Aneurismas y seudoaneurismas hacen referencia a dilataciones arteriales cuyo diagnóstico se ha vuelto más frecuente con el avance de las pruebas de imagen,
fundamentalmente gracias al AngioTC que permite valorar su tamaño,
localización y relación anatómica con estructuras adyacentes así como posibles complicaciones de los mismos.
Los aneurismas verdaderos mantienen las tres capas de la pared arterial y se producen en el contexto de aterosclerosis,
displasia fibromuscular o conectivopatías mientras que las seudoaneurismas carecen de una pared arterial completa y pueden ser secundarios a traumatismos,
inflamación o infección.
En el AngioTC los aneurimas y los seudoaneurismas aparecen como dilataciones bien definidas de una estructura arterial presentando tras la administración de contraste IV el mismo realce que ésta en todas las fases.
En ocasiones los aneurismas y seudoaneurismas se presentan con síntomas de hemorragia aguda.
En el estudio de un paciente con sospecha de sagrado activo es útil la realización de una TC basal sin contraste IV para detectar colecciones hemáticas (40-60 UH) que nos orienten sobre la localización del sangrado.
Posteriormente debe realizarse una adquisición en fase arterial tardía (bolus tracking en la aorta más 15-25 sg de retraso según el equipo de TC utilizado) que nos permitirá visualizar el sistema vascular arterial y dará tiempo para que el contraste se extravase,
hallazgo que podría no ser detectado en una fase arterial pura.
Si se realiza una fase venosa tardía se aprecia aumento del extravasado respecto al estudio arterial.
Caso 1.
Varón de 82 años con dolor centrotorácico de menos de 2 horas de evolución,
naúseas y sudoración. En la radiografía de tórax (Fig 1) presentaba un ensanchamiento mediastínico y derrame pleural derecho.
Fig. 1: Fig 1. Rx AP de tórax en la que se aprecia ensanchamiento mediastínico y derrame pleural derecho
Ante la sospecha de aneurisma de aorta roto se solicitó AngioTC de tórax.
En el estudio basal (Fig 2) se evidenciaba un hematoma mediastínico y pleural derecho.
Fig. 2: Fig 2. TC de tórax sin contraste IV en el que se evidencia ocupación mediastínica, anterior a la aorta, por contenido hiperdenso y derrame pleural derecho con áreas hiperdensas (hemotórax)
En el AngioTC (Fig 3) se identificó un seudoaneurisma dependiente de la arteria bronquial izquierda (flecha en A,
imagen magnificada en B y reconstrucciones 3D en C y D ) así como extravasación de contraste al mediastino (E) que aumentó en fase tardía (F),
compatible con sangrado activo.
Fig. 3: Fig 3. AngioTC de tórax en el que se identifica seudoaneurisma dependiente de la arteria bronquial izquierda (flecha en A, imagen magnificada en B y reconstrucciones 3D en C y D ) así como extravasación de contraste al mediastino (círculo en E) que aumentó en fase tardía (F), compatible con sangrado activo
En la arteriografía selectiva se confirmó la presencia del seudoaneurisma bronquial y se realizó embolización del mismo (Fig 4).
Fig. 4: Fig 4. Arteriografía que evidencia seudoaneurisma en la arteria bronquial izquierda y resultado tras la embolización del mismo
Caso 2.
Mujer de 34 años,
bebedora habitual.
En TC realizado meses antes por enfermedad inflamatoria pélvica se identificó un pseudoquiste pancreático de 10 cm (Fig 5).
Fig. 5: Fig 5. TC de abdomen con contraste IV en el que se aprecia un pseudoquiste en cuerpo-cola de páncreas, en íntimo contacto con la
arteria esplénica y que desplaza anteriormente al estómago
La paciente ingresa por hemorragia digestiva alta con repercusión hemodinámica realizándose endoscopia alta que aprecia sangrado activo pero sin determinar la etiología. Ante una posible variz sangrante se coloca balón de Sengstaken consiguiéndose estabilización hemodinámica.
Se solicita Angio TC.
El estudio sin contraste (Fig 6) demuestra que el pseudoquiste ha disminuido de tamaño con respecto a TC previo pero presenta alta densidad,
compatible con contenido hemático en el mismo.
Fig. 6: Fig 6. TC de abdomen sin contraste IV en el que se evidencia que el pseudoquiste ha disminuido de tamaño con respecto a TC previo pero
presenta alta densidad, compatible con contenido hemático en el mismo
En fase arterial (fig 7) se evidencia un seudoaneurisma dependiente de la arteria esplénica y que se ecuentra en relación con el seudoquiste pancreático.
