La estadificación preoperatoria correcta del carcinoma de recto (CR) es fundamental para definir los casos que requieren tratamiento quirúrgico y los que se benefician de tratamiento neoadyuvante preoperatorio.

La introducción del concepto quirúrgico de escisión total del mesorrecto y la estadificación precisa mediante las técnicas de imagen son los factores que más han influido en la disminución de recidivas locales.

La ecografía endorrectal diferencia con precisión entre estadios tumorales T1, T2 y T3. Sin embargo, en los tumores T3, la ecografía no permite saber la distancia del tumor a la fascia mesorrectal ni identificar con precisión los ganglios linfáticos mesorrectales porque el campo de visión está limitado por el transductor.

El objetivo principal de la RM en el CR es definir si la escisión total del mesorrecto es posible o si el tumor está avanzado y el paciente debería recibir tratamiento neoadyuvante preoperatorio.

PROTOCOLO Y PLANIFICACIÓN ÓPTIMA DE LOS ESTUDIOS

Antenas

Antena de superficie acoplada en fase con múltiples elementos.

La antena endocavitaria permite obtener imágenes de mayor resolución, pero en los tumores de recto estenosantes, su utilidad es limitada.

Preparación del paciente

La distensión del recto con una solución de gel ecográfico mejora la precisión de la RM en el análisis de la extensión en profundidad del tumor en la pared del recto (estadificación T).

La preparación consiste en diluir 50 ml de gel ecográfico en 50 ml de agua templada. Para mejorar  el análisis de las secuencias potenciadas en difusión, debido a que el gel ecográfico es hiperintenso en las imágenes con factores b altos, puede añadirse 0,4 mg de Fe a la dilución del gel ecográfico con el agua.

Secuencias y planos

TSE-T2 en planos sagital, coronal, axial oblicuo y coronal oblicuo (Tabla 1).

Table 1: Secuencias y planos en la estadificación local del carcinoma de recto.

Los planos sagital y coronal proporcionan una visión general del tumor y de los ganglios linfáticos. El borde superior del campo de visión debe estar a la altura de L5 y el borde inferior por debajo del canal anal (Figura 1). 

Fig. 1: Carcinoma en el tercio superior del recto. Imágenes (a) sagital, (b) coronal y (c) axial oblicuas TSE-T2. La imagen sagital muestra como obtener el plano coronal oblicuo (b) paralelo al eje largo del tumor (línea amarilla) y el plano axial oblicuo (c) perpendicular al eje largo del tumor (línea azul).

El plano coronal oblicuo es paralelo al eje largo del tumor en los tumores del recto medio y superior (Figura 1) y paralelo al eje largo del canal anal en los tumores del recto inferior (Figura 2).

Fig. 2: Carcinoma en el tercio inferior del recto. Imágenes (a) sagital, (b) coronal y (c) axial oblicuas TSE-T2. La imagen sagital muestra como obtener el plano coronal oblicuo (b) paralelo al eje largo del canal anal (línea amarilla) y el plano axial oblicuo (c) perpendicular al eje largo del tumor (línea azul).

El plano axial oblicuo se obtiene perpendicular al eje largo del tumor (Figura 1). Debe incluir desde las crestas ilíacas hasta la sínfisis del pubis.

Las bandas de presaturación ayudan a minimizar los artefactos por movimiento respiratorio.

Secuencia de difusión en plano axial oblicuo

Las secuencias de difusión se planifican con la misma geometría axial oblicua de la secuencia TSE-T2.

REFERENCIAS ANATÓMICAS FUNDAMENTALES

Reflexión peritoneal anterior, mesorrecto y fascia mesorrectal

La reflexión peritoneal anterior (RPA) delimita la transición entre las porciones del recto peritonealizadas y no peritonealizadas (Figura 3).

Fig. 3: Dibujo esquemático de la relaciones del recto (vistas lateral y axial) con el mesorrecto y la reflexión peritoneal anterior. La reflexión peritoneal anterior recubre la pared anterior y lateral del recto superior y la pared anterior de la porción superior del recto medio. El recto inferior está recubierto en su totalidad por la grasa perirrectal. S = recto superior, M = recto medio, I = recto inferior.

