1.- CIRUGÍA ESOFÁGICA:
1.A- CIRUGÍA DEL CÁNCER ESOFÁGICO:
La indicación mas frecuente de esofaguectomía es el carcinoma esofágico,
las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento curativo de este (carcinoma epidermoide cualquiera que sea su localización y adenocarcinoma en esófago de Barret) se han estandarizado durante los últimos años,
disminuyendo la morbimortalidad asociada.
Debido a la localización cervical,
torácica y abdominal del esófago,
la cirugía requiere una doble o triple vía de acceso (eligiéndolas dependiendo del subtipo histológico ya que el adenocarcinoma necesita margen libre mayor por encima del polo superior tumoral,
el estado general del paciente y la preferencia del cirujano).
La multiplicidad de estas vías complica la elección de la técnica quirúrgica,
aumenta la repercusión respiratoria de la intervención y el riesgo de complicaciones postoperatorias.
La esofaguectomía transhiatal se usa para resecar cánceres localizados en esófago cervical,
torácico y de la unión gastroesofágica mediante doble acceso: cervical (cervicotomía preesternocleidomastoidea izquierda).
Se prefiere el lado izquierdo porque el esófago está ligeramente desviado hacia la izquierda y porque el nervio recurrente,
situado en el ángulo diedro traqueo esofágico,
paralelo al esófago,
no se pone en tensión.
El acceso abdominal permite la disección del esófago abdominal,
la exéresis de las cadenas ganglionares abdominales que drenan el esófago y la preparación del órgano de reemplazo.
En caso de tumor del cardias o del esófago inferior,
puede utilizarse excepcionalmente una vía de acceso abdominal asociada a la abertura del hiato para resecar el tumor y realizar la anastomosis en el mediastino inferior.
En la actualidad para la realización del abordaje torácico se puede realizar toracotomía derecha o bien toracoscopia.
En resumen la cirugía oncológica esofágica comprende (FIG.1):
- Gastrolisis: movilizar el estómago con preservación de vasos gastroepiploicos derechos responsables de su vascularización.
- Gastroplastia: El objetivo de la gastroplastia es permitir el alargamiento del estómago por resección de su curvatura menor y realizar la ablación de los ganglios de la parte vertical de la curvatura menor que pueden estar invadidos independientemente de la localización del tumor en el esófago torácico.
El estómago suele utilizarse de manera isoperistáltica.
La resección de la curvatura menor (por consiguiente la tubulización este) consigue darle la longitud cercana a la de la curvatura mayor,
y el inconveniente de sacrificar parcialmente la vascularización intramural .
- Piroloplastia: o alguna técnica que ayude al vaciamiento gástrico,
disminuyendo el reflujo gástrico y evitando las complicaciones respiratorias.
- Liberación esofágica y esofaguectomía: para el ca epidermoide cualquiera que sea la profundidad del tumor,
un margen de 6 cm in vivo se asocia a un riesgo de invasión del borde proximal por émbolos linfáticos o vasculares del 5%.
Para el adenocarcinoma,
la prevalencia de émbolos linfáticos submucosos es mayor y el margen de resección proximal
debe estar comprendido entre 8 y 10 cm in vivo para obtener una tasa de invasión del borde proximal inferior al 5 %.
- Anastomosis esofagogástrica: en la mayoría de las ocasiones termino lateral (debido a que el trasplante gástrico tiene un diámetro casi siempre superior al del esófago).
Pudiendo ser mecánica o manual con similares resultados en cuanto a fístulas o estenosis anastomóticas.
(FIG.
2 y 3)
COMPLICACIONES:
1.
Complicaciones mayores respiratorias (FIG.4) (neumonías,
aspiraciones,
sepsis) y eventos cardioembólicos.
2.
Dehiscencias anastomóticas (FIG.4).
3.
Fístulas (FIG.
4).
4.
Necrosis de la tubulización gástrica.
5.
Parálisis de nervio recurrente.
6.
Estenosis de la anastomosis.
1.B- CIRUGÍA ANTIRREFLUJO:
El reflujo gastroduodenal es el trastorno gastrointestinal mas frecuente con un 75% de patología esofágica acompañante.
La resistencia al tratamiento médico es una de las principales indicaciones de la cirugía antirreflujo.
