Se presenta en nuestro servicio el siguiente caso clínico:
Varón de 30 años,
sin antecedentes medicoquirúrgicos de interérs,
que acude por traumatismo genital de 5 días de evolución. El traumatismo fue con una barra de hierro y desde entonces refiere molestias en la zona y priapismo incoercible.
No hematospermia y hematuria.
No mejoría con AINEs.
Tras ser valorado por Urología se solicita Doppler peneano.
Se realiza eco-doppler penano,
que demuestra integridad de cuerpos cavernosos y las cubiertas peneanas.
Se aprecia (Fig.1),
conservación de registros tanto arteriales como venosos,
ambos normales en cuanto a espectro y amplitud,
y una dudosa imagen de comunicación arteriocavernosa izquierda,
con flujo turbulento.
La gasometría realizada confirma la existencia de un mecanismo de no-isquemia:
GSArterial.
Sangre periférica: PH 7,41/ PCO2 38.0/ SO2 98.6%
GSArterial: Sangre pene: PH 7,41/PCO2 38/ SO2 96%
Tras ingresar a cargo de Urología,
se acuerda realización de AngioTC pélvico previo a realización de arteriografía y posible embolización.
Se realiza Angio-TC pélvico en dos fases (arterial y venosa,
mediante protocolo de Bolus-Tracking),
(Fig.2),
en el que se aprecia un trayecto fistuloso anómalo que rellena el cuerpo cavernoso directamente desde la arteriapeneana. Asimismo se aprecia un defecto dereplección en relación con coágulo intracavernoso.
Las reconstrucciones multiplanares y tridimensionales realizadas,
confirman estos hallazgos,
demostrando una antomía vascular normal de las arterias pudendas.
(Fig.
3)
Al día siguiente,
se realiza arteriografía superselectiva de la arteria cavernosa izquierda,
por vía femoral derecha,
confirmando todos los hallazgos ya identificados mediante el Angio-TC.
(Fig.
4,
Fig.
5,
Fig.
6 y Fig.
7),
demostrándose comunicación de la arteria cavernosa izquierda,
con el cuerpo cavernoso homolateral,
con una suspensión de contraste en relación con la fístula.
En el mismo procedimiento,
se procede a la realización de embolización de la fístula arteriocavernosa,
mediante material no reabsorbible tipo coils metálicos desprendibles (Figs.
8,
9 ,
10 y 11),
en un número de 9,
comprobándose el taponamiento de la fístula en el control inmediato.
A los minutos de la intervención,
aún en la sala de intervencionismo,
se aprecia detumescencia peneana progresiva y completa.
El proceso de atención del paciente se completa:
Se mantiene ingreso para observación 24 horas, con ausencia de complicaciones,
con disminución casi completa de la erección y ausencia de dolor a la movilización.
Al alta: Se recomindan la no realización de esfuerzos durante un mes.
Dieta normal.
Evitar erecciones.
Revisión en 15 días.
Revisión: Erecciones espontáneas normales,
detumescencia posterior normal.
EL PRIAPISMO
El priapismo se define como una erección persistente del pene o del clítoris que no está asociado con la estimulación sexual o el deseo.
Los estudios difieren en la cuantificación de tiempo de la erección utilizado para definir priapismo,
pero la mayoría de los estudios identifican priapismo como una erección que dura al menos cuatro horas.
El priapismo es relativamente poco frecuente,
pero puede ocurrir en todas las edades y es particularmente común en las personas con drepanocitosis.
Tiene una incidencia de 0,73 por 100.000 hombres por año y hay una distribución bimodal de pico de incidencia,
que se producen entre 5 y 10 años en los niños y de 20 a 50 años en los adultos.
FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN:
La erección del pene comienza con la relajación del músculo liso de las arterias cavernosas y el tejido,
lo que aumenta la afluencia no isquémica y la disminución del flujo venoso.
Como la presión dentro del cuerpo cavernoso aumenta en el sentido de la presión arterial,
el flujo de sangre se detiene.
Hay dos tipos principales de priapismo:
Priapismo isquémico vs Priapismo no isquémico.
TIPOS DE PRIAPISMO:
Priapismo isquémico (también conocido como de bajo flujo,
anoxia o priapismo veno-oclusivo):
Es la forma más común del priapismo.
En el priapismo isquémico se prolonga la erección con el fracaso de la detumescencia debido al deterioro de relajación y parálisis de músculo liso cavernoso.
Esto desemboca en un síndrome compartimental,
con el aumento de la hipoxia y la acidosis en el tejido cavernoso.
La erección prolongada en priapismo isquémico conduce a un daño estructural del tejido eréctil,
debido en parte al edema:
-Daños en los tejidos a nivel microscópico a las 4-6 h.
-Cambios estructurales significativos en el músculo liso cavernoso: 12 horas.
-Daño irreversible puede ser identificado después de 24 a 48 horas de priapismo,
(necrosis del músculo liso cavernoso y las células endoteliales,
la proliferación de fibroblastos,
y en última instancia,
de la fibrosis corpus cavernosa).