El mesorrecto es un término patológico que se refiere a la superficie de la pieza resecada quirúrgicamente y que corresponde sólo a la parte no peritonealizada del recto. Es sólo circunferencial para los tumores de recto que están por debajo de la RPA. (Figura 3).

Como el mesorrecto circunferencial depende de la extensión de la resección quirúrgica, que no puede predecirse con la RM, el término más apropiado para la estadificación del CR por RM es la fascia mesorrectal (FMR).

La FMR representa la fascia visceral de la porción extraperitoneal del recto y envuelve a la grasa mesorrectal. En la actualidad, la escisión total del mesorrecto (ETM) es la técnica de elección en la cirugía del CR. Consiste en la extirpación en bloque del recto, la grasa mesorrectal y los ganglios linfáticos perirrectales (Figura 4). 

Fig. 4: Dibujo esquemático de la escisión total mesorrectal. La línea verde representa el margen de resección de la escisión total mesorrectal con la resección en bloque del recto con el tumor, la grasa mesorrectal y los ganglios linfáticos perirrectales.

En RM, la FMR se ve como una línea hipointensa en secuencias potenciadas en T2 que rodea a la grasa mesorrectal hiperintensa (Figura 5).

Fig. 5: Fascia mesorrectal y reflexión peritoneal anterior. Imagen axial oblicua TSE-T2 perpendicular a un carcinoma en el tercio medio del recto. La línea hipointensa de la fascia mesorrectal (flechas) rodea completamente a la grasa del mesorrecto (asteriscos). Las puntas de flechas señalan la reflexión peritoneal anterior que se une a la pared anterior del recto con una morfología en “V”.

La RPA se identifica en los planos sagitales potenciados en T2 como una línea fina hipointensa que se extiende desde la pared superior de la vejiga (hombres) (Figura 6a) o del útero (mujeres) (Figura 6b) hasta la pared anterior del recto. En imágenes axiales, la RPA adopta una forma de “V” (Figura 5).

Fig. 6: Reflexión peritoneal anterior. Las imágenes sagitales TSE-T2 muestran la línea hipointensa de la reflexión peritoneal anterior (flechas) desde la pared superior de la vejiga en un hombre (a) y del útero en una mujer (b) hasta la pared anterior del recto.

La ubicación de un tumor por encima o por debajo de la RPA ayuda al cirujano a elegir el tipo de intervención. 

Desde el punto de vista oncológico, el cáncer de recto es el que afecta al recto extraperitoneal, que se sitúa por debajo de la reflexión peritoneal.

Localización del tumor

El recto tiene una longitud aproximada de 15 cm desde el margen anal y se divide de forma tradicional en superior (entre 10 y 15 cm del margen anal), medio (entre 5 y 10 cm del margen anal), e inferior (< 5 cm desde el margen anal) (Figura 3). 

En los tumores de recto inferior es importante analizar la relación entre el tumor y el músculo puborrectal. Este músculo se identifica en las imágenes sagitales potenciadas en T2 como un engrosamiento muscular por detrás de la angulación anorrectal (Figura 7).

Fig. 7: Músculo puborrectal y angulación anorrectal. Las imágenes sagital (a) y coronal (b) TSE-T2 muestran la relación de un carcinoma en el tercio inferior del recto con la angulación anorrectal (flecha corta) y el músculo puborrectal (flechas largas) que se continúa con el músculo elevador del ano y con el esfínter anal externo (puntas de flechas blancas).

Recto superior

Está recubierto en su pared anterior y lateral por la RPA (Figura 3). En esta localización, existe mayor riesgo de perforación peritoneal durante la cirugía y mayor incidencia de diseminación tumoral transcelómica.

En tumores más avanzados tratados con radioterapia, existe mayor incidencia de enteritis actínica. 

Recto medio

El recto medio es el segmento idóneo para la EMT porque se localiza por debajo de la reflexión peritoneal y está totalmente rodeado por el mesorrecto.

