1.- Introducción.
- El ileo biliar fue descrito por primera vez en 1654 por Erasmus Bartolim.
- El ileo biliar es una causa rara de obstrucción intestinal producida por migración e impactación de uno o más cálculos biliares,
que puede ocurrir en cualquier lugar del tracto digestivo desde el estómago hasta el recto. Es una complicación rara y potencialmente grave de la colecistitis.
- Llega a suponer hasta 1-3 % de las causas de obstrucción intestinal y hasta un 25 % de las oclusiones en personas mayores de 65 años.
- La morbimortalidad es elevada,
principalmente debido a la dificultad en el diagnóstico y al retraso del mismo.
- La cronología de la enfermedad suele comenzar con una colelitiasis crónica que evoluciona hacia una fístula colecistoduodenal que provoca el paso de los cálculos de mayor tamaño hacia el tracto gastro intestinal produciéndose la obstrucción.
- Aproximadamente el 60 % de los pacientes con ileo biliar tienen historia previa de colelitiasis pero sólo un 0,3-1,5 % de pacientes con colelitiasis presentan ileo biliar.
- Puede aparecer como una complicación tardía de una CPRE (hasta 2 meses después) o de una esfinterotomía endoscópica.
- La forma de presentarse el trastorno puede ser aguda,
crónica o intermitente.
- En el 50 % de los casos el diagnóstico se hace únicamente en la laparotomía exploradora.
- El tratamiento suele consistir en una enterotomía con extracción del cálculo.
En algunos casos se puede llegar a necesitar colecistectomía con tratamiento de la fístula en el mismo acto quirúrgico.
- La localización de impactación más frecuente del cálculo es en ileon terminal y válvula ilieocecal al ser la parte más estrecha del intestino delgado (50-70 %),
ileon proximal y yeyuno (20-40 %),
duodeno (10%),
salida gástrica (14 %; provocando obstrucción gástrica característica del síndrome de Bouveret) y colon (4.1%).
2.- Clínica.
- El curso clínico es insidioso y con frecuencia no se presentan signos específicos de enfermedad biliar,
lo cual complica el diagnóstico.
- Los síntomas suelen comenzar 3 a 5 días antes de ser valorados por un médico.
El paciente presenta con frecuencia un cuadro de síntomas vagos de dolor abdominal durante los días previos a su llegada a Urgencias,
probablemente debido al movimiento del cálculo a lo largo del intestino hasta que se produce la obstrucción completa (dolor migratorio).
- También puede presentar de inicio signos de obstrucción intestinal,
náuseas,
vómitos,
distensión y dolor abdominal.
- Algunos pacientes pueden presentar síntomas intermitentes de obstrucción intestinal con períodos de mejoría que coincidirían con la migración distal del cálculo.
- Frecuentemente presentan diarrea,
confundiéndose con gastroenteritis.
- En este periodo los síntomas van aumentando y el estado general del enfermo empeorando.
- Las alteraciones bioquímicas más frecuentes suelen ser la hipopotasemia,
la hiponatremia y la alcalosis metabólica.
Puede haber leucocitosis y deterioro de la función renal.
- Debe ser siempre sospechado en ancianos con obstrucción intestinal,
aunque se han descrito algunos casos en pacientes jóvenes.
Los pacientes más afectados suelen ser ancianos,
de 70 a 80 años,
mujeres (ratio 2.3:1 hasta 16:1) y obesos (en estos dos últimos grupos probablemente por la mayor frecuencia de litiasis en ellos).
- El pronóstico de este trastorno suele ser peor en el subgrupo de pacientes de mayor edad dado que presentan con frecuencia otras enfermedades asociadas (HTA,
cardiopatía y diabetes entre las más frecuentes) que pueden retrasar el diagnóstico y/o complicar el pronóstico.
3.- Etiopatogenia.
- En la etiopatogenia se ha postulado una colecistitis crónica litiásica que evoluciona con inflamación de los tejidos adyacentes a la vesícula.
Esta inflamación produciría adhesiones ente la vesícula,
el tejido adyacente y el intestino.
- El cálculo produciría una erosión progresiva de las paredes hasta provocar una fístula colecistoduodenal y los cálculos migrarían a través de ella.
La fístula bilioentérica es una complicación de la colelitiasis descrita originalmente por Courvoisier.
- El tamaño de los cálculos varía entre 1.9 a 3.5 cm de diámetro.
Se considera que es necesario un diámetro de al menos 2 cm para provocar obstrucción.
Algunos estudios han planteado la posibilidad de paso espontáneo de algunos cálculos inferiores a 2.5 cm de diámetro.
El cálculo podría ser eliminado espontáneamente a través del recto o ser vomitado (raro).
- Aproximadamente en el 90 % de los pacientes la fístula está producida por el cálculo,
pero también se han descrito casos en los que se ha producido como resultado de tumores malignos,
úlcera péptica,
enfermedad de Crohn y trauma.