La técnica con mayor porcentaje de éxito (85 - 90% de mejoría de síntomas) es la funduplicatura de Nissen (pudiendo realizarse clásicamente con laparotomía media supraumbilical o mediante laparoscopia),
consistente en una funduplicatura total circular realizando disección de esófago intrabdominal y de curvatura menor gástrica permitiendo el paso de la tuberosidad gástrica mayor por detrás del esófago realizando cierre de 360 º de la válvula realizada (FIG.
5)
Se ha descrito que la funduplicatura puede actuar de cabeza de ariete sobre el hiato esofágico aumentando su calibre y condicionando migración hacia tórax con el consiguiente riesgo de necrosis por estrangulamiento,
asociando de forma sistemática sutura y cierre de los pilares derechos e izquierdos del diafragma por detrás del esófago (funduplicopexia).
COMPLICACIONES:
1.
Gas bloat syndrome (descrito por Woodward): distensión gástrica dolorosa en el postoperatorio inmediato e imposibilidad para eructar (3-10%).
2- Migración torácica de la funduplicatura: estrangulación y necrosis.
3.
Inherentes a laparoscopia: lesión de gástrica o de la unión gastroesofágica,
lesión esplénica,
neumotórax,
sangrado,
neumonía.
4.
Mas tardías= estenosis de la funduplicatura
5.
Pérdida de la funduplicatura,
con reaparición de los síntomas (FIG.6).
2- CIRUGÍA GÁSTRICA:
2.A- CIRUGÍA BARIÁTRICA:
Dentro de la cirugía bariátrica el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux es una de las técnicas empleadas mas frecuentemente por la importante pérdida de peso que produce en pacientes con obesidad mórbida.
En resumen la técnica consiste en (FIG.7):
- Formación del reservorio gástrico: seccionando el cuerpo gástrico desde curvatura menor hasta la mayor,
formando el reservorio gástrico con la porción mas proximal del estómago (15 -20 ml) de forma que se excluye la mayor parte del cuerpo gástrico (conformando el remanente gástrico).
- Formación de asa alimentaria: seccionando el yeyuno a 40-60 cm del ángulo de Treitz,
llevando el extremo distal antecólico y antegástrico para anastomosarlo al reservorio gástrico.
Presentará una longitud de 90 - 120 cm.
- Asa biliopancreática: formada por el remanente gástrico,
antro pilórico,
duodeno y 40 - 60 cm de yeyuno.
Permite el paso de secreciones gástricas,
pancreáticas y biliares al tubo digestivo.
- Formación del pie de asa: anastomosis laterolateral entre asas biliopancreática y alimentaria,
restaurando el tránsito intestinal.
- Anastomosis gastroentérica: cerrando el área de sección gástrica y el asa alimentaria.
COMPLICACIONES:
1- Obstrucción intestinal (por estenosis de la anastomosis del pie de asa,
hernias internas,
bridas y adherencias): la estenosis del pie de asa es la complicación mas frecuente (3.1%).
2- Estenosis de la anastomosis: Presentando distensión y dolor abdominal que empeora con la ingesta.
Existe dilatación retrógrada del remanente gástrico,
del asa biliopancreática,
del reservorio gástrico y del asa biliopancreática.
Encontrar contraste oral dentro del asa biliopancreática es muy sugestiva de esta complicación.
3- Obstrucción por hernias internas: aumentando el riesgo tras el abordaje laparoscópico,
pudiendo ser: transmesocólicas (a través del mesocolon transverso),
transmesentéricas (por meso intestinal) y de Peterson (paso de asa de delgado por detrás del asa alimentaria.
4- Fugas anastomóticas.
Clínicamente se manifiestan como dolor abdominal,
fiebre y signos de sepsis en casos avanzados (FIG.8).
5- Sangrados.
Hematomas (acumulación de líquido de alta atenuación),
con mayor frecuencia en el interior del remanente gástrico.
Hemorragias: líquido libre de alta atenuación,
efecto hematocrito y extravasación de civ tras estudio dinámico.
GASTRECTOMÍAS en el tratamiento del cáncer gástrico:
La indicación depende del tipo histológico y del aspecto macroscópico.
En formas histológicas de cáncer diferenciado (tipo intestinal) la resección tumoral debe de hacerse con margen de seguridad de 5 cm,
permitiendo gastrectomías parciales en tumores pequeños.
