INTRODUCCIÓN
La forma de seguimiento clásica de los tumores ginecológicos ha sido mediante CT.
Nuevas técnicas emergentes como PET-TC y la RM con difusión(DWI) que aúnan la imagen anatómica con la funcional están cambiando el manejo de estos pacientes,
permitiendo valorar la respuesta al tratamiento y el diagnostico precoz de recidiva local,
peritoneal y a distancia.
En nuestro centro el seguimiento de pacientes con tumores ginecológicos,
ya sean tratados con cirugía,
quimio y/o radioterapia es con RM abdominal y pélvica con difusión (DWI) y/ o PET-TC.
Las nuevas técnicas funcionales/metabólicas emergentes basadas en DWI y PET cada vez son más empleadas en Oncología.
Se basan en el diferente comportamiento fisiopatológico que presenta el tejido tumoral como mecanismo de contraste,
ya sea por diferente vascularización,
mayor consumo de glucosa o diferente celularidad.
Estas técnicas funcionales/metabólicas están siendo cada vez más utilizadas en la detección tumoral,
monitorización de la respuesta al tratamiento y detección de enfermedad recurrente.
EL PET-TC es una técnica de diagnostico que ha supuesto una revolución en los últimos 10-15 años en Oncología.
Se basa en la combinación de una técnica metabólica,
no anatómica per se como es el PET que mide el metabolismo glícídico de los órganos sanos y patológicos,
con otra anatómica como el TC.
El radiofármaco más utilizado en el 18F-Fluoro-2-deoxyglucosa (FDG),
que se trata de un análogo de la glucosa que se inyecta al paciente,
es transportado a través de la membrana celular y activamente metabolizado por las células,
en especial las tumorales.
Los tumores que son visualizados por el PET tienen ratios de metabolismo de glucosa mayores que los tejidos sanos que lo rodean.
La RM es la técnica de imagen con mayor resolución de contraste,
y por tanto la técnica de elección para valorar la patología de la pelvis femenina
Los recientes avances técnicos han permitido la incorporación de la secuencia de difusión (DWI) a los estudios de body.
Se basa en la medición de la capacidad de las moléculas de agua de moverse libremente por los tejidos.
De esta manera da información indirecta de la celularidad y de la integridad de las membranas.
Los tejidos patológicos y tumorales presentan una mayor restricción la difusión de las moléculas de agua debido a la mayor celularidad y alteración de membranas que los tejidos sanos,
presentando un comportamiento hiperintenso en la secuencia de DWI.
Una limitación de la DWI es su escasa resolución anatómica debido a la supresión de la señal del fondo.
Por lo tanto los mapas de ADC y las secuencias ponderadas en DWI nunca deben interpretarse aisladamente respecto a las imágenes anatómicas en T2 o T1-postgadolinio,
permitiendo las estaciones de trabajo la obtención de imágenes PET-DWI mediante corregistro semiautomático que permiten valorar simultáneamente la información anatómica y la funcional,
de forma análoga al PET-TC Fig. 2
Recientemente se incorporó a la práctica clínica la imagen de corregistro PET-RM de forma retrospectiva.
Combina la imagen meabólica de PET,
con la imagen anatómica de la RM,
muy superior en la pelvis femenina al CT incluso cuando se emplean altas dosis de radiación o contraste Fig. 1 ,
Fig. 3,Fig. 5 ,
Fig. 7 ,Fig. 8 ,
Fig. 9 ,
Fig. 10 ,
Fig. 13 . Existen varios artículos en la literatura que describen la utilidad clínica del PET-RM en tumores ginecológicos (1-7)
PET-RM
En nuestro hospital las indicaciones de RM o PET-TC para el diagnóstico y seguimiento de tumores ginecológicos no están claramente determinadas.
Como práctica habitual,
en caso de cáncer de ovario suele indicarse RM con DWI para valorar enfermedad o recidiva peritoneal.
El empleo del PET-TC se reserva en casos de sospecha de enfermedad extraperitoneal o ganglionar .
También en ocasiones por deseo del paciente,
especialmente en pacientes claustrofóbico,
se opta por el PET-TC
En el caso de cáncer de útero,
para la estadificación local suele realizarse RM con DWI,
empleándose el PET-TC para la confirmación y estadificación ganglionar que pueda modificar el manejo quirúrgico.
