BREVE INTRODUCCIÓN:
El tabique nasal es una estructura incluida en múltiples estudios por imagen,
de forma total o parcial,
como puede ser resonancia magnética o tomografías computarizadas de cabeza y cuello.
No es un sitio frecuente donde asientan patologías,
ni motivo habitual de solicitud de pruebas diagnósticas,
por lo que está algo olvidada por los radiólogos a la hora de su valoración.
Haremos una breve descripción anatómica y radiológica de esta compleja estructura localizada en la línea media,
y describiremos las principales lesiones que en ella asientan Fig. 1 . Son múltiples y variadas las lesiones que pueden afectar el septum nasal y algunas de ellas hasta lo pueden destruir por completo.
Muchas de las lesiones que describiremos,
son indistinguibles unas de otras por métodos de diagnostico por la imagen,
por lo que necesitaremos de la anatomía patológica para su diagnóstico definitivo.
El septum nasal se define como una estructura osteocartilaginosa ubicada en la línea media de la fosas nasales,
de morfología laminar,
formando la pared medial de ambas fosas nasales Fig. 2 Fig. 3 .
Está formado por un esqueleto óseo y cartilaginoso compuesto por la lámina perpendicular del etmoides,
el cartílago cuadrangular y el vómer.
Está revestido por la mucosa nasal que es de tipo respiratorio pseudoestratificada cilíndrica ciliada,
cubierta por moco,
con un corion grueso y muy vascularizado.
La irrigación proviene de ambos sistemas carotídeos,
la región posterior y media,
por la arteria esfenopalatina,
rama de la arteria maxilar interna,
rama de la carótida externa,
la región anteroinferior por una pequeña rama de la arteria facial,
rama de la carótida externa y la región anterosuperior y posterosuperior por las arterias etmoidal anterior y posterior respectivamente,
ambas ramas de la arteria oftálmica,
rama de la carótida interna.
La inervación sensitiva del septum está dada por las dos primeras ramas del trigémino.
La inervación sensorial de las fosas nasales está dada por el nervio olfatorio.
La inervación neurovegetativa simpática se origina en el simpático cervical y la parasimpática en el núcleo salival superior
La principal función del tabique nasal es la de sostén de la pirámide nasal,
lo que permite una correcta fisiología nasal,
facilitando la función ventilatoria,
olfatoria y fonatoria Fig. 4 Fig. 5 .
Obstrucción nasal. |
Rinorrea. |
PRINCIPALES SINTOMAS
Indicaciones de TC |
Indicaciones de RM (*) |
Detección de focos de calcificación,
intralesionales y en el cartílago.
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Trazado de los límites de la lesión y su extensión intracraneal.
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Determinar el tipo de proceso patológico: destructivos,
expansivos.
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Diferenciación entre tumor y sinusitis postobstructiva.
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Determinar la localización de la lesión: cavidad nasal,
senos,
órbitas,
cráneo.
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Identificación de adenopatías asociadas.
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(*) La administración del contraste nos ayuda a identificar la extensión dural y perineural del tumor.
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PRINCIPALES INDICACIONES DE TC Y RM.
CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE LESIONES ADQUIRIDAS DEL SEPTUM NASAL:
TRAUMA |
Accidental.
Iatrogénico.
Autoinducido.
Cuerpo extraño.
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INFECCIÓN |
Bacteriana.
Fúngica.
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EFECTOS TÓXICOS |
Abuso de cocaína.
Inhalación accidental de tóxicos (cromo,
mercurio,
fosforo,
etc).
Abuso de descongestivos y corticoides tópicos.
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INFLAMACIÓN |
Sarcoidosis.Granuloma por cuerpo extraño.
Poliarteritis nodosa.
Lupus eritematoso sistémico.
Artritis reumatoidea.Dermatomiositis.
Enfermedad de Crohn.
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NEOPLASIAS |
Primarias: Carcinoma de células escamosas,
adenoide quístico,
mucoepidermoide,
sarcoma,
melanoma,
neuroblastoma.
Secundarias: Metástasis,
linfoma,
leucemia.
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LESIONES CONGÉNITAS:
Región nasofrontal:
Estas lesiones se producen por defectos en el cierre de la fontanela nasofrontal con una defectuosa formación de la sutura fronto-nasal.
Lo que resulta en un fracaso en la separación de restos embriológicos neuroectodérmicos.
Debemos hacer el diagnóstico diferencial con abscesos,
hemangiomas,
fibromas,
lipomas,
granulomas,
y mucoceles.
La neuroimagen es esencial para caracterizar estas lesiones,
determinar su ubicación exacta y la presencia o ausencia de extensión intracraneal Fig. 6 .
Atresia de coanas:
Se produce por una malformación en las coanas,
con la consiguiente disminución del calibre.
En más del 90% de los casos esta malformación afecta las estructuras óseas,
no solo cartilaginosa,
de forma parcial o completa.
Es muy rara la atresia de coanas donde haya solamente afectación cartilaginosa.
Ocurre en uno cada ocho mil nacidos vivos y la mayoría se asocian a síndromes sistémicos.
En dos tercios de los casos son bilaterales Fig. 7 .
LESIONES ADQUIRIDAS:
Desviación del septum nasal:
Consiste en la alteración anatómica del eje vertical u horizontal del tabique nasal.
Se produce una pérdida de alineación en relación al resto de las estructuras.
Esta puede depender de la porción cartilaginosa,
ósea o de ambas.
La localización puede ser anterior,
posterior,
anteroposterior o focalizada.
Pueden ser de causa congénita o adquirida,
esta última generalmente postraumática.
