El objetivo de este póster es ayudar a residentes y radiólogos inexpertos,
aprender de una manera rápida y sencilla la ecografía torácica,
para la detección de pequeños neumotórax no visualizados mediante radiografía convencional portátil.
Artefactos de reverberación
El artefacto de reverberación es un artefacto ultrasónico que se visualiza como una imagen horizontal o vertical,
que sucede cuando las ondas rebotan entre dos interfaces de alta impedancia acústica (septos interlobulillares o pleura parietal).
Dichas ondas se mueven hacia arriba y hacia abajo entre estas interfaces y el ecógrafo las reconoce como líneas paralelas.
Estas líneas paralelas tienen la característica que presentan distancias iguales o equidistantes entre ellas.
A este artefacto de reverberación se le conoce como << Líneas A>>
Fig. 1: "Líneas A" múltiples líneas horizontales paralelas hiperecogénicas debajo de la línea pleural con un espacio equidistante entre ellas.
Existe otro tipo de artefacto de reverberación que corresponde a líneas hiperecogénicas con orientación vertical,
de base angosta,
que se originan desde la línea pleural y se extiende hasta el borde inferior de la pantalla del ecógrafo,
conocidas como<<Líneas B>>.
Este artefacto también puede ser llamado como artefacto en “cola de cometa”.
El artefacto ecográfico conocido como líneas B o cola de cometa,
suelen ser hallazgos normales con un distancia entre dichos artefactos de aproximadamente 7mm.
Esta separación de 7 mm sugiere el espacio normal de los septos interlobulillares.
Fig. 2: "Líneas B" Artefacto ecográfico vertical, que puede corresponder al engrosamiento de los septos interlobulillares.
Otro artefacto de reverberación conocido como líneas Z,
son artefactos que puede se representan morfología parecida a las líneas B,
pero no se deben confundir con estas líneas,
ya que las líneas Z no alcanzan el borde inferior de la pantalla ecográfica.
Artefacto ecográfico encontrado en pacientes sin patología como también en pacientes con neumotórax.
Son líneas menos ecogénicas que la línea pleural,
y desaparecen a partir de unos 2-4 cm de profundidad.
También este artefacto no borra las líneas A y no se mueven con el deslizamiento pleuro-pulmonar.
Fig. 3: "Líneas Z" artefacto de reverberación, que no se debe de confundir con las líneas B, debido a que dicho artefacto desaparece y no se extiende en todo la profundidad del campo.
Líneas E: son artefactos de reverberación con morfología en cola de cometa,
visualizándose en una localización superficial y superior a la línea pleural,
en pacientes con enfisema subcutáneo o a cuerpos extraños sólidos (metálicos o cálcicos) en la pared costal.
Fig. 4: "Líneas E" Artefacto secundario a objetos extraños sólidos en tejido subcutáneo, que provoca imágenes con morfología en "cola de cometa".
Hallazgos normales en la ecografía torácica portátil
Recordar que siempre se debe de llevar a cabo un protocolo estricto de descontaminación de las sondas ecográficas al utilizarlas con cada paciente.
La sonda ecográfica que se utiliza para la evaluación del tórax se debe de utilizar una sonda convexa de 2-5 MHZ y la sonda linear 7-15 MHZ.
Siempre es necesario llevar a cabo un abordaje sistemático y dinámico para obtener e interpretar las imágenes ecográficas.
También es necesario describir la posición del paciente ( supino,
decúbito lateral,
etc.)
La sonda debe se posicionada perpendicularmente en relación a las costillas,
el sector izquierdo de la pantalla del ecógrafo (marca ecográfica) siempre debe estar orientada hacia la porción cefálica del paciente y el sector derecho de la pantalla orientado hacia la porción caudal del paciente.
Fig. 5
Fig. 5
Exámen ecográfico torácico
El tórax se divide en 2 segmentos (superior e inferior) de cada hemitórax,
que a su vez cada segmento se subdivide en 4 zonas o subsegmentos.
