásicos de CCR descritos previamente (células claras,
papilar o cromófobo).
Se asocia con lesiones sólidas heterogéneas y de aspecto infiltrante en la TCMD.
Su presencia implica un comportamiento localmente agresivo del tumor con un alto potencial metastatizante que será directamente proporcional al grado de transformación sarcomatoide de la lesión (por encima de un 50% se considera un importante factor de mal pronóstico).
Solo ocasionalmente,
en tumores desdiferenciados,
puede llegar a ser el único patrón identificable (Fig.
33).
OTRAS LESIONES RENALES MALIGNAS
Carcinoma de Células Transicionales del Tracto Urinario Superior
Es mucho menos frecuente que el CCT de vejiga (apenas un 4% del total de carcinomas de células transicionales) y también se asocia al sexo masculino y al tabaquismo.
En la TCMD se visualiza como una lesión piélica hipovascular con defecto de repleción en fase excretora (Fig.
34).
Puede infiltrar el parénquima renal adyacente sin deformarlo.
A veces el único signo visible en imagen será un engrosamiento urotelial.
Hay una elevada frecuencia de focos tumorales secundarios en vía excretora distal por lo que debemos valorar cuidadosamente todo el trayecto ureteral.
Histológicamente es equivalente al CCT vesical (Fig.
35).
Linfoma
Se trata en la inmensa mayoría de casos de lesiones secundarias que en la TCMD se comportan como lesiones hipovasculares homogéneas con 5 formas de presentación típicas:
a) Lesiones múltiples (50%)
b) Lesión hiliar infiltrante (25%)
c) Lesión perirrenal (10%)
d) Nefromegalia (10%)
e) Lesión focal única (5%)
Aunque la presentación como lesión única es la menos habitual es la que ofrecerá más problemas en el diagnóstico diferencial respecto a lesiones sólidas como el CCR.
La presentación típica como múltiples lesiones focales bilaterales hipovasculares en contexto de síndrome linfoproliferativo facilitará su diagnóstico (Fig.
36).
Metástasis
Se presentan típicamente en la TCMD como lesiones infiltrativas únicas o múltiples con realce heterogéneo.
Son poco frecuentes y no suelen dar síntomas.
El origen más frecuente es pulmón y mama seguido de colon y melanoma (Fig.
37 y Fig.
38).
ESTADIAJE Y SEGUIMIENTO DEL CCR
La TCMD juega un papel fundamental en el estadiaje del CCR facilitando así la decisión sobre su abordaje terapéutico.
La clasificación TNM actual (Fig.
39) sería la siguiente:
Tumor Primario (T):
T0 Tumor no visible por imagen
T1 Tumor ≤ 7 cm confinado al riñón
T1a: tumor ≤ 4 cm
T1b: tumor entre 4 y 7 cm
T2 Tumor > 7 cm confinado al riñón
T2a: tumor entre 7 y 10 cm
T2b: tumor > 10 cm
T3 Tumor que invade estructuras adyacentes sin afectar a glándula suprarrenal ipsilateral ni sobrepasar la fascia de Gerota:
T3a: Invasión de vena renal o grasa perirrenal/hiliar sin sobrepasar Gerota
T3b: Invasión de vena cava inferior infradiafragmática
T3c: Invasión de vena cava inferior supradiafragmática
T4 Invasión de glándula suprarrenal ipsilateral o infiltración tumoral más alla de la Fascia de Gerota
Ganglios regionales (N):
N0 Ausencia de ganglios patológicos
N1 Metástasis en uno o más ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M):
M0 Ausencia de metástasis
M1 Metástasis
Las metástasis son típicamente hipervasculares y se localizan sobre todo en pulmón (60%),
hueso (40%) e hígado (30%),
apareciendo con menor frecuencia en otros lugares como el riñón contralateral,
el parénquima cerebral o el páncreas.
Cabe destacar que la extensión vascular del tumor no implica irresecabilidad,
lográndose en categorías T3 supervivencias de entre un 50% y un 70% a los 5 años.
Sí existirá en estos casos un mayor riesgo de recidiva tumoral locorregional y/o a distancia que se producirá en un 85% de casos durante los tres primeros años (Fig.
40 y Fig.
41).