INTRODUCCIÓN
Las lesiones esplénicas múltiples se pueden clasificar según su causa o bien según las características expresadas en los estudios de imagen.
En esta revisión expondremos casos que intentan ejemplificar la patología esplénica clasificada desde un punto de vista etiológico.
De esta forma obtenemos los siguientes grupos: patología inflamatoria,
vascular,
hematológica no tumoral,
tumoral maligna y otras lesiones benignas.
Cada subtipo etiológico puede presentar expresividad múltiple y es sobre éste último grupo sobre el que se realizará mayor hincapié.
El estudio radiológico de la patología esplénica puede partir mediante el uso de varias técnicas de imagen. La ecografía transabdominal en escala de grises y Doppler color sigue siendo la herramienta básica en el estudio de dichas lesiones y en muchas ocasiones permite realizar diagnósticos con bastante fiabilidad. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) permite la visualización del bazo con una significativa resolución temporo-espacial y permite la adquisición de reconstrucciones multiplanares,
curvas y volumétricas.
Se ha logrado un avance importante en el estudio de la dinámica de las lesiones al utilizar además contraste intravenoso.
Por su parte la resonancia magnética sigue siendo el estudio de referencia para el diagnóstico de ciertas lesiones esplénicas múltiples,
y esto es mejorado a pasos agigantados con la introducción de nuevas secuencias más rápidas y sensibles.
Todo esto ha permitido una mayor detectabilidad de lesiones de menor tamaño y en consecuencia,
diagnósticos más precoces y certeros.
Las lesiones esplénicas múltiples son el punto de partida o evolución natural de varias patologías de importancia clínica. Sin embargo,
a pesar de esto,
el bazo continúa siendo un órgano tradicionalmente infravalorado. Es esta la razón para realizar la presente revisión en un intento de atraer al lector al estudio de la patología esplénica.
RECORDATORIO ANATÓMICO
El bazo,
órgano intraperitoneal,
consta de dos superficies: una diafragmática y una visceral.
A su vez la superficie visceral es dividida en una porción anterior y una porción posterior.
El hilio esplénico se encuentra en disposición antero-medial y en él encontramos la entrada de la arteria esplénica (rama directa del tronco celíaco) y la vena esplénica (originada a partir del eje esplenoportal y que se suele encontrar inferior a la arteria).
Histológicamente el bazo cuenta con 2 compartimentos: la pulpa roja y la pulpa blanca compuestos de plexos venosos tortuosos y de acúmulos de linfocitos B y T,
respectivamente.
TÉCNICA EN ESTUDIOS DE IMÁGEN
Ecografía:
La ecografía trans-abdominal es el estudio por imagen inicial en la mayoría de las ocasiones y requiere proyecciones longitudinales y coronales (disposición de la sonda especialmente útil para la valoración en pacientes con dificultad para la movilización como en la Fig 1) para la visualización del bazo,
cuyo polo superior se presenta con dificultad al radiólogo de forma constante.
El estudio mediante ecografía Doppler color permite visualizar en tiempo real la vascularización normal del órgano así como la presencia,
con su correspondiente caracterización,
de lesiones vasculares tanto de flujo rápido como de flujo lento (esto último mediante estudio con técnica Power Doppler). El uso de contraste de micro-burbujas permite una mayor especificidad para el diagnóstico de dichas lesiones y es una técnica cada vez más utilizada y accesible.
Tomografía computarizada multidetector (TCMD):
El protocolo estándar para el estudio de las vísceras abdominales incluye la administración de contraste yodado intravenoso (CIV) en fase venosa portal.
La fase arterial tiene poca relevancia en el estudio primario del bazo puesto que presenta importantes fenómenos de flujo que impiden la correcta valoración del parénquima esplénico.
No suelen ser necesarias,
de forma rutinaria,
fases tardías para el estudio del bazo.
Las reconstrucciones multiplanares y volumétricas así como el uso de proyecciones de máxima intensidad (MIP) permiten la obtención de imágenes de alta calidad (Figs 2 y 3)
Resonancia Magnética:
Estudio con importantes ventajas sobre las dos técnicas anteriores puesto que permite una caracterización exquisita de las lesiones esplénicas,
especialmente a través de secuencias ponderadas en T2 que permiten un diagnóstico diferencial relevante. Como la mayoría de lesiones,
la afección esplénica suele observarse como hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 salvo en casos en que dichas lesiones presenten escasa cantidad de líquido en su interior.
