Introducción.
El laringocele (Fig. 1) consiste en una dilatación quística del sáculo del ventrículo laríngeo con herniación de la mucosa.
Su presentación es más frecuente en el sexo masculino entre la quinta y sexta década de la vida.
Es una patología relativamente rara,
no obstante con las pruebas diagnósticas actuales se encuentran cada vez más casos como hallazgo incidental.
Aparece en mayor medida en pacientes que presentan períodos prolongados de aumento de la presión intralaringea,
en profesiones como soplador de vidrio o músicos de instrumentos de viento.
Fue descrito por primera vez por el Dr.
Larrey,
cirujano en la campaña de Napoleón en Egipto,
que observó masas cervicales llenas de aire en los almuecines,
los encargados de la llamada a la oración desde los minaretes de las mezquitas.
Sin embargo el término laringocele fue primeramente utilizado por Virchow en 1867.
Etiología y fisiopatología.
La etiología no está clara,
corresponde a una dilatación del sáculo laríngeo.
Descrito en 1837 por John Hilton el sáculo es un vestigio embrionario que se relaciona con la caja de resonancia de otros primates.
Presenta recubrimiento de epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado.
Es un fondo de saco que comunica con el ventrículo laríngeo (Fig. 2).
Su distribución poblacional es de 7:1 más frecuente en hombres que en mujeres.
En el 23% de los casos puede ser bilateral.
Su fisiopatología se atribuye a aumentos de la presión intralaringea de forma continuada,
pudiendo también ser la causa mecanismos valvulares como en los casos asociados a carcinoma epidermoide.
El aumento de la presión transglótica acontece por ejemplo en sopladores de vidrio,
levantadores de pesas,
tosedores crónicos,
postparto y músicos de instrumentos de viento.
Otras causas posibles son un sáculo alargado como variante anatómica y obstrucción del orificio sacular originando por mecanismos valvulares como sucede en el carcinoma que afecta al ventrículo.
También puede ser iatrogénico,
se ha descrito su aparición en el 2% de los postoperatorios de cirugías parciales de laringe.
Clínica.
Con frecuencia son asintomáticos y se encuentran de forma incidental en pruebas radiológicas (TC o RM).
Pueden manifestarse como masa cervical,
episodios de inflamación submaxilar,
sibilancias,
tos,
disfagia o disfonía.
Los externos se presentan como una masa cervical medial al músculo esternocleidomastoideo que aumenta de tamaño con la maniobra de Valsalva.
Los internos se presentan con sensación de cuerpo extraño,
tos,
disfagia,
disfonía,
dolor de garganta o estridor.
Las complicaciones pueden ser la obstrucción de la vía aérea y la infección (laringopiocele).
Otro aspecto importante es su frecuente asociación con carcinoma epidermoide de laringe que se describe de forma muy variable en la literatura,
entre 4.9% o 28.8% de los casos según series (2).
Su diagnóstico nos debe alertar sobre la posible coexistencia con una neoplasia laríngea.
Esta alta tasa de asociación nos obliga a ser siempre prudentes ante el diagnóstico de un laringocele y nos obliga a descartar malignidad.
Diagnóstico y tipos de laringocele.
Se sospecha por la clínica y con fibroscopia,
que puede mostrar una masa supraglótica que involucra la banda ventricular y el repliegue aritenoepiglótico.
Se clasifican en tres tipos (Fig. 3,
Fig. 4,
Fig. 5).
Los dividimos según su relación con la membrana tirohioidea en interno,
externo o mixto.
El tipo más frecuente es el mixto (44%),
lo sigue el interno (30%) y por último el externo (26%).
En el caso de poseer componente externo éste protruye a través de la zona más débil de la membrana tirohioidea.
- Laringocele interno: sáculo laríngeo dilatado lleno de aire o líquido.
Se localiza en la región paraglótica de la supraglotis.
- Laringocele mixto: se extiende lateralmente a través de la membrana tirohioidea hacia la parte baja del espacio submandibular.
- Piolaringocele: laringocele sobreinfectado con pus.
- Laringocele secundario: lesión glótica o supraglótica inferior que obstruye el ventrículo laríngeo (15% de todos los laringoceles).
Podemos visualizarlo en una radiografía simple (Fig. 6),
con imagen de bolsa de aire en las partes blandas de la parte alta del cuello.
Es imprescindible realizar TC para su estudio,
tamaño y determinar signos de complicación.
El hallazgo más característico es una lesión quística de pared fina llena de aire o líquido que comunica con el ventrículo laríngeo con o sin extensión a través de la membrana tirohioidea.
La RM no es imprescindible pero su capacidad para evaluar diferentes planos puede ser muy útil,
en ella se observa una imagen de señal homogénea de baja intensidad en T1 e hiperintensa T2 de aspecto quístico.