En las formas histológicas indiferenciadas (tipo difuso),
se recomienda respetar márgenes mayores por lo que la gastrectomía es casi siempre total.
En formas de cáncer superficial sin invasión submucosa se recomienda márgenes de seguridad de al menos 2 cm.
2.B- GASTRECTOMÍA PARCIAL (polar inferior):
Comprende siempre la exéresis del epiplon y la disección del epiplon menor ligando la arteria gástrica izquierda antes de la sección del estómago (FIG.9,
FIG.10).
El píloro actúa habitualmente como una barrera y en raras ocasiones es atravesado por tumor,
por lo que la sección duodenal se realiza 1 cm posterior al píloro,
cerrándolo con sutura mecánica o manual.
Se diseca el estómago y se secciona,
la zona de sección depende de la localización tumoral y del margen de seguridad necesario.
El establecimiento de la continuidad del tránsito (igual que en gastrectomías debido a patología benigna) se realiza mediante gastroenteroanastomosis y anastomosis yeyuno yeyunal del asa biliopancreática.
2.B- GASTRECTOMÍAS TOTALES:
Se realiza en tumores localizados en los tercios superior y medio del estómago así como en tumores difusos (FIG.11).
Como diferencia con la anterior se realiza disección esofágica accediendo a la porción abdominal del esófago antes de la gastrectomía total.
La reconstrucción del tránsito se realiza mediante anastomosis esófago yeyunal termino lateral y anastomosis yeyuno yeyunal al piel de asa que se encuentra transmesocólico debiendo cerrar posteriormente el defecto creado en mesocolon transverso.
COMPLICACIONES:
1- Hemorragias.
2- Dehiscencias.
3- Fístulas biliares por desunión anastomótica.
4- Estenosis anastomóticas.
5- Bezoar.
6- Migración del remanente gástrico a cavidad torácica.
3- CIRUGÍA DERIVATIVA DEL ÁRBOL BILIAR:
Las anastomosis biliodigestivas en el tratamiento de la litiasis biliar son derivaciones internas de la vía pedicular principal (colédoco) y del duodeno (coledocoduodenostomía) o del yeyuno (colédoco yeyunostomía terminolateral con asa excluida en Y).
Para evitar la estenosis anastomótica es preciso que la intervención pueda realizarse en una vía biliar amplia de más de 10 mm y en tejido sano con una sutura con afrontamiento preciso y sin tensión de la mucosa biliar ni digestiva.
3.1- COLÉDOCO YEYUNOSTOMÍA TERMINOLATERAL CON ASA EXCLUIDA EN Y: FIG.13
- Coledocotomía.
- Asa yeyunal excluida: Se usa un asa yeyunal lo más cerca posible del ángulo duodenoyeyunal,
en general a unos 10 – 15 cm,
donde la longitud del meso permite una ascensión fácil hacia la región subhepática.
Se realiza una abertura de unos 8 – 10 cm del meso,
seccionando el asa yeyunal,
cerrándola ciega en su extremo proximal y haciendo anastomosis terminolateral yeyunoyeyunal estableciendo el tránsito intestinal,
cerrando posteriormente el meso.
- Anastomosis coledocoyeyunal: terminolateral
COMPLICACIONES:
1- Colangitis: por estenosis y éstasis de material biliar (FIG.
14).
2- Obstrucción de vía biliar por litiasis o estenosis (FIG.
14).
3- Fístulas y fugas.
4- Hemorragias (hemobilia.
FIG.
15)
4- RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA.
La operación de Wippple extirpa,
junto con la cabeza del páncreas,
el duodeno y una porción variable del estómago distal y los primeros centímetro de yeyuno.
El restablecimiento de la continuidad pancreática,
biliar y digestiva se practican en este orden sobre la primera asa yeyunal.
Las variantes,
sin embargo,
son numerosas,
en función del lugar de implantación pancreática y de la importancia de la resección gástrica (FIG.
16 y FIG.17).
- Sección gástrica: implica la extirpación del tercio distal del estómago con doble intención: ampliar la extensión de la resección para que sea mas oncológica y reducir la secreción ácida gástrica de origen gastrínico con la consiguiente disminución del riesgo de úlcera gástrica sobre anastomosis gastroyeyunal.
- Sección pancreática: identificando antes el conducto pancreático para no ser lesionado.
