Introducción:
La disección carotídea es causante de más de un 25% de los ictus cerebrales en pacientes jóvenes y adultos de mediana edad,
con un pico de prevalencia en la 5ª década de la vida.
La causa más frecuente de disección carotídea es la espontánea,
que suele estar precedida por un evento traumático banal (manipulación cervical,
maniobras de Valsalva,
etc) y afectar con más frecuencia a la arteria carótida interna.
Los segmentos extracraneales de la arteria carótida son más propensos a la disección,
dada la mayor movilidad de la misma en esta región y la mayor probabilidad para dañarse por contacto con estructuras óseas (apófisis estiloides y columna cervical).
Dado que el espectro de manifestaciones clínicas es amplio y frecuentemente inespecífico,
el papel del radiólogo cobra especial relevancia,
tanto para el diagnóstico de esta entidad como para establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías.
Técnicas de imagen:
La evaluación de los pacientes con síntomas neurológicos y sospecha de disección de las arterias craneocervicales en los servicios de Urgencias debe incluir la realización de una TC craneal sin contraste junto con un angio-TC,
ya que tiene la ventaja de ser un método no invasivo, más rápido,
disponible y requiere poca colaboración por parte del paciente,
en comparación con la RM / angio-RM.
Sin embargo,
ésta última puede realizarse para el seguimiento del paciente,
ya que no requiere el uso de contraste iodado,
no radia y es más sensible (estudios de difusión) para la detección de isquemia cerebral aguda.
- TC craneal basal (sin contraste): Útil para documentar eventos isquémicos / hemorrágicos asociados. Fig. 1 y Fig. 2
- Angio-TC: El estudio debe incluir el origen de los troncos supraaórticos en el arco aórtico hasta las ramas que conforman el polígono de Willis.
En nuestro caso,
realizamos el angio-TC con un escáner de 32 detectores,
con un grosor de corte de 0,6 mm y un pitch de 0’9.
Administramos 80 mL de contraste iodado endovenoso (350 mg/mL),
seguido de un bolo de suero salino para minimizar posibles artefactos.
Es conveniente utilizar la técnica de “bolus tracking” para individualizar el tiempo en que se inyecta el contraste y se lanza el estudio.
Es necesaria la valoración del estudio en los planos axial,
sagital y coronal (2D),
así como la realización de reconstrucciones y post-procesados de la imagen curvos y en 3D para crear imágenes comparables a las de la angiografía convencional.
- Angio-RM: Proporciona imágenes precisas de los vasos,
aunque no es el método de elección en la Urgencia.
- Angiografía con sustracción digital: Está siendo sustituída por métodos no invasivos como el angio-TC.
Sin embargo,
sigue siendo la prueba de elección cuando el angio-TC no es concluyente y para diagnosticar estenosis filiformes con flujos bajos,
en la displasia fibromuscular y en el caso de complicaciones de disecciones intracraneales. El “signo de la cuerda” es muy sugestivo de disección arterial.
Consiste en una estenosis normalmente larga,
excéntrica e irregular del vaso con un origen distal al bulbo carotídeo.
Hallazgos de imagen:
En la TC basal,
un área en forma de semiluna excéntrica hiperdensa que corresponde con un área de hematoma intramural,
que comprime la luz verdadera,
ocasionando un estrechamiento excéntrico de la luz arterial,
Fig. 1 y Fig. 2, con un aumento del diámetro externo del vaso.
Sin embargo,
cuando se utiliza la ventana adecuada para valorar las imágenes del angio TC,
el hematoma intramural aparece isointenso con respecto a los músculos adyacentes y no se puede diferenciar del engrosamiento causado por la aterosclerosis o un trombo. Fig. 3 Así,
es importante familiarizarse con las localizaciones más frecuentes donde se dan las disecciones carotídeas (en la arteria carótida interna,
distal al bulbo),
a la hora de hacer el diagnóstico diferencial.
Si la disección se extiende hacia la adventicia puede formarse un pseudoaneurisma (aneurisma disecante,
Fig. 4),
que a su vez puede ocasionar eventos tromboembólicos distales.
En el caso del angioTC,
se puede observar un realce anular del engrosamiento mural (signo de la diana,
Fig. 5 ),
éste último un signo muy específico de disección.
Estos signos también podemos encontrarlos en las arterias vertebrales o en las ramas intracraneales ( Fig. 6 ) que componen el polígono de Willis,
en los casos en los que la disección arterial se dé a dichos niveles.
Diagnóstico diferencial:
Realizamos diagnóstico diferencial con otras entidades:
- Displasia fibromuscular ( Fig. 7 ),
que consiste en una alteración de los vasos de pequeño / mediano tamaño de origen no inflamatorio ni aterosclerótico.
Típicamente aparece en mujeres de mediana edad.
Puede darse en más del 15% de pacientes con disección carotídea.
El signo característico en la angiografía con sustracción digital es el “collar de perlas”,
que consiste en áreas focales de estenosis intercaladas con zonas dilatadas en el vaso afecto.
En ocasiones,
existe una arteria displásica subyacente a la disección.
- Oclusión distal por émbolo que genera oclusión en la "T carotídea". Esto condiciona un bloqueo del flujo en la carótida interna ,
por lo que se observa en el angioTC un borramiento progresivo de la densidad de la arteria que en ocasiones simula el afilamiento característico de la disección.
Sin embargo,
un análisis detallado permite detectar la auténtica localización de la obstrucción más allá del canal carotídeo (vs disección que se extiende hasta la base de cráneo).
- Otras entidades comunes que causan engrosamiento mural son la aterosclerosis ( Fig. 8 ) o el embolismo carotídeo.
Ocurren en pacientes más añosos y se localiza frecuentemente en la bifurcación y bulbo carotídeos.