La porción más superior del tercio medio del recto está recubierto en su parte anterior por el peritoneo (Figura 3).

Recto inferior

Es totalmente extraperitoneal y en este segmento, el mesorrecto se adelgaza de forma progresiva en sentido caudal hasta la fusión de la fascia mesorrectal con el extremo superior del esfínter interno lo que dificulta el abordaje quirúrgico. 

La longitud del recto normal por encima de la unión del músculo elevador del ano con el músculo puborrectal es la clave para determinar si pueden conservarse los esfínteres durante la cirugía. 

Un margen de resección distal al CR mayor de 2 cm se considera óptimo para evitar la recidiva tumoral.

En los tumores que están por debajo del borde superior del músculo puborrectal es necesaria la amputación abdominoperineal.

Los planos sagital y coronal son los más útiles para mostrar las relaciones entre el tumor con el músculo elevador del ano y el esfínter anal (Figuras 7 y 8).

Fig. 8: Relación del tumor con el esfínter anal. Las imágenes coronal (a) y sagital (b) TSE-T2 de un adenocarcinoma bien diferenciado muestran la distancia desde el margen inferior del tumor al margen superior del músculo puborrectal que se continúa con el esfínter anal externo. La distancia era de 5 cm (flecha doble) lo que permitió realizar una cirugía con conservación del complejo esfinteriano. En las imágenes coronal (c) y sagital (d) TSE-T2 de un carcinoma del tercio inferior del recto se ve que el margen inferior del tumor se sitúa por debajo de la unión del músculo elevador del ano con el músculo puborrectal e infiltra el esfínter anal interno y externo (flechas).

Ganglios linfáticos

El drenaje linfático del tercio medio y superior del recto es a través de los ganglios del mesorrecto y de la cadena mesentérica inferior.

El tercio distal del recto drena junto con los vasos rectos medios a la cadena ilíaca interna. 

Los tumores distales que infiltran el canal anal también drenan a los ganglios linfáticos inguinales.

ESTADIFICACIÓN LOCAL

El éxito de la ETM depende de la estadificación, de la extensión tumoral y de la distancia mínima desde el tumor a la FMR.

La clasificación TNM, descrita por la International Union Against Cancer (IUAC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC), es la que se utiliza en la actualidad para la estadificación del CR (Tabla 2).

Table 2: Estadificación TNM del carcinoma de recto.

Estadificación T

En la RM, las capas mucosa y muscular propia se ven hipointensas, mientras que la submucosa y la grasa perirrectal son hiperintensas (Figura 9a). 

Fig. 9: Pared normal del recto. (a) Imagen axial TSE-T2 del tercio inferior del recto. La capa más interna corresponde a la mucosa hipointensa (punta de flecha) y la más externa hipointensa a la muscular propia (flecha larga). La submucosa (flecha corta) y la grasa perirrectal (asteriscos) son hiperintensas. (b) La imagen axial TSE-T2 del tercio medio del recto distendido con gel ecográfico por vía rectal muestra pequeñas vasos penetrando en la superficie externa de la pared rectal (flechas).

La pared del recto con frecuencia presenta interrupciones focales en su superficie, que corresponden a vasos que penetran su pared y que no deben confundirse con tumor (Figura 9b).

El CR suele ser más hipointenso que la submucosa, pero más hiperintenso que la muscular (Figura 10a). 

Fig. 10: Señal del tumor. (a) Imagen axial TSE-T2 de un adenocarcinoma indiferenciado en el tercio inferior del recto. La hiposeñal de la muscular está sustituida por el tumor hiperintenso que alcanza la superficie de la pared rectal (flecha). La punta de flecha señala pequeños vasos penetrando la pared del recto. (b) La imagen axial TSE-T2 del tercio medio del recto distendido con gel ecográfico por vía rectal muestra un tumor con diferenciación mucinosa muy hiperintenso (flecha) que contacta con la fascia mesorrectal anterior (punta de flecha).