Quedando un muñón pancreático lo suficientemente largo (3 4 cm) para permitir la realización de anastomosis pancreato-digestiva en las mejores condiciones.
- Sección yeyunal: de yeyuno inframesocólico (aproximadamente a 10 cm del ángulo duodenoyeyunal),
seccionándolo,
se deja cerrado el extremo proximal (pudiendo dejarlo abierto según la técnica de reconstrucción).
- Restablecimiento de la continuidad pancreatobiliodigestiva (en omega): se establece el drenaje pancreático,
biliar y gástrico.
Se realiza anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal,
anastomosis hepáticoyeyunal terminolateral,
anastomosis gastrointestinal terminolateral y anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral.
COMPLICACIONES:
1- Estenosis.
2- Fugas.
3- Dehiscencias.
4- Hemorragias (FIG.18).
5- CIRUGÍA DE INTESTINO DELGADO:
Dentro de esta,
consideramos que existe interés en conocer las plastias de intestino delgado.
Se realizan frecuentemente en la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn),
en donde la afectación intestinal es múltiple,
para preservar segmentos intestinales,
en en donde en donde una resección múltiple puede ocasionar un síndrome de intestino corto,
realizando técnicas de estenoplastia o estricturoplastia (clásicamente usadas en estenosis tuberculosas).
Las mas usadas son las plastias cortas tipo Heineke-Milkulicz,
adaptadas a estenosis que miden menos de 10 cm.
Se realiza una incisión longitudinal en el borde antimesentérico de la estenosis superando 1-2 cm de intestino sano,
cerrando la incisión en sentido transverso (FIG.19 y FIG 20).
COMPLICACIONES (poco frecuentes):
- Restenosis.
- Hemorragia.
- Fístulas y abscesos.
6- CIRUGÍA INTESTINO GRUESO: HEMICOLECTOMÍAS (FIG.21).
6.A- HEMICOLECTOMÍA DERECHA.
Usada para el tratamiento de tumores localizados entre la válvula de Bauhin y el ángulo derecho.
Consiste en la exéresis en un solo bloque del ciego,
del colon ascendente,
del ángulo derecho,
del tercio derecho del colon transverso y de los 10 – 15 cm de ileon terminal y preterminal.
Las ligaduras vasculares son hechas lo mas cerca del eje mesentérico superior resecando los segmentos del mesenterio y del mesocolon correspondientes.
El restablecimiento de la continuidad digestiva se realiza mediante una anastomosis ileocólica terminolateral,
normalmente manual (FIG 22).
6.B- COLECTOMÍA TRANSVERSAL SEGMENTARIA:
Indicada en tumores de colon transverso entre ángulo hepático y ángulo esplénico del colon.
Implica la ligadura de la arteria cólica mediana en su origen.
Necesita el desplazamiento de los dos ángulos cólicos (izquierdo y derecho) con el fin de permitir una anastomosis sin tracción.
6.C- HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA VERDADERA:
Es la resección de todo el colon izquierdo desde el tercio izquierdo del transverso hasta la charnela rectosigmoidea.
Se termina con una anastomosis transversorrectal.
La arteria mesentérica inferior se liga en su origen.
6.C- COLECTOMÍA SEGMENTARIA IZQUIERDA ALTA:
Se practica en los casos de tumores del ángulo cólico izquierdo.
En el plano linfático,
es la unión de las circulaciones mesentéricas superior e inferior.
Se liga a la base de la arteria cólica superior izquierda y se realiza una anastomosis transversosigmoidea.
6.D- COLECTOMÍA SEGMENTARIA IZQUIERDA BAJA:
Es la resección de colon sigmoide.
La arteria mesentérica inferior puede ser ligada en la base o por debajo de la base de la arteria cólica superior izquierda.
Se termina por una anastomosis colorrectal alta.
Necesita en la mayoría de los casos una inclinación del ángulo cólico izquierdo con el objeto de permitir una anastomosis sin tracción.
La ligadura de la arteria mesentérica inferior por debajo de la base de la arteria cólica superior izquierda puede,
en ciertos casos,
obstaculizar la inclinación del ángulo cólico izquierdo,
produciendo un cordón vascular.
Por ello.
La ligadura de la arteria mesentérica inferior en su base parece mas indicada (FIG.
23).