En el caso de sospecha de recidiva,
suelen emplearse ambas técnicas indistintamente.
De esta manera,
en el transcurso de 5 años, hemos realizado ambas técnicas,
de forma casi simultánea a 29 pacientes, permitiendo en estos casos la valoración complementaria de ambas frente a la imagen de fusión PET-RM
Para la obtención de la imagen PET-RM ,
las series tanto PET como RM son fusionadas de forma retrospectiva y semiautomática usando un software disponible y específico (Integrated registration Advantage Windows Workstation versión 4.5 General Electric Healthcare Technology).
Este software ha sido empleado en otros estudios previamente publicados de fusión (1-7).
El alineamiento de los tres planos se establece comprobando la superficie corporal y la posición de los órganos metabólicamente activos como la columna y el hueso.
Cuando la fusión semiautomática no es precisa,
ésta se realiza de forma manual o se estudian las imágenes de ambas técnicas de forma aislada pero simultánea
CANCER DE OVARIO
Las utilidades de las técnicas de imagen en el cáncer de ovario son la caracterización de una masa ovárica como probablemente benigna o maligna,
determinar la diseminación de una lesión maligna (estadificación),
determinar el probable origen ovárico de una paciente que debuta con carcinomatosis peritoneal,
detección de recurrencia y la respuesta al tratamiento quimioterápico fundamentalmente
Para el screening de masas ováricas la técnica de elección es la ecografía transvaginal (ETV).
Aunque es la técnica con mejor relación entre coste y efectividad tanto en la detección como en una primera caracterización de las masas ováricas,
resulta una técnica operador y paciente dependiente,
muy sensible pero poco especifica.
Para disminuir los falsos positivos de ETV se utilizan la RM y actualmente el PET.
Yamamoto et al (12) y Risum et al (13) determinaron que el valor del SUV (standardized uptake value) o grado de captación de FDG en una masa pélvica es de gran utilidad para diferenciar entre masas benignas y malignas,
con una sensibilidad para diagnosticar masas malignas pélvicas del 100% y una especificidad del 93%.
Sin embargo,
el TC del PET-TC carece de la resolución de contraste de la RM,
que ha demostrado un alto valor en la caracterización de las masas ováricas por su alta resolución de contraste permitiendo la determinación de la presencia de grasa( teratomas) o sangrado crónico( endometriomas) .Los criterios de sospecha de malignidad de una masa ovárica (34) son: masa sólida,
pared engrosada más de 3 mm,
septo de más de 3 mm,
presencia de vegetaciones o nódulos sólidos,
necrosis,
o signos secundarios de malignidad como afectación de órganos pélvicos,
ascitis,
o adenopatías asociadas .Estos criterios tienen una sensibilidad del 91- 100% y una especificidad del 91-92%( 14) .
Existen varios artículos en la literatura acerca de la aplicación clínica de la DWI en el diagnóstico de masas ováricas quísticas (4,6,
15-17).
La gran heterogeneidad en la presentación de tumores ováricos hace que la DWI aunque pueda ser de ayuda para diagnostico diferencial entre lesiones benignas y malignas,
no es una herramienta que aisladamente sea útil,
debido a que la sangre y la grasa artefactan los valores de ADC.
En el caso de tumores quísticos malignos,
los valores de ADC son muy variables,
un fenómeno atribuible a la gran variedad morfológica (15-17),
con un papel limitado de la difusión para distinguir entre masas quísticas benignas y malignas.
La estadificación del cáncer de ovario es quirúrgica e incluye histerectomía abdominal,
doble anexectomía,
linfadenectomía de ganglios paraaórticos y retroperitoneales,
extirpación del omento,
así como biopsias del peritoneo y del diafragma y citología del lavado peritoneal.
La clasificación se realiza por estadios según la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia).
La TC y la RM muestran su mayor aportación en el estudio de las relaciones del tumor con las estructuras vecinas y en establecer la extensión de la enfermedad a distancia.
La capacidad de detección de metástasis hepáticas para ambas técnicas se estima en un tamaño mínimo de 5 mm.
Sin embargo,
ni la RM convencional ni la TC son capaces de excluir extensión local microscópica,
metástasis peritoneales inferiores a 10 mm o metástasis en ganglios no aumentados de tamaño.