Fig. 7: Fig 7. AngioTC de Abdomen que demuestra un seudoaneurisma
dependiente de la arteria esplénica y que se encuentra en relación con el pseudoquiste pancreático
En fase portal (fig 8) se observa el seudoquiste pancreático sin plano de separación con respecto a la cara posterior del estómago e irregularidad de la mucosa gástrica por fistulización entre el seudoquiste y el estómago.
Fig. 8: Fig 8. En fase portal se observa el pseudoquiste pancreático sin plano de separación con respecto a la cara posterior del estómago e
irregularidad de la mucosa gástrica por fistulización entre el pseudoquiste y el estómago
Ante el estado clínico y al no disponer de radiología intervencionista en el hospital se interviene confirmándose la presencia de un seudoaneurisma roto al pseudoquiste pancreático con fistulización del mismo a estómago,
realizándose esplenopancreatectomía distal y fistulorrafía (fig 9),
evolucionando satisfactoriamente.
Fig. 9: Fig 9. Bazo extirpado con lesión señalada. Pieza quirúrgica donde se aprecia bazo y cola de páncreas con la cavidad del pseudoquiste y, en su interior, el seudoaneurisma hemostasiado con un punto de sutura previo a la resección quirúrgica (indicado con flecha)
En otras ocasiones los aneurismas y seudoaneurismas se sospechan al realizar otras pruebas radiológicas (radiografías,
ecografías…) y el AngioTC permite su confirmación de forma no invasiva y planificar su tratamiento.
Caso 3.
Varón de 50 años.
En radiografía simple de abdomen (fig 10) realizada por litiasis ureteral derecha se aprecian calcificaciones vasculares en hipocondrio izquierdo.
Fig. 10: Fig 10. Rx simple de abdomen en la que se aprecia litiasis ureteral derecha (flecha) y calcificaciones vasculares en hipocondrio izquierdo (círculo)
Se realiza AngioTC (fig 11) confirmando que corresponden a aneurismas de la arteria esplénica en paciente con shunt esplenorrenal y hepatopatía crónica no conocida previamente.
Fig. 11: Fig 11. AngioTC de Abdomen que evidencia aneurismas dependientes de la arteria esplénica con pared calcificada y parcialmente trombosada
Caso 4.
Mujer de 60 años con dolor lumbar y en fosa renal izquierda e imagen en radiografía simple (Fig 12) que el urólogo interpreta como litiasis renal izquierda.
Fig. 12: Fig 12. Rx simple de abdomen en la que se observa una calcificación redondeada proyectada sobre silueta renal izquierda
Se realiza AngioTC (fig 13) que confirma que corresponde a un aneurisma dependiente de la arteria renal izquierda.
Fig. 13: Fig 13. AngioTC de abdomen en el que se evidencia aneurisma de arteria renal izquierda mejor visualizado en proyección MIP (B) y en reconstrucciones coronales (C y D)
Caso 5.
Mujer de 73 años en estudio por ictericia.
Ecográficamente se aprecia una imagen anecoica redondeada en hilio hepático realizándose AngioTC (Fig 14) que confirma que correspondía a un seudoaneurisma de la arteria hepática.
Fig. 14: Fig 14. Ecográficamente (A) se aprecia una imagen redondeada anecoica en hilio hepático por lo que se realiza AngioTC en el que se confirma que corresponde a un aneurisma de la arteria hepática, mejor visualizado en proyección MIP (C) y en reconstrucción 3D (D)
Por último los seudoaneurismas pueden ser secundarios a traumatismos y su detección es muy importante pues se asocian a un mayor riesgo de fallo en el tratamiento conservador.
Caso 6.
Varón de 48 años con traumatismo lumbar izquierdo.
En la TC de ingreso se detecta laceraciones esplénicas e imagen de seudoaneurisma.
A los dos días presenta deterioro del estado general y se repite la TC confirmando la rotura diferida del seudoaneurisma (Fig 15).
Fig. 15: Fig 15. En TC de abdomen con contraste IV (A) se aprecian laceraciones esplénicas y un seudoaneurisma en polo anterior de bazo. En el TC realizado a los dos días (B) se evidencia extravasación de contraste desde el seudoaneurisma por sangrado activo (rotura esplénica diferida)
Caso 7.
Varón de 47 años con herida por arma blanca en región intercostal derecha.
En la TC se aprecia hematoma hepático y seudoaneurisma (Fig 16).
Fig. 16: Fig 16. TC de abdomen con contraste IV en el que se aprecia seudoaneurisma en LHD en el seno de un hematoma secundario a herida penetrante por arma blanca