Estos segmentos y subsegmentos se deben de explorar de una forma sistemática,
la cual debe tardar 5 minutos como máximo utilizando ambas sondas (convexa y linear) en una situación de urgencia.
La Sonda linear (7-15MHZ) tiene una mejor definición de imagen para detectar neumotórax pero tiene una baja penetrancia de haces acústicos por lo que la sonda convexa (2-5MHZ) ayuda a detectar lesiones más profundas.
Fig. 6: Zonas pulmonares anteriores. I-II
Fig. 7: Zonas laterales del tórax.
Fig. 8: Zonas posteriores. III-IV
En las unidades de cuidados intensivos (UCI),
los pacientes suelen presentar una situación crítica y poseer múltiples patologías,
por lo que la exploración torácica mediante ecografía suele presentar mayor dificultad.
La zona 4,
es una de las zonas con mayor dificultad para el acceso,
sin embargo el aire libre en el neumotórax usualmente se mueve libremente y se localiza en la porción más superior del tórax por lo que se puede prescindir de su valoración si se quiere descartar unicamente aire libre pleural.
Fig. 9: Diagrama ilustrativo de la evaluación torácica mediante ecografía.
Fig.
8: Diagram (parasagittal thoracic CT) illustrating thoracic ultrasound detecting an anterior neumotorax that usually locates in the most anterior and superior part of the thorax,
studied in a
supine position.
References: RADIOLOGY,
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA - Zaragoza/ES
No obstante la ecografía torácica tiene mayor detección en pequeñas cantidades de aíre libre en la cavidad pleural comparado con radiología convencional de tórax realizadas de manera portátil con una proyección antero-posterior.
Signos ecográficos a valorar en pacientes sin patología torácica
Deslizamiento pleuro-pulmonar
La apariencia visual del movimiento pleural (visto en 2D-mode o B-mode) se aprecia este signo ecográfico cada vez que existe un movimiento respiratorio que realiza el paciente de una manera natural o con la ayuda del ventilador mecánico si el paciente presenta intubación oro-traqueal.
La línea pleural esta constituida por ambas superficies de las pleuras (visceral y parietal).
Durante el movimiento respiratorio,
las dos superficies pleurales se deslizan entre sí,
permitiendo la expansión torácica y por lo que posibilita el flujo aéreo hacia la cavidad pulmonar.
Dicho movimiento pleural se visualiza como una línea hiperecogénica horizontal que se moviliza de una forma alternante de adelante hacia atrás.
Fig. 10: Deslizamiento pleuro-pulmonar presente, utilizando la sonda linear 5-10 MHZ en la zona I torácica. Observandose el movimiento de las líneas B (artefacto de reverberación secundario a los septos interlobulillares) en cada ciclo respiratorio normal del paciente, que descarta aire libre entre ambas pleuras (parietal y visceral)
Signo de la playa
Para valorar este signo ecográfico,
es necesario utilizar el modo M (M-mode) la cual es una herramienta sensible para la detección de movimiento.
Se le conoce como signo de la playa o de la costa (seashore sign),
debido a que tiene cierto aspecto al cielo,
el mar y la playa cuando se visualiza en este
modo ecográfico en un paciente normal.
Lo más importante es la visualización de “la playa”,
la porción granulada que representa movimiento (deslizamiento de ambas pleuras).
Fig. 11: Signo de la playa. Visualización de las 3 distintas interfaces (cielo, mar y la playa) en una valoración ecográfica del tórax utilizando el modo-M del ecógrafo.
Como es mencionado anteriormente,
la parte mas importante de este signo es la porción de “la playa” (patrón granulado visualizado en el modo-M).
Este patrón granulado representa el movimiento de ambas pleuras,
sin embargo cuando no existe movimiento entre ambas pleuras,
se apreciará como un patrón de líneas A,
el cual tiene un aspecto simplemente “al cielo” o llamándose signo de la estratosfera --> Neumotórax.
Fig. 12: Signo de la estratósfera. Múltiples líneas A, equidistantes o también llamado patron de líneas A (recordar A=aire). Visualización de dicho patron hace pensar en un neumotórax, debido a la falta de movimiento pleuro-pulmonar.