Con resonancia magnética también se puede determinar la presencia o no de grasa en la lesión,
su comportamiento tras la administración de CIV y otras características fundamentales en el estudio de la patología esplénica,
todo ello sin radiación para el paciente (Fig 4)
PATOLOGÍA ESPLÉNICA
PATOLOGÍA INFLAMATORIA
Dentro de la patología inflamatoria,
los abscesos esplénicos suelen predominar y estos pueden presentar expresión solitaria o múltiple.
Se debe recordar que su prevalencia ha aumentado significativamente en los últimos años debido principalmente al incremento en los casos de VIH y al uso de drogas inmunosupresoras. Como cualquier lesión líquida,
el absceso suele presentarse como una imagen hipoecogénica con refuerzo posterior y contenido ecogénico heterogéneo en su interior,
en ecografía trans-abdominal.
Puede presentar flujo Doppler en su interior (usualmente de forma periférica) y puede o no presentar calcificaciones murales.
Esta descripción ecográfica se puede extrapolar a los hallazgos tomográficos observándose como lesiones hipodensas con densitometría predominantemente líquida y que puede o no mostrar realce periférico con o sin calcificación.
En la RM,
la naturaleza quística de la lesión se expresa como hipointensidad en secuencias ponderadas en T1 e hiperintensidad en T2.
Los abscesos pueden presentar gas en su interior con su correspondiente semiología en las diferentes técnicas de imagen mencionadas.
De igual forma,
el contenido proteináceo del absceso determina principalmente su intensidad de señal en RM.
La invasión fúngica sistémica que suele presentar expresión esplénica en estudios de imagen suele estar causada por Candida,
Aspergillus o Criptococo (todos ellos con mayor incidencia y relevancia clínica en pacientes con inmunodepresión).
Se ha descrito la presencia de áreas centrales de mayor atenuación (imagen en ojo de buey) en la TCMD o imágenes de “rueda dentro de rueda” tanto en la TCMD como en la ecografía. Como su nombre indica,
los microabscesos fúngicos presentan un tamaño muy pequeño (hasta de 5mm) y por ende no es difícil que durante el estudio abdominal con métodos de imagen,
no se encuentre evidencia de los mismos. En estudios de RM,
la imagen característica de la Candidiasis es la de múltiples hipointensidades tanto en T1 como en T2 menores de 1cm y con realce en anillo tras la administración de contraste.
La angiomatosis bacilar o enfermedad por arañazo de gato se trata de una enfermedad causada por una respuesta supurativa o granulomatosa a la B.
Henselae inoculada en el ser humano por un gato.
Clínicamente se expresa por fiebre con múltiples adenomegalias unilaterales al sitio de inoculación.
Aunque la afección esplénica es rara se demuestra esplenomegalia hasta en un 12% y en un porcentaje aún menor se pueden encontrar múltiples pequeñas lesiones nodulares hipodensas,
hipoecogénicas e hipointensas en T1 y T2 en TCMD,
ecografía y RM respectivamente.
La histoplasmosis suele presentarse característicamente con hipointensidad lesional múltiple tanto en T1 como en T2 con calcificación,
que puede llegar a ser completa con la evolución de la enfermedad.
Existen también casos menos frecuentes de patología inflamatoria como la sarcoidosis,
enfermedad granulomatosa sistémica de etiología desconocida y probable naturaleza autoinmune.
Se expresa de forma muy infrecuente en el bazo pero se puede observar como múltiples lesiones hipoecogénicas sub-centimétricas y sin flujo Doppler en su interior en el estudio con ecografía,
hipodensas con realce variable tras la administración de CIV en el estudio con TCMD y de semiología inespecífica en el estudio mediante RM.
La tuberculosis esplénica es una patología casi exclusiva de pacientes inmunodeprimidos y se ha evidenciado hasta en 45% de pacientes con tuberculosis diseminada.