En todas las resecciones cólicas es necesario:
- Que el segmento intestinal intervenido esté plano,
limpio y bien preparado.
- Las secciones que se suturen deben de estar bien vascularizadas.
- Realizar anastomosis sin tracción.
COMPLICACIONES:
- Dehiscencias y fístulas (FIG.24).
- Abscesos (FIG.25).
- Estenosis de la anastomosis (FIG.25).
- Hemorragias.
7- COLOSTOMÍAS:
La colostomía es el abocamiento del colon al exterior.
En general,
en ambas el bienestar del operado depende en gran parte de la elección del lugar en que se realiza el abocamiento.
7.A- COLOSTOMÍAS LATERALES (transitorias) (FIG.26) sólo se pueden realizar en un segmento móvil del colon: colon ilíaco izquierdo (sigmoideo) y colon transverso.
Para ser eficaces deben derivar todas las materias fecales.
Se realizan y se cierran mediante un acceso electivo lateral.
La cecostomía no es una intervención de derivación,
sino de descompresión,
útil en ciertas seudostrucciones (síndrome de Ogilvie).
Se realiza la exteriorización del colon sin interrupción de su continuidad.
Se realiza incisión en el borde externo de la aponeurosis de los músculos rectos,
es importante no seccionar el músculo recto para evitar el riesgo de eventración posterior.
Exteriorización del colon (en casos de urgencia por obstrucción a veces es necesario una vez exteriorizado punción con trocar para evacuar gases intestinales).
Fijación cólica,
cierre cutáneo parietal y apertura del colon.
7.B- COLOSTOMÍAS TERMINALES (definitivas) (FIG.27): suelen ser ilíacas izquierdas.
Siempre implican sección intestinal,
se pueden hacer de forma aislada o ser la conclusión de una intervención de resección.
Puede realizarse mediante un trayecto directo o subperitoneal.
- Trayecto directo: abriendo la hoja peritoneal cerrando el colon tirando de él hacia fuera y suturando el mesocolon al peritoneo parietal para obturar el surco parieto-cólico,
a continuación se sutura la colostomía a la piel.
- Trayecto subperitoneal: se realiza de forma similar hasta el peritoneo que no se abre sino que se despega progresivamente hasta la cara posterior de los músculos transversos del abdomen,
de este modo se deja libre un paso subperitoneal que se une a la apertura peritoneal mediante la sección del mesocolon.
Es necesario desnudar el colon en un centímetro de largo necesitando seccionar los apéndices epiploicos que existan.
COMPLICACIONES:
- Oclusión y hernias paraestomales (FIG.28).
- Hemorragia.
- Supuración.
- Necrosis.
- Retracción del estoma.
7- RECTO (FIG.29,
FIG.30 y FIG.31):
En los tumores de la porción alta del recto,
la exéresis del mesorrecto de hace de forma extrafascial,
siempre por fuera de la fascia rectal,
y la sección se realiza 5 cm por debajo del polo inferior tumoral.
En aquellos tumores rectales bajos la resección conlleva la exéresis extrafascial de todo el mesorrecto y una sección del recto 2 cm por debajo del borde inferior del tumor.
Cuando el tumor está demasiado cerca del conducto anal (tumores de la unión anorrectal) y con mayor razón los que invaden el aparato esfinteriano,
exigen una amputación abdominoperineal.
En algunos casos seleccionados de lesiones de la unión anorrectal,
tratados por centros especializados,
se puede aplicar un tratamiento conservador con resección interesfinteriana y anastomosis coloanal.
7.A- PROCTOCOLECTOMÍA PARCIAL CON EXÉRESIS PARCIAL DEL MESORRECTO Y anastomosis colorrectal alta mecánica o manual (en tumores de recto superior).
7.B- PROCTOCOLECTOMÍA PARCIAL CON EXÉRESIS TOTAL DEL MESORRECTO: si el muñón mide menos de 2 cm,
anastomosis mecánica colo-supra-anal con reservorio cólico.
7.C- PROCTECTOMÍA TOTAL CON EXÉRESIS TOTAL DEL MESORRECTO con anastomosis coloanal manual con reservorio,
realizada por vía perineal.
7.D- AMPUTACIÓN ABDOMINOPERINEAL DEL RECTO: añadiendo la exéresis del conducto anal y del aparato esfinteriano,
seguida por una colostomía definitiva.