INTRODUCCION
El cáncer de páncreas supone la cuarta causa de muerte por neoplasia en adultos y la segunda de cáncer digestivo [1,2].
Presenta un pronóstico sombrío,
con una tasa de supervivencia global a los 5 años inferior al 5% [1,3,4] .
Esta situación viene condicionada porque el 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad,
debido a la inespecificidad de la sintomatología clínica inicial [4],
siendo las posibilidades de tratamiento quirúrgico radical en el momento del diagnóstico sólo del 10–25% [2],
la única opción potencialmente curativa [4].
DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
ASPECTOS PATOLÓGICOS.
El 85 % de los adenocarcinomas de páncreas surgen del epitelio ductal.
Alrededor del 60-75% de tumores asientan en la cabeza pancreática,
causando clínica de ictericia obstructiva,
habitualmente asociado a dolor epigástrico y pérdida de peso,
en etapas relativamente poco avanzadas de la enfermedad.
El 15% de las neoplasias se desarrollan en el cuerpo pancreático y el 5-10% lo hacen en la cola.
En estos casos el pronóstico es peor,
ya que con frecuencia son asintomáticos hasta alcanzar estadios más avanzados.
El 20% restante afectan a la glándula de forma difusa.
El marcador tumoral más extensamente utilizado es el CA 19-9,
útil en la monitorización de la respuesta terapéutica,
pronóstico y seguimiento de recidivas [4].
Dada la limitada sensibilidad (a menudo no se eleva en neoplasias asintomáticas de pequeño tamaño) y especificidad (puede elevarse en otras neoplasias y trastornos benignos pancreatobiliares [4]),
este marcador tumoral no debe ser utilizado como prueba de diagnóstico para el cáncer pancreático.
A pesar de múltiples estudios para determinar los factores de riesgo de la enfermedad,
no se ha conseguido definir una población de riesgo que permita poner en marcha programas de cribaje para este tumor [4].
Se ha establecido relación con la exposición activa al tabaco y con la edad,
ya que el 80% de estos tumores se presentan entre los 60 y 85 años.
También se han identificado algunos síndromes hereditarios asociados a una mayor incidencia de cáncer de páncreas,
como son el melanoma familiar hereditario,
el síndrome de Peutz-Jeghers,
el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (tipo Lynch II),
la pancreatitis hereditaria,
el síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario (mutaciones de BRCA1 y BRCA2 [2]) y la ataxia-telangiectasia [2,4].
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Cualquiera que sea la modalidad de imagen que se emplee,
el objetivo de la evaluación preoperatoria del cáncer de páncreas será detectar el tumor,
determinar la estatificación local y a distancia y valorar su resecabilidad,
para llevar a cabo un tratamiento óptimo [1,2,5].
La TC es la técnica de elección y más empleada para este propósito [1,2,4].
Ultrasonografía abdominal (US)
El estudio inicial en pacientes con sospecha clínica de afectación hepato-bilio-pancreática es a menudo la ecografía abdominal,
debido a su inocuidad y amplia disponibilidad [2,4].
Permite detectar la neoplasia pancreática (hipoecoica y mal definida),
valorar la vía biliar/conducto pancreático (Figura 1),
evaluar las estructuras vasculares peripancreáticas (técnica Doppler color [5]),
metástasis hepáticas y en ocasiones implantes peritoneales.
Si bien,
existen limitaciones para el estudio del páncreas debido a la interposición de gas intestinal,
ser una exploración «operador-dependiente» y su baja sensibilidad y especificidad para determinar la resecabilidad (63% y 83% respectivamente) [2].
Tomografía computarizada (TC)
La TC es el método de imagen más ampliamente utilizado para la detección,
caracterización y evaluación preoperatoria del adenocarcinoma pancreático,
ya que aporta una buena resolución espacial y amplia cobertura anatómica [1].
Para ello resulta crucial conocer los parámetros técnicos adecuados,
que permitan maximizar la diferencia de atenuación entre el tumor y el parénquima pancreático normal,
valorar los vasos cercanos y las estructuras distantes.