Los tumores con diferenciación mucinosa, que pueden presentar grados variables de hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2 (Figura 10b).

Tumores T1 y T2

El criterio para diferenciar un tumor estadio T1 de T2 es la ausencia de extensión tumoral a la capa muscular (Figura 11a).

Fig. 11: Diferencia entre carcinoma de recto estadio T1 y T2. Imágenes axiales TSE-T2 del tercio inferior del recto del carcinoma de recto estadio T1 (a) y T2 (b). En el estadio T1, el tumor hiperintenso está rodeado por la muscular hipointensa indemne (flechas) con una pequeña interrupción en su superficie que corresponde a vasos penetrando la pared (punta de flecha). En el estadio T2, el tumor hiperintenso invade parte de la capa muscular (puntas de flechas) que pierde su señal hipointensa normal (flechas).

Un tumor se define en RM como estadio T2 cuando la hiposeñal de parte o de la totalidad del espesor de la capa muscular está sustituida por la señal intermedia o hiperintensa del tumor (Figura 11b).

En los tumores de recto inferior, a la altura o por debajo del músculo puborrectal, la infiltración del esfínter anal interno se clasifica como un estadio T2 superficial y cuando el tumor se extiende al espacio interesfinteriano, como un estadio T2 avanzado.

La especificidad de la RM para discriminar entre tumores T1 de T2 es baja (69%) porque en ocasiones la capa muscular es muy fina y difícil de identificar. 

En los pacientes con tumores en estadio T1 a los que se va a realizar una excisión local, la ecografía endorrectal es la técnica de elección para la estadificación preoperatoria (especificidad 86%).

Tumores T3

En RM, la protrusión o la configuración nodular del tumor más allá del contorno muscular se define como un estadio T3 (Figura 12a).

Fig. 12: Carcinoma de recto estadio T3 (a) y T2 con espículas finas en su superficie (b). Imágenes axiales TSE-T2. En el estadio T3, el contorno del tumor es nodular (puntas de flechas) e invade la grasa perirrectal y existen espículas finas hipointensas que desde la pared rectal se extienden hacia la grasa (flecha). En el estadio T2, el tumor no invade la línea hipointensa de la muscular y las espículas hipointensas que se extienden a la grasa perirrectal (flechas) representan reacción fibrosa peritumoral.

La decisión de incluir la espiculación del contorno de la pared en la zona tumoral como un estadio T3 mínimo es controvertida en la literatura porque con frecuencia está causada por fibrosis o reacción desmoplásica (Figura 12b). 

En los tumores de recto inferior, a la altura o por debajo del músculo puborrectal, la infiltración del esfínter anal externo se clasifica como estadio T3 (Figura 8).

La precisión diagnóstica de la RM en el estadio T3 varía entre el 71 y el 94%. La mayoría de los fallos en la estadificación T de la RM ocurren por la dificultad para distinguir entre T2 y T3 mínimo.

Extensión tumoral extramural

La extensión tumoral extramural y la distancia mínima entre el tumor o las adenopatías metastásicas y la FMR son los parámetros más importantes del estadio T3 (Figura 13). 

Fig. 13: Extensión extramural del tumor y distancia a la fascia mesorrectal. (a) Imagen axial TSE-T2 de un tumor con margen circunferencial de resección libre. El tumor invade la grasa mesorrectal (flecha) y la distancia a la fascia mesorrectal (línea blanca) es mayor de 5 mm. (b) En la imagen axial TSE-T2 de un carcinoma con margen circunferencial de resección invadido, el tumor contacta con la fascia mesorrectal (flechas).

El criterio actual utilizado en la literatura como margen de resección circunferencial libre es la distancia desde el tumor a la FMR de al menos 1 mm. La precisión de la RM para definir el margen de resección circunferencial es del 92,5%.

La utilidad de la RM en la evaluación del margen de resección circunferencial puede estar limitada en tumores que se localizan en la pared anterior del tercio medio del recto (Figura 14a) y en los del tercio inferior (Figura 14b) porque la grasa mesorrectal es escasa y el recto está muy próximo a la fascia mesorrectal (margen amenazado).