La sensibilidad y especificidad del TC con contraste y del RM con contraste son del 85-93%,
78-96% y 95,
80% respectivamente (18).
La incorporación de la DWI como secuencia funcional es de gran ayuda para la valoración de implantes peritoneales,
los cuales son claramente visibles como una señal anormal hiperintesa en comparación con los órganos adyacentes como el intestino delgadoFig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6. Fujii et al (19) demostró que la difusión es altamente sensible (90%) y especifica(95,5%) para la evaluación de la diseminación peritoneal y tiene igual o superior valor a la secuencia con contraste intravenoso en tumores ginecológicos,
siendo necesario el estudio simultaneo con las secuencias convencionales para evitar FN de la DWI especialmente en los casos de hiperintensidad esplénica o artefactos por distorsión de los órganos con aire
El cáncer de ovario suele diagnosticarse en estadios finales de la enfermedad con carcinomatosis peritoneal o metástasis a distancia (FIGO IIIC y IV),
disminuyendo la supervivencia al 20-40% en el estadio IIIC y al 10% el estadio IV (6).
La citorreducción completa se ha demostrado como el factor pronóstico aislado más importante de la enfermedad.
En pacientes con enfermedad avanzada en que la diseminación tumoral excluya la posibilidad de citorreducción óptima,
la quimioterapia neoadyudante seguida de cirugía de intervalo representa una alternativa válida.
Las técnicas de imagen seleccionan los pacientes no candidatos para cirugía tanto en el diagnóstico de enfermedad primaria como en el seguimiento.
Las localizaciones anatómicas inoperables que predicen citorreducción subóptima son(4): ascitis masiva,
afectación del mesenterio,
hilio hepático,
parénquima hepático o superficie hepática mayor de 2 cm,
parénquima esplénico,
hilio esplénico,
saco menor,
diafragma,
ganglios suprarrenales peri aórticos,
paredes pélvicas o uréteres ,
diseminación peritoneal miliar y engrosamiento peritoneal Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 .
Aunque el PET-TC supera ampliamente al TC para la detección de adenopatías y metástasis a distancias,
ambos pueden subestimar la enfermedad peritoneal especialmente en la afectación mesentérica y serosa intestinal ,
siendo muchas veces necesaria la estadificación quirúrgica por laparoscopia para determinar la operabilidad.
En estos casos la resonancia magnética con DWI aumenta la precisión en la estadificación de la carcinomatosis peritoneal,
especialmente en estos casos con afectación mesentérica o superficie serosa de órganos intestinales,
así como las lesiones subcentimétricas y la diseminación miliar.
El valor de la DWI para la valoración de la operabilidad de pacientes con cáncer de ovario y carcinomatosis peritoneal ha sido recientemente valorado por Espada et al (4) determinando que la inclusión de la secuencia de DWI abdómino-pélvica permitía la predicción de citorreducción subóptima con una precisión global del 91,1% evitando laparotomías innecesarias,
con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 96%,
si bien este estudio no comparaba los resultados con elPET-TC.
La posibilidad de afectación metastásica extraperitoneal hace que la RM con DWI de cuerpo entero (WB-DWI-MRI) pueda ser una buena herramienta en la valoración de estas pacientes (6).
Michelsen et al(6) demostraron que la RM de cuerpo entero con DWI es más precisa para la valoración de enfermedad primaria,
peritoneal y a distancia que la TC o PET-TC en el cáncer de ovario,
con una precisión del 91 % para enfermedad peritoneal comparada con TC (75 %) y PET-TC (71 %).
La RM con DWI de cuerpo entero y el PET-TC mostraron una precisión del 87 % para la enfermedad retroperitoneal en comparación con el TC (71 %) Fig. 5
CANCER DE UTERO: CERVIX Y ENDOMETRIO
El diagnóstico del cáncer de útero es clínico en la mayoría de los casos,
mediante exploración física,
histeroscopia y biopsia,
empleándose las técnicas de imagen para la estadificación,
planificación quirúrgica y seguimiento de la enfermedad.
La ecografía transvaginal y la TC pélvica presentan cifras bajas de sensibilidad y especificidad para valorar los diferentes signos en los que se basa la clasificación FIGO.
