APLICACIONES EN ONCOLOGIA INFANTIL
El FDG-PET ha sido extensamente aplicado en el estudio de las neoplasias del adulto.
Sus aplicaciones en la oncología infantil no está tan estudiada,
sin embargo,
la utilidad diagnostica del FDG-PET y su impacto en el manejo de los pacientes pediátricos ha sido reportada en varios estudios 5,6.
De hecho,
se ha publicado que el PET ha significado un importante cambio en el manejo clínico del linfoma (32%),
tumores cerebrales (15%) y sarcomas (13%)6.
Ha sido reportado que el PET/TC ha mostrado ser superior al PET sólo,
ya que permite precisar la localización en TC de las anomalías metabólicas que muestra el PET; y superior al TC sólo,
por permitir la caracterización metabólica de los hallazgos observados en el TC1,2.
Por todo ello,
el PET/TC incrementa la confianza diagnóstica y se reduce el riesgo de malinterpretación de imágenes2.
CAUSAS DE MALINTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES:
Existen varias causas de malinterpretación en los estudios de FDG-PET,
unas específicas del paciente pediátrico,
y otras en común con el adulto. Las causas de pitfalls específicas del paciente pediátrico incluyen la mayor distribución de las células hematopoyéticas y la mayor captación de FDG del timo Fig. 1 ,
la adenoides,
las amígdalas,
y los centros de osificación del esqueleto (particularmente en la fisis de los huesos largos).
Otros potenciales pitfalls, que son comunes en niños y adultos,
son la mayor captación de FDG por parte de los músculos,
la grasa,
el miocardio Fig. 2 ,
la glándula tiroides y el tracto gastrointestinal Fig. 3 ,
así como la acumulación del FDG excretado en la pelvis renal,
los uréteres y la vejiga Fig. 2 .
También se ha de tener presente la posible acumulación del trazador en los nódulos linfáticos por extravasación en el momento de la administración intravenosa 7.
La alta captación del FDG en la medula ósea y el bazo tras la administración de los factores de estimulación hematopoyética como tratamiento oncológico,
también pueden simular enfermedad metastásica.
Además,
se ha de tener en cuenta que la captación de FDG en la medula ósea puede ser observada hasta 4 semanas después del tratamiento con factores estimulantes de colonias granulocíticas2.
Con respecto a la elevada captación de FDG en los tejidos adiposos normales (el cuello,
los hombros,
las axilas,
el0 mediastino,
y las regiones paravertebrales y perirrenales),
el hipermetabolismo de la grasa del cuello es significativamente mayor en pediatría que en el adulto (15% vs 2%,
p<0.01) 2.
Esta hipercaptación parece ser estimulada por altas temperaturas 7,
y varios estudios han demostrado que esta grasa puede ser suprimida farmacológicamente,
o bien evitarla controlando la temperatura en las horas antes de la inyección y durante la fase de captación2.
Ocasionalmente la captación del FDG también puede observarse en algunas lesiones benignas,
como los defectos fibro-óseos,
los osteocondroma (que pueden ser secundarios a la radioterapia).
Algunos artefactos en la imagen del híbrido PET/TC pueden ser atribuibles a los objetos metálicos Fig. 4 ,
los movimientos respiratorios,
o los agentes de contraste i.v.
y oral.
- 1. TUMORES SNC
Los tumores del SNC comprenden aproximadamente el 20% de los cánceres pediátricos,
seguidos de las enfermedades hematológicas2.
Muchos de los tumores pediátricos cerebrales nacen del tejido neuroepitelial.
Podemos clasificar los tumores del snc más frecuentes en base a su localización.
En la fosa posterior los tumores más frecuentes son el meduloblastoma,
el astrocitoma cerebeloso,
ependimoma,
y el glioma de tronco.
Los tumores más comunes que se originan en la región supraselar,
pineal y el tejido ventricular son los gliomas ópticos e hipotalámicos,
craneofaringiomas,
y los tumores de células germinales.
Las neoplasias supratentoriales más frecuentes son los astrocitomas,
y frecuentemente son de bajo grado.
El TC y la RM son las técnicas de imagen principalmente utilizadas para el estadiaje y el seguimiento del paciente pediátrico con neoplasia del SNC Fig. 5 .
Sus limitación principal es distinguir la recurrencia viable o el resto tumoral de los cambios residuales al tratamiento.
La emisión de fotón único utilizando como radiotrazador el 201Tl y el 99Tc metoxisobutuylionitrilo han probado ser válidos para la determinación en varios tumores cerebrales pediátricos.
Generalmente se demuestra el consumo del trazador en el tumor y su ausencia en el tejido cicatricial.
El uso del FDG-PET en los tumores cerebrales ha sido extensamente reportado en pacientes adultos,
en los que el FDG-PET ha ayudado a distinguir tumor viable de los cambios postquirúrgicos.
Alta captación de FDG indica tumor residual o recurrente,
mientras que bajo o ausente se observa en las áreas de necrosis Fig. 6 Se ha de tener en cuenta que esta distención es más real en los tumores de alto grado que muestran alta captación de FDG en su diagnóstico.