Fig. 14: Margen circunferencial de resección amenazado. Las imágenes axiales TSE-T2 de un carcinoma en tercio medio (a) e inferior (b) del recto muestran la escasez de la grasa perirrectal (flecha) entre la porción anterior del tumor en el tercio medio y la vesículas seminales y la proximidad del tumor en el tercio inferior del recto con el músculo elevador del ano (punta de flecha).

Infiltración de venas extramurales

La infiltración de las venas extramurales suele asociarse a un estadio T3 o superior. No influye en las decisiones terapéuticas pero es uno de los factores pronósticos del CR. 

El diagnóstico por RM es obvio cuando la vena que penetra la pared en la zona de la infiltración tumoral está expandida y sus contornos son nodulares (Figura 15). La sensibilidad y especificidad diagnóstica de la RM es de 62 y el 88%, respectivamente.

Fig. 15: Infiltración de vasos extramurales. Imágenes coronal (a) y axial oblicua (b) TSE-T2 de un carcinoma estadio T3. Las flechas señalan la expansión de una vena superficial infiltrada por el tumor.

Tumores T4

El estadio T4 implica que el tumor infiltra órganos o estructuras adyacentes (estadio T4b) (Figura 16) o se extiende a la superficie peritoneal (estadio T4a).

Fig. 16: Carcinoma en tercio inferior de recto estadio T4. Imágenes sagital (a) y axial (b) TSE-T2 del tercio inferior del recto distendido con gel ecográfico por vía rectal. El tumor infiltra la pared posterior de la vagina (flechas) y la vagina está distendida por el gel ecográfico (asterisco) por el paso del contraste a través de un trayecto fistuloso (punta de flecha) desde la porción anterior del tumor.

La extensión tumoral a la superficie peritoneal se identifica por una infiltración nodular anterior a través de la reflexión peritoneal, en su anclaje en la cara anterior del recto, o por encima de ella (Figura 17).

Fig. 17: Carcinoma de recto estadio T4. (a) Imágenes sagital (a) y axiales oblicuas (b, c) TSE-T2. El tumor se extiende a través de la muscular e invade la reflexión peritoneal anterior (flechas). La porción más superior del tumor infiltra la pared del íleon (punta de flecha).

Estadificación N

El número de ganglios infiltrados es un factor pronóstico independiente de la supervivencia de los pacientes. Cuando están cerca de la FMR aumenta el riesgo de recurrencia.

Ninguna de las técnicas de imagen disponibles en la actualidad permite una detección preoperatoria precisa de la afectación ganglionar. 

A pesar de los falsos positivos y negativos de la RM, esta técnica es considerada en la actualidad como la más eficaz para localizar ganglios linfáticos dentro del mesorrecto. Su precisión diagnóstica varía en la literatura entre el 47 y 89,5%. Esta variabilidad se debe a los diferentes criterios utilizados para su diagnóstico.

El criterio utilizado más habitualmente es el tamaño de los ganglios. Se consideran patológicos los ganglios cuyo eje corto es mayor de 5 mm en la grasa mesorrectal, y mayor de 10 mm cuando la localización es extramesorrectal.

El contorno irregular y la señal heterogénea (Figura 18) en el ganglio han demostrado ser los mejores predictores de infiltración ganglionar, con cifras de sensibilidad y especificad del 85% y 97% respectivamente.

Fig. 18: Carcinoma en tercio inferior de recto estadio T3 con adenopatías mesorrectales sospechosas. (a) Las imágenes axial oblicua (a) y sagital (b) TSE-T2 muestran la extensión del tumor a la grasa perirrectal, la infiltración del esfínter anal externo y una adenopatía en la grasa perirrectal mayor de 5 mm de contorno irregular y señal heterogénea probablemente infiltrada por tumor (flechas).

Las secuencias potenciadas en difusión, aunque útiles en la detección de ganglios linfáticos (Figura 19), no siempre permiten diferenciar entre hiperplasia e infiltración ganglionar.