También es una herramienta fundamental para la planificación quirúrgica y seguimiento de los pacientes tratados de cáncer de páncreas [1].
Técnica de adquisición
Aunque existe controversia en la literatura acerca de qué fase del estudio dinámico es la más sensible para detectar el tumor,
actualmente se ha llegado a una mayor homogeneidad en la técnica de adquisición.
Se requiere un estudio dinámico bifásico [1,3,4] obtenido en fase parenquimatosa pancreática (o pancreatográfica) con un retraso con respecto al inicio de la inyección de contraste de 40 segundos,
seguido de una fase venosa portal,
obtenida con una demora de unos 70 segundos [1,4].
La opacificación máxima de la glándula tiene lugar durante la fase pancreatográfica que maximiza las diferencias de atenuación entre el páncreas normal (que muestra un realce vigoroso) y el tumor (hipodenso,
debido a proliferación fibroblástica y la hipoperfusión).
Esta fase también permite el adecuado realce de las estructuras vasculares criticas para la detección de invasión vascular [1].
La fase venosa portal es ideal para la detección de metástasis hepáticas,
ganglios linfáticos e implantes peritoneales así como la creación de reconstrucciones de imágenes de las estructuras venosas,
que podrían ser esenciales para la planificación quirúrgica.
También proporciona una segunda mirada al páncreas,
lo que puede ser útil en ocasiones [1].
La adquisición de imágenes en fase arterial (retraso de 20 segundos) no aporta información adicional en la detección y estadificación del adenocarcinoma de páncreas,
puesto que la visibilidad de las lesiones es subóptima y la representación de la anatomía venosa es inferior a la fase portal [4].
Es necesaria la evaluación de los estudios en consolas de trabajo,
complementando las imágenes axiales con reconstrucciones multiplanares y 3D,
que permitan una mayor precisión para determinar la extensión local y a distancia [4].
Detección tumoral
Aproximadamente el 90 % de los adenocarcinomas de páncreas se presentan como una masa focal,
el resto se manifiesta de forma difusa [1].
En la TC con contraste intravenoso,
la lesión suele ser hipodensa con respecto al tejido pancreático.
Aunque hay que tener en cuenta que alrededor del 10% de los adenocarcinomas de páncreas son isodensos en relación al parénquima pancreático no tumoral [1],
y es una forma de presentación más característica de lesiones de pequeño tamaño (≤ 2 cm) [4].
En estos casos,
el diagnóstico de neoplasia pancreática se puede apoyar en signos indirectos como [4]:
1.
Interrupción y obstrucción ductal abrupta (Figuras 2,
3 y 4).
2.
Efecto masa y/o convexidad del contorno pancreático.
3.
Atrofia distal del parénquima pancreático (figuras 2 y 5).
4.
Dilatación e interrupción de los conductos biliar y pancreático: signo del doble conducto,
más común en tumores que asientan en la cabeza pancreática (Figuras 2,
3,
y 4).
La pancreatitis crónica focal y la pancreatitis autoinmune son los dos procesos benignos más comúnmente confundidos con cáncer de páncreas en TC o ecografía.
Los pacientes con adenocarcinoma de páncreas con frecuencia se someten a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la colocación de stent biliar previo a realizarse la TC,
el cual dificulta la valoración de la exacta localización anatómica de la obstrucción biliar o da lugar a la aparición de cambios inflamatorios locales que pueden ser confundidos con una lesión neoplásica pancreática (Figura 3) [4].
Estadificación y criterios de resecabilidad
La TC es la técnica de elección para una correcta evaluación de la extensión local y a distancia.
Los valores predictivos positivos de la TC para irresecabilidad está entre el 89% y 100% [5],
algo menor (76-90%) para valorar la resecabilidad,
siendo las principales limitaciones de la TC en el proceso de estadificación la presencia de pequeñas lesiones hepáticas y de implantes peritoneales.
TNM
El actual sistema de clasificación TNM para la estadificación de cáncer de páncreas se basa en American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) [1,2,5].
El principal factor que determina el estadio del tumor es el grado de invasión locorregional o a distancia y no el tamaño de la tumoración [5].