- La perforación duodenal es una complicación muy rara que puede ocurrir en el lugar de impactación del cálculo o anterior a ese lugar,
típicamente en el borde antimesentérico y que se ha postulado que es consecuencia de la hiperpresión que causa la obstrucción,
con necrosis de la pared.
4.- Hallazgos radiológicos.
- La radiografía de abdomen simple puede mostrar aire en la vía biliar,
dentro de la vesícula o en la vía biliar intra o extrahepática,
asas de intestino delgado distendidas en relación con obstrucción intestinal parcial o completa,
visualización directa o indirecta del cálculo en el intestino si está calcificado en una localización inusual,
y/o cambios de la posición de una litiasis identificada previamente por migración de la misma.
- Puede ser útil en el estudio preoperatorio,
mostrando aerobilia,
obstrucción intestinal con dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos,
y visualización del cálculo.
Los tres primeros signos radiológicos forman la tríada de Rigler y la identificación de 2 de ellos se considera patognomónica de ileo biliar (presente en el 40-50 % de los casos).
La ausencia de calcificación del cálculo puede reducir las posibilidades de un diagnóstico precoz.
- Un quinto signo radiológico sería la presencia de aire en la vesícula biliar,
duodeno o ambos,
formando dos imágenes de líquido libre próximo a la primera y segunda vértebras lumbares.
- La ecografía es útil para confirmar la presencia de colelitiasis o neumobilia,
y para mostrar la imagen de calcificación dentro de un segmento de intestino asociado a la distensión generalizada de asas.
En la mayoría de los casos la ecografía no es usado como único método diagnóstico.
El relleno de un asa intestinal con gran cantidad de líquido y poco gas favorece la visión con ecografía.
- Comparado con la radiografía,
la ecografía es más sensible para obstrucciones iniciales de intestino delgado,
presencia de pequeña cantidad de aire en conductos biliares o vesícula,
cálculos en posiciones inusuales,
calcificaciones asociadas,
fístula entre la vesícula y el duodeno o presencia de ascitis o isquemia intestinal.
Los hallazgos más importantes son una vesícula alterada (más que con colecistitis o tumores),
presencia de gas en la vesícula o vías biliares y segmentos de asas intestinales llenos de líquido que pueden seguirse en el lugar de impactación del cálculo.
- La Tomografía Computadorizada puede mostrar neumobilia,
la fístula colecistoduodenal y el nivel de la impactación intestinal del cálculo.
Permite valorar la distensión de las asas intestinales secundarias al cálculo ectópico así como la presencia de gas en el interior de la vesícula o en la vía biliar.
Comparado con la radiografía y la ecografía es mucho más rentable para demostrar estos hallazgos,
especialmente para identificar una obstrucción intestinal mecánica.
Puede llegar a mostrar los signos clásicos de Rigler incluso cuando la radiografía y la ecografía no son capaces de hacerlo.
- Presenta una sensibilidad,
especificidad y precisión diagnóstica elevadas del 93%,
100% y 99% respectivamente.
Además pueden descartarse otras causas y evidenciar la presencia de complicaciones.
Las reconstrucciones coronales son de gran utilidad al poder visualizar con frecuencia la fístula bilioentérica,
visualizar y localizar el cálculo y valorar el grado de la obstrucción intestinal.
Los cálculos de colesterol suelen ser hipodensos y pueden pasar desapercibidos,
pero suelen tener un anillo periférico calcificado.
- En la literatura se ha descrito un signo que puede aparecer en la radiografía simple de abdomen en casos de colelitiasis no radiopacas que consiste en la presencia de gas en el interior de las fisuras del cálculo adoptando una forma trirradiada.
Se le ha llamado el signo del Mercedes Benz.
A pesar de ser un signo descrito para la radiografía simple también puede llegar a observarse en el TC.
- El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el ileo paralítico,
los tumores de intestino delgado,
la litiasis en cavidad abdominal tras colecistectomía,
o la isquemia intestinal con neumatosis portal.
- Los métodos endoscópicos pueden ser útiles usados conjuntamente para el diagnóstico y tratamiento de cálculos localizados en duodeno o colon.
5.- Tratamiento y pronóstico.
- La técnica quirúrgica más frecuente suele ser la colecistectomía con cierre de la fístula bilioentérica y la enterolitotomía con extracción del cálculo.
En otras ocasiones puede llegar a ser necesaria la resección de un segmento intestinal especialmente en casos de perforación.
La decisión del procedimiento quirúrgico a realizar está condicionado por el estado clínico del paciente.
- El ileo biliar recurrente ocurre en aproximadamente un 5% de los casos y en el 57 % de ellos en los primeros 6 mese tras la primera intervención,
que suele haber sido un enterolitotomía sin colecistectomía.
- La combinación de métodos diagnósticos de imagen permite un diagnóstico específico precoz pudiendo indicarse un tratamiento quirúrgico seguro y eficaz.