Fig. 19: Carcinoma en tercio inferior de recto estadio T2 con adenopatías hiperplásicas. Las imágenes axiales TSE-T2 (a) y potenciadas en difusión con factores b = 1000 (b) muestran un carcinoma (puntas de flechas) invadiendo el espesor del la muscular. (c) En las imágenes axiales potenciadas en difusión (b = 1000) superiores al tumor se ven múltiples ganglios hiperintensos (flechas) en la grasa perirrectal e ilíacos izquierdos. En el estudio histológico tras la amputación abdominoperineal, todos los ganglios eran hiperplásicos.

Teniendo en cuenta los criterios de estadificación TNM, los ganglios linfáticos ilíacos internos se consideran adenopatías regionales, mientras que los ganglios linfáticos ilíacos externos, los obturadores y los ganglios retroperitoneales se consideran adenopatías no regionales y por lo tanto enfermedad a distancia M (metástasis).

REESTADIFICACIÓN TRAS TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

La reestadificación mediante RM tras el tratamiento neoadyuvante puede modificar la planificación de la cirugía, especialmente en casos de respuesta tumoral completa y revaloración del margen de resección circunferencial. 

Reestadificación T

La capacidad de las técnicas de imagen en general y de la RM en particular, en la reestadificación del CR tras el tratamiento neoadyuvante, es limitada. 

La precisión diagnóstica de la RM en la reestadificación T es del 50% y en la predicción de la afectación del margen de resección circunferencial es del 77%.

La Tabla 3 resume los criterios de RM para la reestidifación T.

Table 3: Criterios morfológicos de reestadificación local del carcinoma de recto.

Tumores T1 y T2

La mayor limitación de la RM se debe a la sobreestadificación de tumores en estadio T2.

La desaparición completa del tumor y el engrosamiento hipointenso de la pared rectal con o sin espiculaciones hipointensas que se extienden a la grasa perirrectal, se clasifica como estadio T2-T0 (Figura 20).

Fig. 20: Carcinoma en tercio inferior de recto estadio T3 con respuesta completa tras el tratamiento neoadyuvante. Imágenes sagital (a) y axial oblicua (b) TSE-T2 antes de la radioterapia neoadyuvante de un carcinoma en le tercio inferior del recto invadiendo la grasa perirrectal (flechas). Las imágenes obtenidas tras la radioterapia (c, d) muestran la disminución del tamaño de la lesión que muestra señal hipointensa (puntas de flechas) y pequeñas espículas hipointensas en la grasa perirrectal. El tumor fue clasificado en RM como un estadio T2-T0. El estudio histológico tras la escisión total mesorrectal demostró fibrosis intensa sin células tumorales viables.

La fibrosis presente tras la neoadyuvancia causa engrosamiento de la pared rectal en la mayoría de los casos, siendo difícil diferenciar tumor residual de fibrosis, reacción desmoplásica o inflamación. 

La infraestadificación puede deberse a la ausencia de tumor por RM, que no siempre representa estadio tumoral T0 o por la presencia de nidos tumorales viables en el seno de áreas fibróticas, imposibles de identificar (Figura 21). 

Fig. 21: Infraestadificación de un tumor en tercio inferior tras radioterapia neoadyuvante. Las imágenes axiales TSE-T2 (a) y potenciadas en difusión (mapa de ADC) (b) obtenidas antes del tratamiento neoadyuvante demuestran un carcinoma en el tercio inferior del recto, estadio T2-T3 (flechas). Las imágenes TSE-T2 (c) y potenciada en difusión (mapa de ADC) (d) obtenidas tras la radioterapia neoadyuvante muestran la disminución de la intensidad de señal del tumor en las secuencias potenciadas en T2 (flechas) y el aumento de señal en las secuencias potenciadas en difusión (punta de flecha) sugieren respuesta completa. El estudio histológico de la pieza quirúrgica demostró fibrosis intensa con nidos tumorales de 2 mm.

La infraestadificación podría representar un problema cuando se plantea un cambio en la estrategia quirúrgica inicial de algunos pacientes, especialmente cuando la respuesta tumoral es aparentemente total.