Deslizamiento pleural tipo Power Doppler (power slide)
Utilizando el Doppler de poder o power Doppler,
se puede detectar el movimiento pleural,
al colocar el cuadro o región de interés (ROI) a nivel de la línea pleural,
visualizándose un realce de morfología laminar.
Fig. 13: Power-Doppler. Utilizando la opción de Doppler de poder o power-Doppler, se aprecia el realce laminar en la línea pleural. Esto indica la presencia de deslizamiento pleuro-pulmonar, descartando neumotórax.
¿Cómo detectar Neumotórax mediante ecografía torácica?
Ausencia del deslizamiento pleuro-pulmonar
Cuando no se percibe movimiento entre ambas pleuras (línea pleural) al evidenciar que el paciente realiza varios movimientos respiratorios normales,
se puede confirmar la ausencia del deslizamiento pleuro-pulmonar.
Un patrón de “líneas A” se pueden presentar en neumotórax porque A significa Aire,
un mnemotécnico para recordar.
Sin embargo líneas B son artefactos de reverberación producidos por los septos lobulillares engrosados,
por lo que si se observan líneas B se descartar neumotórax.
Signo de la estratosfera Fig. 12
Signo ecográfico que se obtiene mediante el modo M,
cuando no se percibe movimiento entre ambas pleuras produciendo un patrón de líneas A.
(recuerda A-aire).
Pueden existir patologías pulmonares que genere falsos positivos en estos signos ecográfico,
como en pacientes con EPOC,
pacientes con tratamiento de pleurodesis,
etc.
en los cuales el movimiento pleural puede estar ausente.
Es importante explorar todas las zonas torácicas descritas previamente y solicitar al paciente que respire profundamente por varios ciclos respiratorios.
Ausencia del deslizamiento pleural mediante power Doppler
La ausencia de visualización del realce laminar localizada en la línea pleural mediante el uso del power Doppler en varios ciclos respiratorios.
Pueden existir artefactos de movimiento de la sonda en la visualización con Doppler,
cuando el paciente inspira profundamente,
sin embargo debe de valorarse el realce laminar que indica el movimiento de ambas pleuras
Caso clínico
Masculino de 81 años con disnea y dolor torácico.
Enzimas cardiacas y EKG normal.
Se desconoce traumatismo costal,
debido a que paciente presenta un déficit cognitivo de origen vascular ya conocido y permanece ingresado en una residencia de ancianos,
por lo que se solicita la valoración de ecografía torácica para descartar pequeño neumotórax ya que la placa de tórax AP no fue diagnóstica y persiste la sospecha clínica.
--Ecografía tóracica--
Zona I,
Hemitórax izquierdo = Video Fig. 14 ,
Fig. 15 Modo-M
zona I,
Hemitorax derecho= Video Fig. 16 ,
Fig. 17 Modo-M
¿Cuál es el diagnóstico?
TC torácico ventana de pulmón = Video Fig. 18
Resolución del caso:
El paciente presentaba un pequeño neumotórax derecho visualizado en Fig. 16.
Sin embargo se evidencia movimiento en el video,
lo que puede generar dudas acerca si existe o no neumotórax ya que el modo M fue diagnóstico.(Fig. 17 signo de las estratósfera).
El paciente tenia antecedentes de haber sufrido una neumonia pulmonar derecha,
con participación pleural que habia complicado haciendo un derrame loculado (datos no presentados al ingreso).
Se le realizó en su momento el tratamiento necesario para la resolución del cuadro clínico,
pero con el tiempo,
generó sinequias pleuro-parietales secundario a la loculación del empiema.
Si se pone atención,
se puede observar que cada vez que el paciente inspira se mueve parte de pleura engrosada hacia la izquierda de la pantalla y luego regresa a su sitio.
Esto corresponde a aire libre (sector izquierdo de la pantalla) que se visualiza unicamente a la expiración del paciente,
cuando el tórax no esta expandido. Fig. 16.
Dicho signo se le da el nombre de <<lung point>>.