Sin embargo,
el FDG-PET no excluye los focos microscópicos tumorales,
y su elevada captación por parte del tumor,
puede persistir en el periodo inmediato post-terapia.
Los tumores de alto grado típicamente asocian una mayor captación de FDG que los de bajo grado,
los cuales se muestran isometabólicos o hipometabólicos en comparación con el tejido cerebral normal.
El desarrollo del hipermetabolismo (evidenciado por un aumento de la captación de FDG) en un tumor de bajo grado que era hipometabólico al diagnóstico,
indica progresión del tumor a alto grado.
Así pues,
el grado de captación de FDG está relacionado con el comportamiento biológico del tumor2.
Ha sido reportado que en los pacientes con tumores que muestran alto grado de captación de FDG el tiempo de supervivencia es menor,
por lo que los hallazgos en FDG-PET se correlacionan bien con los hallazgos histopatológicos y la clínica del paciente.
Otra técnica diagnóstico por imagen es la basada en la combinación de RM y PET,
que ha demostrado ser útil en el planeamiento de las biopsias cerebrales por estereotaxia de las lesiones cerebrales mal definidas,
facilitando su resección.
- 2. LINFOMA
Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin constituyen el 10-15% de las enfermedades pediátricas.
El linfoma no Hodgkin suele ocurrir en la infancia.
Los tipos histológicos más comunes son los tumores linfoblásticos y los de célula pequeña (incluyendo los linfomas de Burkitt),
y suelen estar extendidos en su diagnóstico.
Los linfomas linfoblásticos normalmente asocian extensión mediastínica e hiliar Fig. 7 Fig. 8 ,
mientras que los linfomas de Burkitt frecuentemente ocurren en el abdomen.
Por el contrario,
la enfermedad de Hodgkin tiene un pico de incidencia durante la adolescencia y comprende el 6% de los canceres en la infancia8.
La esclerosis nodular y la celularidad mixta son los tipos histológicos más comunes.
La enfermedad raramente está extendida en el diagnóstico,
y en muchos casos tienen extensión nodular intratorácica Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 .
En el estudio de los pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin,
el uso del PET-FDG ha demostrado acumulación del radiotrazador similar al de la escintigrafia con Ga citrato (anteriormente utilizada para su estadiaje y monitorización).
La captación de FDG generalmente es mayor en los linfomas de alto grado,
que en los de bajo.
El FDG- PET ha sido utilizado para revelar enfermedad en las regiones no detectadas con otras pruebas de imagen.
Hernández-Pampaloni y cols estiman que existen cambios en el FDG-PET realizado en el momento inicial de la enfermedad y tras el tratamiento en el 10-23% de los niños con linfoma9.
Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20
Un FDG-PET negativo después del completo tratamiento con quimioterapia no excluye la presencia de enfermedad microscópica residual,
pero puede predecir el resultado del tratamiento con mayor precisión que la imagen convencional (91% vs 66%,
p < 0.05) en pacientes con linfoma de Hodgkin previamente tratados2.
Los resultados positivos del PET-FDG tras el tratamiento deberían ser interpretadas cautelosamente,
y no tomar decisiones terapéuticas sin la confirmación histológica.
Sin embargo,
el método híbrido PET/TC proporciona una mayor precisión en su valoración10.
En resumen,
se considera que una PET/TC negativo en el seguimiento de un linfoma en un niño sugiere la ausencia de recurrencia (valor predictivo negativo alto),
pero que los hallazgos positivos de la prueba deberían ser interpretados con cautela (valor predictivo positivo bajo). Así pues,
existe una evidencia que el PET/TC juega una papel importante en el estadiaje,
la evaluación de la respuesta tumoral,
planificación de los tratamientos,
y monitorización tras el tratamiento en el linfoma pediátrico.
- 3. NEUROBLASTOMA:
Es el tumor sólido extracraneal más común en niños.
La edad de los pacientes al diagnóstico suele estar entre los 20-30 meses,
y son raros después de los 5 años de edad.
El órgano más frecuentemente afectado es la glándula adrenal.
Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Otros lugares donde se pueden originar son las cadenas simpáticas paravertebral y pre-sacra,
el órgano de Zuckerland,
los ganglios simpáticos mediastínicos posteriores y los plexos cervicales simpáticos.
Este tumor puede presentar calcificaciones groseras o microscópicas.
La enfermedad diseminada está presente en el 70% en el momento del diagnóstico y la afectación más común es envolviendo la cortical y la medula ósea.
Menos frecuente es el compromiso del hígado,
la piel y el pulmón.
El tumor primario no se diagnostica en más del 10% de los niños con neuroblastoma diseminado,
o el diagnóstico se hace por la presencia de síndromes paraneoplásicos.
La delineación de la enfermedad local ante la sospecha de neuroblastoma se suele determinar mediante la RM y la TC.
Por otro lado,
el hecho de que los neuroblastomas son tumores metabólicamente activos,
hace que otros métodos como la escintigrafía con MIBG y IN haya sido utilizada con una sensibilidad mayor al 85% para detectar neuroblastomas.