En imagen se pueden observar dos formas predominantes de afección: la forma micronodular (que es más frecuente y que se expresa como moderada esplenomegalia) y la forma macronodular (menos frecuente y consistente en múltiples lesiones ovaladas <3cm)
Caso 1
Paciente mujer de 60 años con antecedente de Mielofibrosis primaria en tratamiento con cortico-esteroides e inmunoglobulina,
que acude por sintomatología respiratoria acompañada de fiebre de 1 semana de evolución por lo que se realiza TC abdominopélvico (Fig 5)
Al revelarse la presencia de lesiones esplénicas múltiples en un paciente con sintomatología infecciosa y antecedente de inmunosupresión,
es de suma importancia reconocer precozmente la posibilidad de microabscesos fúngicos como opción diagnóstica puesto que esto constituiría un pilar fundamental en la elección del tratamiento.
Se realizó estudio microbiológico con investigación de Galactomanano y se determinó su positividad,
lo cual confirmaba la sospecha de infección fúngica sistémica (en este caso por el hongo Aspergillus).
Caso 2
Varón de 50 años con antecedente de carcinoma de células renales localizado y sin metástasis al que se le realizó una nefrectomía bilateral en el año 2007. Dos años después,
durante estudios de control de su patología oncológica se descubren incidentalmente múltiples adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. Se realiza punción de dichas adenopatías y se diagnostica Sarcoidosis. Posteriormente se realiza TCMD con CIV en fase venosa para control de su patología oncológica de base y se detectan múltiples lesiones hipodensas subcentimétricas esplénicas.
El aspecto de dichas imágenes parecía corresponder con la de múltiples hemangiomas por lo que se decide realización de ecografía abdominal para su correcta caracterización (Fig 6)
Con las características de ecogenicidad que presentaban las lesiones,
se descarta a priori la opción de hemangiomas y se decide realizar un estudio comparativo posterior con TCMD (Fig 7)
A pesar de que la posibilidad de metástasis de carcinoma de células renales persistía,
el lento crecimiento y la naturaleza no agresiva del tumor primario,
indicaban como primera posibilidad Sarcoidosis de presentación atípica con lesiones múltiples esplénicas.
La Sarcoidosis hepática o esplénica se encuentra en un porcentaje elevado de estudios por autopsia (hasta 80%) y sin embargo su expresión clínica en dichos órganos es poco común y no requiere tratamiento.
A pesar de que la forma de presentación abdominal más común es la de visceromegalia aislada,
la presencia de granulomas se puede encontrar hasta en un 15% de los casos.
Si encontramos sarcoidosis esplénica es probable que el paciente presente concomitantemente insuficiencia respiratoria o adenopatías mediastínicas.
PATOLOGÍA VASCULAR
La patología vascular suele producirse a nivel extraparenquimatoso (por ejemplo estenosis de la arteria esplénica o trombosis de la vena esplénica) pero sí que puede expresarse de forma intraparenquimatosa como en el caso de malformaciones arteriovenosas e infartos esplénicos múltiples.
Las malformaciones arteriovenosas se suelen observar como múltiples hipodensidades en el TC o pequeñas áreas de vacío de señal.
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS NO TUMORALES
Los trastornos hematológicos no tumorales,
que más comúnmente afectan al bazo como son la anemia de células falciformes y la hematopoiesis extramedular no presentan de forma común multiplicidad lesional por lo que no serán mencionadas en esta revisión,
sin querer afirmar que no existan casos de lesiones múltiples asociadas a estas patologías pero su baja frecuencia obliga a descartar otras opciones más típicas antes de mencionarlas en el diagnóstico diferencial. Los cuerpos de Gamna Gandy son lesiones hipodensas milimétricas distribuidas aleatoriamente en el parénquima esplénico correspondientes con tejido fibroso y depósitos de hemosiderina y calcio.
Se ven frecuentemente tanto en la hipertensión portal como en la anemia de células falciformes (Fig 8)
OTRAS LESIONES BENIGNAS
En este apartado cabe mencionar,
por frecuencia,
a los quistes simples.
Se trata de lesiones líquidas delineadas por una verdadera cápsula epitelial (de ahí su denominación de quistes epidermoides).