Los factores que más influyen en el pronóstico de esta enfermedad son: el tamaño tumoral ,la extensión parametrial,
miometrial o peritoneal a ganglios linfáticos y a órganos vecinos,
como el recto o la vejiga.
De esta manera,
adquiere gran importancia realizar una estadificación correcta y precisa de la enfermedad,
fundamentalmente local,
dado que el abordaje terapéutico será diferente según el mismo.
En el caso del cáncer de cérvix Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 tanto el cáncer primario cervical,
como los ganglios linfáticos y las metástasis muestran una gran avidez para la FDG,
de manera que el PET demuestra captación cervical patológica en virtualmente todos los pacientes con cáncer de cérvix( 23).
Por otro lado,
para la estadificación local del cáncer de útero,
la RM sigue siendo de elección por su alta resolución anatómica y tisular,
de la que carece el PET-TC,
permitiendo valorar la invasión del estroma cervical parametrios,
miometrio,
cuerpo uterino,
vagina,
recto y vejiga.
A las secuencias clásicas potenciadas en T2 y al estudio dinámico con gadolinio,
se incorpora la DWI.
Está demostrada la gran utilidad que tiene la cuantificación del ADC para diferenciar lesiones malignas de la cavidad endometrial y cervical.
(24-26).
Kilickesmez et al (29) proponen un valor de corte de 1,05 x 10−3 mm2/s para diferenciar lesiones benignas de malignas,
con una sensibilidad,
especificidad y precisión de 95.83%,
94.55%,
and 94.94%,
respectivamente
Para la planificación de la radioterapia,
la RM y PET-TC son también de gran ayuda .
Ambas técnicas asociadas al avance paralelo del software para el estudio tridimensional del tumor,
permiten planificar adecuadamente el tratamiento (28) .Además son de gran utilidad para medir la a la quimio-radioterapia .Schwarz et al (29) demostró que aproximadamente el 75% de estos tumores decrecen de tamaño y de actividad metabólica durante el curso de la irradiación,
siguiendo un patrón exponencial siendo predictivo de la supervivencia a largo plazo la ausencia de actividad metabólica por PET-TC tres meses después de completar la braquiterapia Fig. 14
La DWI como técnica funcional es también útil para monitorizar el tratamiento.
Naganawa et al (31) encontró aumento significativo de los valores de ADC en pacientes con cáncer de cérvix tratados con quimio y radioterapia combinadas.
La DWI y la secuencia dinámica tras la administración de gadolinio son complementarias en la determinación de la respuesta al tratamiento y deben ser interpretadas con conocimiento específico del plan de tratamiento de esa paciente.
El diagnostico de recurrencia local preclínica tiene un gran impacto en el manejo y supervivencia de estos pacientes Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 .El seguimiento clásico con métodos de imagen se realiza con CT de abdomen y pelvis y placa de tórax.
La CT raramente muestra evidencia de enfermedad en pacientes asintomáticas( 32).Brooks el al (33)demostraron que el uso rutinario de PET-TC en el seguimiento de pacientes con cáncer avanzado de cérvix tiene claro impacto en su supervivencia al permitir diagnosticar recurrencias asintomáticas,
lo que aumenta la supervivencia a largo plazo de 40% al 90%.
Kitajima el al (34) demostró una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94% del PET-TC para detectar recidiva en pacientes con sospecha clínica; y comparando los resultados del PET-TC con respecto a los resultados del CT,
demostraron que el 92% de las pacientes tenían cambios en el manejo clínico debido al empleo de PET-TC frente al TC sólo.
En contraposición ,
en muchos centros sigue siendo la RM asociado a DWI con su mayor capacidad tisular y multiplanar de elección en el seguimiento de pacientes con cáncer de cérvix avanzado ofreciendo excelente información de la invasión de la recidiva de estructuras locales,
mostrando el tumor recurrente como una masa heterogénea en las imágenes en T2,
con captación variable en el estudio dinámico tras la administración de gadolinio y bajos valores de ADC.
La fusión de ambas imágenes imágenes PET-RM o estudio complementario permite más exactitud diagnostica en el estudio del tumor primario al combinar la excelente resolución espacial y de contraste de la RM con una técnica metabólica tan sensible como el PET,
si bien no ofrece clara ventajas clínicas.