Tumores T3 y T4

El crecimiento nodular de señal intermedia o hiperintensa, con invasión de la grasa perirrectal o de órganos o estructuras adyacentes se clasifica como tumor residual T3 o T4 respectivamente (Figura 22). 

Fig. 22: Carcinoma en tercio medio de recto estadio T3 con buena respuesta tras el tratamiento neoadyuvante. La imagen axial TSE-T2 obtenida antes de tratamiento neoadyuvante (a) muestra un carcinoma en el tercio medio del recto (flechas) que alcanza la fascia mesorrectal. En la imagen axial TSE-T2 obtenida tras el tratamiento neoadyuvante (b) se ve la disminución del tamaño y de la señal del tumor (flecha) y espículas finas hipointensas que se extienden desde la periferia del tumor (puna de flecha). Las imágenes volumétricas obtenidas antes (pre) y después (post) del tratamiento neoadyuvante muestran una disminución del volumen tumoral del 70%, lo que indica una buena respuesta al tratamiento.

Las espiculaciones finas e hipointensas que se extienden desde el tumor a la grasa mesorrectal o a los órganos y estructuras adyacentes corresponden a fibrosis y representan respuesta tumoral (Figura 22b).

Algunos tumores tratados con neoadyuvancia pueden verse muy hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 debido a que responden aumentando la producción de mucina. Esta respuesta mucinosa (Figura 23) no puede diferenciarse de cambios inflamatorios asociados con tumor residual. 

Fig. 23: Carcinoma en tercio inferior de recto estadio T3 con respuesta moderada y áreas mucinosas tras la neoadyuvancia. (a) La imagen axial TSE-T2 antes de la radioterapia neoadyuvante muestra el tumor de señal hiperintensa (puntas de flechas) con algún pequeño foco hiperintenso (flecha). (b) En la imagen axial TSE-T2 obtenida tras la radioterapia se ven áreas acelulares de mucina muy hiperintensas (flechas) y áreas hiperintensas de tumor residual (punta de flecha).

El análisis volumétrico mediante el contorno manual del volumen tumoral proporciona datos más reales y reproducibles que las medidas convencionales en la reestadificación tumoral. Una reducción del volumen tumoral del 65% representa una respuesta parcial (Figura 22). 

La correlación entre la RM y los hallazgos histológicos del volumen tumoral y la reducción tras el tratamiento neoadyuvante es buena, aunque no permite diferenciar entre regresión histológica completa y tumoración residual.

Extensión tumoral extramural

Es importante identificar todos los pacientes con infiltración de la grasa mesorrectal mayor de 5 mm porque tienen mucho peor pronóstico que la infiltración menor de 5 mm. 

Un margen de resección menor o igual de 2 mm se asocia con infiltración tumoral de la FMR en el 90% de los casos tratados con neoadyuvancia y debe ser considerado como margen circunferencial de resección potencialmente invadido.

Infiltración de venas extramurales

La invasión vascular extramural puede desaparecer completamente con el tratamiento neoadyuvante. 

La identificación de estructuras lineales o espiculadas en las venas extramurales que penetran la pared del recto significa que existe una buena respuesta al tratamiento.

Utilidad de las secuencias potenciadas en difusión

Durante el tratamiento neoadyuvante, se ha demostrado un incremento significativo en el valor del mapa ADC del tumor (Figura 24) que puede aparecer incluso a la semana del inicio del tratamiento y que es más duradero tras la radioterapia, debido al edema persistente.

Fig. 24: Carcinoma en tercio inferior de recto con respuesta histológica completa tras el tratamiento neoadyuvante. (a) La imagen axial TSE-T2 antes del tratamiento neoadyuvante demuestra un tumor en la pared derecha del tercio inferior del recto (flecha). El tumor invade la grasa perirrectal. (b) La imagen potenciada en difusión muestra la marcada hiposeñal del tumor en el mapa de ADC (punta de flecha). En las imágenes axiales TSE-T2 (c) y en el mapa de ADC de la secuencia potenciada en difusión (d) después del tratamiento neoadyuvante se ve el engrosamiento hipointenso de la pared derecha del recto secundario a la fibrosis post-tratamiento (flecha) y el aumento de señal del lecho tumoral en el mapa de ADC (punta de flecha). El estudio histológico de la pieza quirúrgica demostró una respuesta completa.