Es utilizada para la detección de la extensión ósea en el estadiaje, pero no es útil para distinguir la enfermedad activa en el hueso reparado en pacientes que no mostraban acumulación de estos agentes en el tumor primario.
No obstante el FDG-PET implica menos tiempo de prueba (30-60 minutos frente al MIB que necesita 1 día o más tras su administración).
Así pues se utilizará el trazador FDG en los neuroblastomas ya conocidos o ante la sospecha de neuroblastoma en la no captación de escintigrafía con MIBG.
- 4. TUMOR DE WILMS
El tumor de Wilms es el tumor renal más común en niños.
Es de predominio en niños jóvenes y es raramente encontrado en niños mayores de 5 años.
Tiene afectación bilateral en un 5 % de los casos.
La forma típica de presentación es una masa abdominal indolora.
La diseminación más frecuente es al pulmón,
y ocasionalmente al hígado,
siendo rara a otros órganos.
Para el estadiaje anatómico y la detección de las metástasis los métodos más utilizados son la radiografía,
la ecografía Fig. 25 ,
la TC y la RM.
Como ya sabemos,
la imagen anatómica tiene una utilidad limitada en la valoración del tumor residual o recurrente,
pero la valoración de la captación de FDG en el tumor de Wilms está limitada por la normal excreción de FDG a través del riñón.
En nuestro centro realizamos el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con tumores de Wilms mediante ecografías,
TC Fig. 26 Fig. 27 y RM,
dejando el uso del PET-TC para escasas ocasiones en los casos dudosos de masas renales residuales a la radioterapia o quimioterapia.
- 5. TUMORES ÓSEOS:
El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los dos tumores óseos primarios de la infancia.
El osteosarcoma es el más común,
y sobre todo se diagnostica en adolescentes (raramente afecta a niños menores de 7 años) y adultos jóvenes.
Tiene un segundo pico en los adultos mayores con antecedentes de radiación en el hueso o enfermedad de Paget.
Son lesiones que afectan típicamente a los huesos largos.
Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30
Los sarcomas de Ewing ocurren entre los 5 y 30 años,
y existe un pico de incidencia entre los 10 y los 19 años. Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33
El método de imagen utilizado para definir la localización de ambos tumores en el hueso y en las partes blandas es la RM. Sin embargo,
la señal en las imágenes de RM del edema peritumoral puede sobreestimar la extensión tumoral.
La utilidad de la escintigrafía con 201Tl ha sido demostrada en la evaluación de la respuesta terapéutica en el osteosarcoma y en el sarcoma de Ewing.
Una marcada disminución de la captación de 201Tl es indicativo de una respuesta favorable a la quimioterapia.
De hecho,
en el caso de que la captación de 201Tl no disminuya tras semanas de quimioterapia,
se ha de plantear modificar la terapia.
El papel de FDG-PET en el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing es incierto,
sin embargo varios estudios defienden que en los pacientes con sarcomas óseos el FDG-PET juega un importante papel en la evaluación de la extensión de la enfermedad y la monitorización de la respuesta al tratamiento.
La captación de FDG tras el tratamiento puede infraestimar la extensión de la necrosis tumoral comparado con la extensión histológica,
probablemente debido al aumento de la actividad metabólica en respuesta a la inflamación inducida por la terapia.
Con respecto al a escintigrafía,
el FDG-PET es superior en la detección de metástasis óseas de los sarcomas de Ewing,
pero parece ser que es menos sensible para las del osteosarcoma2.
Por otra parte,
para la evaluación de metástasis pulmonares (particularmente comunes en el osteosarcoma) la TC es la técnica de imagen más sensible,
capaz de detectar nódulos de tamaño menor de 4 mm.
La RM parece ser capaz de detectar nódulos mayores de 4 mm,
inapreciables en PET.
Fig. 30
En nuestro hospital solemos realizar el diagnóstico mediante RM,
y el posterior estadiaje con PET-TC en colaboración con el equipo de medicina nuclear.
El seguimiento alterna RM y PET/TC en intervalos de tiempo marcados por la evolución del paciente.
- 6. TUMORES DE PARTES BLANDAS:
El rabdiomiosarcoma es el tumor de partes blandas más comúnen la infancia.
El pico de incidencia de edad está entre los 3 y 6 años.
Puede desarrollarse en un órgano o un tejido,
y contrariamente a lo que su nombre indica,
normalmente no se origina en el músculo.
Las localizaciones más frecuente son la cabeza (particularmente la órbita Fig. 36 Fig. 37 y los senos paranasales),
el cuello y el tracto genitourinario.
La extensión o la enfermedad local se suelen estudiar mediante TC y RM. La Radiografía y la TC son utilizados para la detección de metástasis pulmonares y en nuestro hospital utilizamos el FDG-PET para identificar las metástasis óseas.
Fig. 34 Fig. 35
Los rabdiomiosarcomas muestran grados variables de acumulación de FDG.
Schuetze y cols postulan que en pacientes con sarcomas de partes blandas que presentan un cambio en el valor de captación de FDG del tumor después de la quimioterapia neoadyuvante,
con respecto al valor del estudio pre-tratamiento,
implica un alto riesgo de recurrencia tumoral11.