Kitajima et al(7) valoró el valor diagnóstico de la fusión PET-RM en la recurrencia intrapélvica de tumores ginecológicos demostrando que la sensibilidad global al unir recurrencia local,
ganglionar y ósea era superior en la PET-RM frente al PET-TC,
si bien para la recurrencia local aislada el PET-TC y PET-RM mostraban similar precisión.
VALORACIÓN ADENOPATÍAS
Aunque la clasificación FIGO no contempla la afectación de ganglios linfáticos como factor que modifique el estadio en el cáncer de cérvix,
es fundamental detectar la presencia de adenopatías pélvicas y retroperitoneales por tratarse de uno de los factores pronósticos más importantes de la enfermedad.
Los ganglios afectados en primer lugar son los de localización parametrial,
seguido de las cadenas linfáticas obturadoras,
ilíacas y en último lugar de las cadenas retroperitoneales paraaórticas e inguinales.
En los tumores de cérvix localmente avanzados la supervivencia a cinco años en pacientes con adenopatías negativas es del 57%,
lo que se reduce al 34% cuando hay afectación metastásica adenopática pélvica y al 12% cuando existe afectación de ganglios paraaórticos
La diferenciación entre ganglios benignos y malignos en la cavidad pélvica sigue siendo un reto para las técnicas de diagnóstico por la imagen,
dado que los criterios morfológicos,
incluyendo tamaño,
forma o presencia de necrosis,
no han sido hasta ahora criterios específicos de afectación tumoral,
siendo causa habitual de falsos positivos la afectación inflamatoria-infecciosa.
El criterio clásico ha sido el de tamaño,
considerando 1 cm en el eje corto del ganglio como el límite para hablar de adenopatía,
siendo la RM incapaz de detectar la presencia de tumor en ganglios de tamaño normal.
Girardi et al (10) estableció que existen micro metástasis en el 37% de los ganglios metastásicos en pacientes con cáncer de cérvix y que el 56% de los ganglios linfáticos metastásicos eran inferiores a 1 cm.
La revolución en técnicas de imagen en este campo ha sido gracias al PET-TC que muestra patología en ganglios que no presentan criterios patológicos de tamaño.
Wright et al (28) evaluaron pacientes con cáncer de cérvix en estadios clínicos IB ,IIA,
IIB,
encontrando captación patológica de FDG en el 100% casos de tumor primario cervical,
con una sensibilidad y especificidad para la detección de adenopatías pélvicas de 53% y 90% respectivamente,
y para ganglios paraórticos de 75 y 95% Fig. 9 .Para el cáncer de endometrio(29) los valores son similares,
con una sensibilidad de entre 50 y 67% y una especificidad de entre 92 y 94% .
Chou et al (9) demostró sin embargo que el PET tiene baja utilidad en el caso del cáncer cervical en estadio precoz ,
donde es frecuente la afectación adenopatica subcentímetrica o micrometástasis.
La utilidad clínica de la DWI como método no invasivo funcional para la detección de adenopatías metastásicas en cáncer ginecológico es controvertido (30 y 31).
Aunando criterios morfológicos (ganglios con eje cortos de más de 10 mm,
forma redondeada,
lobulada o espiculada) con criterios de difusión se logra incrementar la sensibilidad sin pérdida de la especificidad comparando con los valores clásicos de la RM. En el caso de invasiones tumorales microscópicas de los ganglios,
indetectables por otros métodos de imagen,
se puede emplear la DWI y el ADC como mapa pre-quirúrgico,
evitando extensas linfadenectomías,
determinando el ganglio que debe ser estudiado en primer lugar Fig. 14 .Sin embargo,
otros estudios mostraron que el papel de los valores de DWI y ADC en la distinción ganglios linfáticos benignos y malignos es limitado,
porque los tejidos celulares como los ganglios linfáticos tienen intensidad alta señal en DWI independientemente de su comportamiento biológico
Kima et al (3) valoraron la fusión PET-RM de los ganglios linfáticos de 97 pacientes con cáncer de cérvix estadios FIGO IB-IVA a los que posteriormente se realizó una linfadenectomía,
permitiendo la fusión detectar seis grupos de ganglios linfáticos metastásicos,
teniendo una sensibilidad y especificidad el PET-RM de 54.2% y 92.7% respectivamente frente al 44.1% y 93.9% del PET-TC.