Tumor primario (T)
Tx - no se puede evaluar el tumor primario
T0 - no hay evidencia de tumor primario
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumor limitado al páncreas,
hasta 2 centímetros de diámetro máximo
T2 - tumor limitado al páncreas,
mayor de 2 centímetros de diámetro máximo
T3 - tumor que se extiende fuera del páncreas,
sin afectar el tronco celíaco ni la arteria mesentérica superior
T4 - tumor que afectar el tronco celíaco o la arteria mesentérica superior
Metástasis en ganglios regionales (N)
Nx - no se pueden valorar los ganglios regionales
N0 - ausencia de metástasis en los ganglios regionales
N1- presencia de metástasis en los ganglios regionales
Metástasis a distancia (M)
Mx - no se puede evaluar la existencia de metástasis a distancia
M0 - ausencia de metástasis a distancia
M1 - presencia de metástasis a distancia
Evaluación vascular
La infiltración vascular es el factor más crítico del que depende la potencial resecabilidad tumoral.
La invasión arterial es un criterio de irresecabilidad bien aceptado.
Sin embargo, la invasión venosa peripancreática es una controvertida contraindicación [3].
Un sistema de clasificación de infiltración puede basarse en el grado de contigüidad circunferencial del tumor al vaso [5].
Los Criterios de Lu [2] establecen la probabilidad de infiltración basándose en el porcentaje de contacto con el vaso.
Un único contacto no implica infiltración,
y por lo tanto,
se puede realizar cirugía con márgenes libres de tumor (Tabla 1).
GRADOS |
% de contacto entre el tumor y la circunferencia del vaso |
Probabilidad de infiltración |
0 |
no contacto |
no invasión |
I |
< 25 % de circunferencia |
invasión posible pero poco probable |
II |
entre 25-50% |
invasión posible pero poco probable |
III |
entre 50-75% |
invasión vascular |
IV |
>75% o estenosis |
invasión vascular |
TABLA1: Criterios de Lu para evaluar la invasión vascular
Invasión venosa
Los signos de irresecabilidad incluyen [1,2,5]:
- estenosis e irregularidad de la vena porta (VP) o la vena mesentérica superior (VMS),
así como una contigüidad circunferencial del tumor con la vena porta superior a 90º (Figuras 6 y 7).
- aumento de grado de englobamiento circunferencial venosa por el tumor.
- invasión o trombosis de la VMS o VP.
- signo de la "lágrima" de la vena mesentérica superior : consiste en una deformidad de la morfología redondeada de la vena adyacente al tumor en las secciones axiales,
como indicativo de invasión venosa [1].
- presencia de pequeñas venas peripancreáticas dilatadas.
Circulación colateral: venas pancreatoduodenales o tronco gastrocólico).
Invasión arterial
La afectación (con pérdida de plano graso entre el tumor y el vaso) de la arteria mesentérica superior (AMS,
Figura 8),
tronco celíaco (TH),
arteria hepática (AH) ó arteria gastroduodenal proximal (Figuras 6,7,9 y 10),
hace al tumor irresecable [1-3,5].
Evaluación ganglionar
La TC no es exacta en la estadificación ganglionar prequirúrgica [5,7].
El tamaño no es una característica discriminatoria entre ganglios linfáticos metastásicos y no metastático,
además que la detección de ganglios metastáticos peripancreáticos tiene una importancia limitada porque la mayoría se resecan en bloque junto con el tumor.
Por tanto en pacientes con un tumor resecable por lo demás,
la descripción en TC de ganglios peripancreáticos agrandados no debe impedir una resección con intención curativa [1].
Evaluación de metástasis a distancia
La detección de metástasis hepáticas o peritoneales constituye un criterio definitivo de irresecabilidad tumoral,
no obstante la TC tiene limitaciones [1,2,5].
ESTADIAJE Y CRITERIOS DE RESECABILIDAD
Se consideran tumores resecables aquellos que cumplen los siguientes criterios:
- Ausencia de enfermedad extrapancreática.