Priapismo recurrente (crisis de priapismo):
Poco común
Por lo general ocurre en hombres con anemia de células falciformes.
Es una forma de priapismo isquémico,
la cual comienza con la erección de corta duración.
El inicio es generalmente durante el sueño con persistencia al despertar.
Estos episodios se hacen más largos en duración y más frecuentes,
llevando eventualmente a un priapismo isquémico en toda regla.
Priapismo no isquémico (de alto flujo,
arterial,
o congénita)
Se produce con menos frecuencia que el priapismo isquémico y es generalmente el resultado de una fístula entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso.
Está relacionado con trauma perineal o peneano previo,
a menudo de pinchazos accidentales de la arteria cavernosa.
El trauma directo,
como puede ocurrir en bicicleta,
también puede dañar la arteria cavernosa,
que lleva a aumento del flujo a través de los cuerpos cavernosos.
El inicio del priapismo postraumático puede ocurrir hasta 72 horas después de la lesión.
Malformaciones arteriales congénitas también pueden ser una causa del priapismo no isquémico.
No representa una situación de emergencia,
ya que la sangre cavernosa está bien oxigenada.
Priapismo no isquémico resolverá espontáneamente en hasta un 50% por ciento de los casos.
DIAGNÓSTICO DEL PRIAPISMO NO ISQUÉMICO
Historia:
La duración de la erección.
Anteriores episodios.
Medicamentos.
El uso de drogas.
Historia de las enfermedades hematológicas,
anemia de células falciformes,
especialmente.
Trauma perineal o peneano.
La presencia y la gravedad del dolor.
Gasometría cavernosa:
La sangre se aspira de los cuerpos cavernosos si la erección persiste durante más de cuatro horas para diferenciar entre las formas isquémica y no isquémica.
El color de la muestra de sangre aspirada es de color oscuro en pacientes con priapismo isquémico.
Gasometría Corporal
mostrará hipoxemia,
hipercapnia y acidosis.
En contraste,
el color de la sangre aspirada es de color rojo en los pacientes con priapismo no isquémico.
Ecografía Doppler
Se considera como alternativa a la gasometría cavernosa para diferenciar los priapismos isquémicos de los no isquémicos.
En los isquémicos: Se aprecia un flujo sanguíneo disminuido o ausente en las arterias peneanas.
Hallazgos ecográficos:
Sonda lineal,
de alta frecuencia,
abordaje ventral del pene.
Fístula arterio-cavernosa:
Valorar ecogenicidad de cuerpos cavernosos: escala de grises.
Área hipoecogénica,
irregular,
secundaria a tejido dañado o dilatación de espacios lacunares,
rodeada de tejido cavernoso ecogénico.
Con el tiempo se delimita mejor y aparece una pseudocápsula.
Estadios iniciales: bordes mal definidos.
Evolución: se delimitan bien los bordes y aparece pseudocápsula.
En el estudio doppler:
Dilatación de la arteria cavernosa.
Velocidades sistólicas altas: importante aumentar la escala de velocidad para evitar fenómenos de aliasing y localizar el punto de laceración.
Flujo turbulento.
Velocidad diastólica variable.
Pseudoaneurisma arterial:
En casos más evolucionados.
Presenta psedocápsula hiperecogénica y hallazgos típicos de pseudoaneurisma arterial con flujo de entrada y salida
Múltiples comunicaciones de forma difusa:
En estos casos es difícil ver signos directos para documentar la presencia de las fístulas.
Con eco-doppler se identifica asimetría en el flujo entre los cuerpos cavernosos.
Estudios seccionales
La realización de los estudio seccionales (Angio-TC o Angio-RM) de la región pélvica de destina a aquellos casos en los que persiste la duda diagnóstica,
o para concretar la anatomía de la lesión y la dependencia de la fístula.
Además,
puede demostrar otras complicaciones (fístulas múltiples,
hematomas,
abscesos...),
con objeto de realizar una arteriografía (en caso de ser necesaria),
lo más rápida e incruenta posible.
Arteriografía/Embolización arteriográfica
Debe ser lo más selectiva posible.
Se debe acceder por vía femoral (contralateral a ser posible),
y reúne dos características principales: La demostración "in vivo" de la fístula,
permitiendo una idea de su cuantía y débito; y su abordaje terapéutico en un mismo acto.
Respecto al tratamiento,
pueden usarse dos tipos de materiales,
principalmente:
Reabsorbibles:
Coágulo autólogo y esponjas de gelatina:
Oclusión reversible,
aunque lo suficientemente duradera como para cerrar la FAV.
No reabsorbibles:
Colas oclusoras tipo Onix o coils metálicos:
Definitivos.
Mayor precisión y facilidad de liberación selectiva.
A corto plazo,
similar efectividad,
aunque han demostrado una mayor recuperación funcional de la erectilidad peneana.
El procedimiento no deber darse por terminado hasta comprobar postembolización el cierre de la fístula.