La respuesta a fármacos antiangiogénicos provoca, por el contrario, disminuciones transitorias de dichos valores, secundarios a disminución del flujo, edema celular y reducción del espacio extracelular.

Un valor bajo del mapa ADC previo al tratamiento neoadyuvante se correlaciona con una buena respuesta a la neoadyuvancia (Figura 24). Este hallazgo podría explicarse porque los tumores con un alto valor de ADC suelen presentar necrosis y esta se asocia a una escasa respuesta al tratamiento. La posibilidad de detectar precozmente pacientes que no van a responder al tratamiento neoadyuvante podría ayudar a seleccionar el tratamiento más apropiado.

La fusión de imágenes potenciadas en difusión con las potenciadas en T2 (Figura 25) mejora la precisión diagnóstica hasta un 80-85% en los casos de respuesta completa, con una predicción de ausencia de infiltración de la fascia mesorrectal del 89-93% con el valor añadido de una excelente correlación interobservador.

Fig. 25: Carcinoma en tercio medio de recto estadio T3 con buena respuesta tras la neoadyuvancia. Las imágenes axiales TSE-T2 (a) y de perfusión (b) muestran el lecho tumoral con áreas hiperintensas (puntas de flechas) del tumor residual. La imagen potenciada en difusión con factores b de 1000 (c) y el falso mapa de colores obtenido de la fusión de la imagen de difusión (b = 1000) y TSE-T2 (d) demuestran más fácilmente las áreas de tumor residual (flechas) y su relación con la fascia mesorrectal.

Reestadificación N

El tratamiento neoadyuvante reduce el tamaño y el número de ganglios tanto benignos como malignos. 

La precisión diagnóstica de la RM en la reestadificación N es del 65% utilizando como criterio el tamaño y del 85% utilizando como criterios el contorno irregular y la señal heterogénea.

La precisión de las secuencias potenciadas en difusión en la reestadificación N es controvertida. Algunos autores afirman que estas secuencias no diferencian entre ganglios benignos y malignos, mientras que otros sugieren que estas secuencias podrían utilizarse para diferenciar ganglios infiltrados de fibrosis, mejorando la precisión diagnóstica en la reestadificación.

EL INFORME RADIOLÓGICO ESTRUCTURADO

Es importante disponer de un informe radiológico estandarizado porque asegura un lenguaje uniforme y mejora la claridad y precisión de lo que el radiólogo comunica al equipo multidisciplinar. 

El objetivo final es que los pacientes reciban la información diagnóstica y el tratamiento adecuado en el momento apropiado, con las mínimas consecuencias negativas y la máxima eficacia. Las Tablas 4 y 5 resumen el informe estructurado que utilizamos en nuestro Hospital. 

Table 4: Plantilla de informe estructurado en la estadificación local del carcinoma de recto.

Table 5: Plantilla de informe estructurado en la restadificación local del carcinoma de recto tras tratamiento neoadyuvante.

En el informe estructurado debe incluirse la localización y extensión del tumor, la estadificación T, la presencia de ganglios sospechosos (Tabla 4) y la respuesta al tratamiento neoadyuvante (Tabla 5).

En los casos en que no puede asignarse un estadio T con seguridad, es recomendable describir un rango de categorías T (por ejemplo T2-T3 superficial). 

En los tumores en estadio T4 es importante describir los órganos o estructuras afectadas porque podrían modificar el manejo del paciente.

En los tumores situados por encima de la RPA y que afectan a la pared del recto peritonealizada, la distancia a la fascia mesorrectal debe describirse como no aplicable.

La distancia mínima desde las espiculaciones adyacentes al tumor a la FMR debe describirse de forma separada a la distancia mínima desde el tumor.