- No evidencia de afectación de AMS,
TC ó AH,
definida como la presencia de plano graso entre el tumor y las arterias.
- La afectación de la confluencia entre VMS-VP,
si la resección y reconstrucción son posibles,
no es criterio de irresecabilidad.
No hay evidencia de contacto,
distorsión,
invasión o trombosis de VMS o VP.
Tumores irresecables:
- Infiltración extrapancreática incluyendo amplia afectación linfática peripancreática,
afectación ganglionar más allá de los tejidos peripancreáticos,
y / o metástasis a distancia (Figuras 2,10,11-16).
- Afectación directa de la arteria mesentérica superior (AMS),
vena cava inferior,
la aorta,
tronco celíaco (TC) o la arteria hepática (AH),
definido como la ausencia de plano graso entre el tumor y la arteria (Figuras 6-10).
- Revestimiento de más de la mitad de la circunferencia o la oclusión/trombosis de la vena mesentérica superior (VMS) o la confluencia con la vena porta,
sin posibilidades de reconstrucción (Figuras 6 y 7).
La afectación de la vena esplénica,
invasión a duodeno y ganglios locorregionales no son criterio de irresecabilidad ya que pueden ser resecados en bloque con el tumor (Tabla 2).
Estadio |
Descripción |
TNM |
Comentarios |
I |
resecable |
T1/T2,N0,M0 |
no enfermedad extrahepática |
II |
resecable |
T1/T2,N1,M0
T3,N0/N1,M0
|
puede haber extensión a tejidos peripancreáticos sin invasión vascular |
III |
resecable borderline/irresecable |
T4,N0/N1,M0 |
invasión vascular venosa o arterial,
estómago o colon |
IV |
irresecable |
Cualquier T N0/N1,M1 |
metástasis a distancia |
TABLA 2
Enfermedad resecable borderline:
- Impronta de VP o VMS < 180 º.
- Englobamiento de VMS/VP de un segmento venoso corto (15 mm) que permita la resección segura y reconstrucción.
- Afectación de arteria gastroduodenal ó hepática en un segmento corto sin extensión al tronco celíaco.
- Afectación de AMS que no exceda > 180º de su circunferencia.
- Tumores de cola-cuerpo con menos de 180º de afectación de la circunferencia de tronco celíaco ó AMS.
- Infiltración del colon o mesocolon.
Resonancia magnética (RM)
La RM presenta mayor sensibilidad para detectar tumores de pequeño tamaño (hipointensos y escaso realce con el contraste) o enfermedad a distancia (metástasis hepáticas pequeñas e implantes peritoneales).
Colangiopancreatografía por RM (CPRM) útil en evaluar el árbol biliar y conducto pancreático,
y determinar el nivel de la obstrucción [4] (Figuras 3 y 5).
Ultrasonografía endoscópica (USE)
La ventaja más patente de la USE es la posibilidad de intervencionismo diagnóstico al permitir realizar la PAAF bajo control ecográfico continuo [4].
Además ofrece una excelente visualización de todo el páncreas,
lo que es óptimo para detectar lesiones de muy pequeño tamaño (< 2 cm) [2],
y para el estadiaje ganglionar [1].
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La PET no ha demostrado utilidad añadida en la estadificación del adenocarcinoma de páncreas,
pero puede ser útil en demostrar metástasis a distancia en lugares insospechados o en el seguimiento postquirúrgico en los que las alteraciones anatómicas dificultan la valoración locorregional de la recidiva tumoral en TC y RM.
Además la combinación PET/TC abre nuevas expectativas para el diagnóstico,
estadificación y seguimiento del adenocarcinoma pancreático [4].
Laparoscopia
Puede ser útil en detección de implantes peritoneales y metástasis hepáticas superficiales que rara vez son visibles en estudios de imagen preoperatorios [5],
a la vez que permite biopsiar las lesiones observadas.
Las limitaciones en la predicción de la resecabilidad tumoral han llevado a sugerir la combinación de varias técnicas para minimizar el riesgo de infraestadificación antes de tomar una decisión terapéutica concreta.