El diagnóstico diferencial se debe hacer entre otros con adenopatías,
quiste de conducto tirogloso,
quistes de segunda hendidura branquial,
divertículos faríngeos,
traqueocele,
lipoma o higroma quístico.
Casos.
Caso 1.
Mujer de 63 años con clínica de submaxilitis derecha de repetición con tumefacción submandibular.
TC muestra una lesión quística dilatada rellena de aire que se localiza en la región paraglótica derecha,
extendiéndose lateralmente a través de la membrana tirohioidea hacia la parte baja del espacio submandibular.
Mide 34 x 27 x 15 mm.
Compatible con laringocele mixto.
La glándula submandibular derecha es de aspecto normal.
(Fig. 7,
Fig. 8,
Fig. 9).
Se realiza microcirugía laríngea para extirpación del laringocele.
Dado que el componente externo es grande,
se decide completar después con una segunda cirugía por via externa,
mediante cervicotomía más traqueostomia.
Se realiza extirpación de banda derecha y marsupialización del laringocele mixto.
Caso 2.
Hombre de 64 años con disfagia orofaríngea.
TC muestra una imagen aérea adyacente al seno piriforme izquierdo que supera la membrana tirohioidea,
en relación con laringocele izquierdo,
con componente externo de 25 mm adyacente al asta mayor del hioides.
Impronta levemente el margen superior del seno piriforme que se encuentra parcialmente colapsado.
Hallazgos en relación con laringocele externo izquierdo.
(Fig. 10,
Fig. 11).
Dado el colapso del seno piriforme y la asimetría en la exploración clínica se realizó biopsia,
con resultado de benignidad con cambios inflamatorios.
Sin evidencia de displasia ni malignidad.
Caso 3.
Hombre de 70 años.
Remitido por su médico de atención primaria por atragantamiento y sensación de falta de aire.
En TC situada en el espacio paralaríngeo derecho se observa una pequeña imagen aérea de 11 mm compatible con laringocele derecho interno.
Se trata quirúrgicamente mediante microcirugía láser.
Diagnóstico anatomopatológico compatible con laringocele.
(Fig. 12,
Fig. 13).
Caso 4.
Hombre de 73 años que consulta en ORL tras autopalpación de una lesión sugestiva de adenopatía cervical izquierda.
En la exploración física se evidencia una tumoración de 2 cm elástica y adherida en región cervical izquierda.
En fibroscopia se visualiza aparente asimetría de banda izquierda.
Resto normal.
Se realiza PAAF de “ganglio izquierdo” que muestra un fondo proteináceo y hemático con abundantes neutrófilos y ocasionales macrófagos.
No se reconoce fondo de ganglio.
En TC se visualiza en región profunda submandibular izquierda,
adyacente a la membrana tirohioidea izquierda,
una lesión quística,
homogénea y con pared irregular que muestra realce discreto.
También se aprecia colapso del seno piriforme izquierdo.
Sugiere probable laringocele con contenido líquido,
(Fig. 14, Fig. 15) no obstante no es posible demostrar comunicación laríngea evidente.
Otras posibilidad diagnósticas serían quiste del conducto tirogloso lateralizado o quiste del segundo arco branquial.
Se interviene quirúrgicamente,
se realiza cervicotomía izquierda más extirpación de la lesión quística paralaríngea izquierda.
El resultado anatomopatológico es de lesión quística con inflamación aguda y crónica inespecíficas,
no correspondiente a ganglio linfático.
Además se informa de infiltración por carcinoma epidermoide pobremente diferenciado del seno piriforme izquierdo.
Este último caso nos muestra la importancia de ser precavidos en los laringoceles y considerar siempre la probable asociación de un laringocele con carcinoma epidermoide.
Tratamiento.
El tratamiento del laringocele es quirúrgico.
Es interesante subrayar previamente los aspectos en los que debemos incidir en nuestro informe radiológico que son importantes para que el otorrinolaringólogo decida el tipo de abordaje quirúrgico.
Para ellos debemos hacer constar en nuestro informe el tipo de laringocele (interno,
externo o mixto),
las dimensiones del componente externo,
si es bilateral,
si existen signos radiológicos de sospecha de asociación a tumor maligno (realces,
masas o adenopatías sospechas),
así como el contenido del laringocele,
ya que si se sospecha laringopiocele puede requerir cirugía urgente.
Las posibilidades quirúrgicas son tres.
El abordaje externo mediante cervicotomía se lleva a cabo cuando el laringocele presenta un componente externo grande.
La cirugía endoscópica mediante láser CO2 realizando marsupialización del laringocele interno o con componente externo de pequeño tamaño.
Algunos autores realizan una cirugía mixta con abordajes externo y endoscópico a pesar de no conllevar grandes ventajas.