Es asintomática y la diagnosticamos como un hallazgo casual,
aunque el principal síntoma que genera,
es la obstrucción nasal Fig. 8 .
Etiología:
- Adquirida (Traumática en su mayoría).
- Congénita (Alteración del crecimiento,
se asocia a parto distósico).
Clasificación:
Se puede asociar a:
- Obstrucción.
Hipertrofia de cornetes.
Pólipos antrocoanales.
Sinequias.
- Sinusitis.
- Alteración de la dentición (niños).
- Epistaxis de repetición.
- Cambios estéticos.
- Otros: Ronquidos nocturnos,
cefaleas.
Espolones septales:
Se describe como una variante de desviación septal focalizada,
en forma de punta o espolón,
generalmente dependiente de tejido óseo u osteocartilaginoso.
Habitualmente son asintomáticos aunque suelen producir obstrucción nasal parcial por gran tamaño o por adherencias a estructuras adyacentes,
como cornetes Fig. 12 .
Fractura de tabique:
La gran mayoría de origen traumático.
Se trata de una solución de continuidad a nivel del esqueleto del septum nasal.
Puede afectar tanto tejido óseo como cartilaginoso.
Debemos hacer el diagnóstico diferencial con la luxación del tabique que es una dislocación o desarticulación total o parcial de cualquiera de las partes del esqueleto osteocartilaginoso del septum nasal.
La localización más frecuente es anterior.
Habitualmente se acompaña de traumatismo en la pirámide nasal comprometiendo huesos propios.
Se clasifica según:
Dirección del impacto:
- Frontal (13%).
- Lateral (66%).
Plano de la lesión Fig. 13 :
- I (porción más anterior de los huesos nasales y el tabique).
- II (lesión de la apófisis frontal o del maxilar).
- III (fracturas naso-etmoido-orbitarias) Fig. 14 .
Perforación:
Comunicación entre ambas caras del tabique nasal,
donde se afectan los planos óseo,
mucoso y cartilaginoso.
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- Uso crónico de vasoconstrictores o esteroides tópicos.
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- Tumor de línea media nasal.
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- Causa desconocida,
rinotilexis.
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CAUSAS DE LA PERFORACIÓN DEL SEPTUM
La Cocaína es una de las principales causas Fig. 15 .
La patogénesis yace en la interacción combinada de irritación química de la mucosa por inhalación de la droga (por los adulterantes habituales asociados),
necrosis isquémica debida a la vasoconstricción de pequeños vasos y el trauma directo por auto instrumentación repetitiva.
El subsecuente daño de la mucosa con atrofia e irritación crónica,
lleva a la infiltración de Staphylococcus y a la formación de anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos.
Necrosis y perforación comúnmente se suceden cuando los efectos tóxicos de la cocaína son combinados con la infección,
infiltración e inflamación.
La perforación del septo nasal puede limitarse solo al tabique,
aunque muchas veces se acompaña por un defecto en el paladar.
El daño estructural significativo de la cavidad nasal puede seguirse de desintegración de los cartílagos nasales y la pérdida integral de la estructura de la cavidad nasal pudiendo incluir erosión ósea de órbitas Fig. 16 .
Debemos correlacionar con el contexto clínico del paciente.
Rinotilexis: "Acto de hurgarse la nariz con un dedo u otro objeto" Fig. 17
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno dismórfico-corporal.
- Esquizofrénicos.
Granulomatosis de Wegener:
“Vasculitis necrotizante sistémica de pequeños vasos de etiología desconocida”.
Se manifiesta como una masa destructiva del septum que se extiende por las fosas nasales hasta las órbitas.
Forma granulomas que pueden afectar el paladar duro formando fístulas oro-nasal y hasta destrucción completa del tabique Fig. 18 .
ÓRGANO (localización). |
% TOTAL |
Oído,
nariz,
garganta
Pulmón
Articulación
Riñón
Ojos
Piel
Pericardio
Nervios Periféricos
Sistema Nervioso Central |
86%
85%
50%
75%
58%
60%
10%
15%
10% |
Infecciones:
El septum nasal,
por su peculiar localización puede ser asiento de diversos procesos infecciosos agudos o crónicos como estafilococias,
estreptococias,
micosis,
leishmaniasis,
tuberculosis.
Se puede complicar con un absceso,
que se define como “colección de material purulento localizado entre el tabique cartilaginoso u óseo y el mucopericondrio o mucoperiostio” Fig. 19 .
Principales causas de abscesos:
- Trauma accidental o iatrogenia en Inmunocomprometidos.
- Extensión directa de sinusitis u origen dental.
- Hematoma septal.
- Tromboflebitis séptca,
con difusión de las órbitas o senos cavernosos.
- Infección de un quiste dermoide o epidermoide en RN.
Complicaciones:
- Isquemia con posterior necrosis causando deformidad en silla de montar.
- Otras como sepsis,
bacteriemia,
meningitis,
hipoplasia maxilar.
Cordoma:
“Es una neoplasia de malignidad baja o intermedia que muestra una diferenciación notocordal”
Se origina en restos de notocorda.
Son Infrecuente (1-4% de todos los tumores óseos malignos). Son lesiones líticas,
solitarias y destructivas,
de muy lento crecimiento. La morbilidad y mortalidad está más en relación con la progresión local de la enfermedad que con la presencia de metástasis.
Localización: (casi exclusivamente en la línea media,
incluyendo el tabique nasal) Fig. 20 .
- Núcleo pulposo de los discos intervertebrales.
- Restos ectópicos en la región esfenooccipital.
- Cuerpos vertebrales o en el tejido que los rodea.