Se muestran como lesiones anecoicas con refuerzo posterior en la ecografía en escala de grises,
como lesiones hipodensas con densitometría líquida en la TC y como lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 en el estudio con RM (Fig 9)
Seguidamente encontramos a los hemangiomas que son lesiones compuestas por canales vasculares (endoteliales) rellenos de sangre.
Enla RM sin CIV no son específicos pues presentan hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2.
Sin embargo tras la administración de contraste intravenoso se suele observar realce centrípeto nodular de forma precoz y de forma uniforme posteriormente.
La hemangiomatosis es una patología infrecuente que consiste en la asociación de hemangiomas múltiples tanto esplénicos como localizados en otros órganos (está relacionada con los síndromes de Klippel-Trenaunay,
Turner,
Kasabach-Merrit y Beckwith-Wiedmann).
En ecografía se suelen presentar como lesiones hiperecogénicas bien definidas mientras que en CT suelen mostrar el mismo patrón que se observa en los hemangiomas hepáticos,
es decir con densidad similar a la densidad vascular predominante (si la fase del estudio es venosa,
la densidad será parecida a la de la vena porta) (Fig 10)
Los hamartomas son lesiones benignas asintomáticas compuestas de tejido parenquimatoso normal y se suelen asociar a la Tuberosis Esclerosa.
Las lesiones por peliosis son espacios vasculares llenos de sangre a bajo flujo relacionado con múltiples procesos (cánceres hematológicos,
tuberculosis,
uso de anticonceptivos orales y ciertas infecciones virales).
Se trata de lesiones hipodensas en TCMD (técnica donde han sido descritas más frecuentemente),
mal definidas y confluentes que pueden llegar a reemplazar todo el parénquima esplénico (Fig 11)
La linfangiomatosis es la presencia de múltiples lesiones llenas de linfa y delimitadas por una capa endotelial.
En ecografía se presentan como pequeños nódulos bien definidos que pueden tener septos y contenido ecogénico en su interior.
En TCMD son nódulos hipodensos que además se suelen acompañar de esplenomegalia.
No realzan tras la administración de contraste intravenosos y pueden presentar pequeñas calcificaciones lineares periféricas.
En RM son lesiones que expresan semiología muy parecida a la de los quistes simples salvo que las hemorragias intralesiones pueden llegar a ser más frecuentes (Fig 12)
PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA
El linfoma y las metástasis suelen ser las patologías malignas más comúnmente encontradas en el bazo.
La afección esplénica en el linfoma suele ser secundaria (la afección primaria por linfoma es de aproximadamente un 1-2%). Los hallazgos radiológicos que se pueden encontrar varían desde a) esplenomegalia difusa sin lesiones focales,
b) afección miliar con múltiples nódulos <5mm, c) múltiples lesiones focales nodulares entre 1-10cm y d) lesión focal solitaria.
Este tipo de lesiones suelen ser mejor apreciadas en estudios de tomografía con contraste en fase portal por su carácter de poco realce. En el estudio por RM las lesiones suelen presentarse de intensidad baja a intermedia en estudios ponderados en T1,
moderada a hiperintensa en T2 y con poco realce en estudios contrastados con Gadolinio.
Caso 3
Paciente varón de 60 años que acude para realización de ecografía abdominal por microhematuria.
Al realizarse el estudio se evidencian múltiples lesiones hipodensas tanto hepáticas como esplénicas por lo que se decide realización de TC para la correcta caracterización de las mismas (Fig 13)
Las metástasis son lesiones infrecuentes observadas en solamente 7% de pacientes con malignidad conocida. El 50% se deben a melanoma y el restante 50% se compone de depósitos secundarios por carcinoma de mama,
pulmón,
colon,
ovario,
endometrio y próstata. Usualmente las metástasis son hipoecoicas en ecografía,
hipodensas en TCMD (aunque pueden tener presentación variable en esta técnica) con leve realce periférico y en los septos internos que pueden contener.
El Angioma de células litorales,
tumor descrito recientemente (1991) compuesto por las células litorales de los sinusoides de la pulpa roja esplénica,
es una lesión clínicamente benigna pero histológicamente de carácter agresivo que se expresa como múltiples nódulos hipodensos en fase venosa y de aprox 5-6cm. En fases tardías se observa equilibrio con la densidad del parénquima esplénico (Fig 14)