Sujetos a estudio:
Se incluyeron 17 controles sanos y 15 pacientes con EPOC.
El diagnóstico de EPOC se basó en la identificación de limitación al flujo aéreo,
medido a través del FEV1 y su cociente con la capacidad vital forzada (FEV1/FVC).
Se consideró que existía obstrucción al flujo aéreo moderada-grave si el cociente FEV1/FVC post-broncodilatador era menor de 0,7 y el FEV1 post-broncodilatador inferior al 80 % de su valor predicho (3).
Se incluyeron pacientes con historia de tabaquismo (> 20 paquetes-año),
en situación estable durante al menos 2 meses y que llevaban recibiendo tratamiento óptimo durante al menos 8 semanas.
Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de asma,
depresión,
enfermedad neuromuscular o problemas cognitivos,
la participación en cualquier programa de rehabilitación respiratoria en los últimos 3 meses y otras condiciones patológicas graves o síndromes que puedan afectar a la actividad física.
Como grupo control,
se seleccionaron a voluntarios sanos,
no fumadores y sin antecedentes de enfermedad respiratoria o cardiovascular.
Para confirmar la definición del grupo control,
se realizó el cuestionario de síntomas respiratorios de la CECA (4),
exploración física y pruebas complementarias.
Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de lesiones torácicas,
exposición a sustancias causantes de afectación pulmonar,
enfermedades respiratorias (síntomas de asma,
referidos o diagnosticados,
tuberculosis pulmonar,
neumonía,
bronquitis frecuentes,
enfisema o bronquitis crónica),
síntomas respiratorios durante los últimos 12 meses,
obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 35 kg/m2) ,
hipertensión o hipotensión,
alteraciones clínicamente relevantes en la exploración física cardíaca,
pulmonar o de la pared torácica,
fracción de CO en aire espirado > 10 ppm,
radiografía de tórax anormal,
alteraciones en el electrocardiograma (ECG),
edemas en miembros inferiores,
diabetes (glucemia en ayunas > 140 mg / dl ) y el uso de diuréticos,
glucósidos cardíacos o beta-bloqueantes.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación clínica de nuestro hospital (CEIC del Hospital Universitario La Paz; HULP -PI- 513) y se obtuvo consentimiento informado por escrito de cada participante.
Técnica de tomografía computarizada multidetector (TCMD):
Todos los exámenes se realizaron en un equipo de 16 detectores (Somatom Sensation 16,
Siemens Medical Solutions,
Erlangen ,
Alemania).
Los parámetros de irradiación se ajustaron de forma convencional con respecto a las características morfológicas de cada paciente: 120 kV,
con corriente del tubo de 160 mA.
El protocolo de estudio incluyó un topograma para determinar los límites del volumen a adquirir,
en este caso desde los vértices pulmonares hasta las cúpulas diafragmáticas,
en inspiración,
repitiéndose el estudio en espiración completa.
El equipo permite una colimación de 16 × 0,75 mm,
con un pitch de 1,5 y algoritmo de reconstrucción de 0,5.
El posprocesado de los datos se realizó utilizando un programa de análisis semiautomático (Software syngo InSpace4D para el análisis de parénquima pulmonar,
Siemens Medical Solutions).
Inicialmente el programa realiza una segmentación tridimensional del pulmón,
detectando automáticamente los contornos de pulmón y de las vías respiratorias Fig. 1, Fig. 2.
El programa muestra datos de los volúmenes de todo el pulmón,
la distribución de los valores de atenuación media con desviación estándar (DE),
separando además los datos según se trate del pulmón derecho e izquierdo y en tercios,
superior,
medio e inferior Fig. 3.
Los datos se recogen en forma de tablas,
histogramas y mediante reconstrucciones volumétricas Fig. 4.
El porcentaje de vóxeles con valores de atenuación por debajo de un umbral determinado,
se conoce como el volumen de atenuación inferior (LAV,
siglas en inglés Low Attenuation Level); se calculó también el volumen de atenuación más alta (HAV,
siglas en inglés High Attenuation Level),
así como FWHM (anchura total a mitad del máximo).
Los resultados fueron segmentados según los valores para el volumen de atenuación inferior a determinados umbrales en subrangos,
desde -1000 a -950 UH (unidades Hounsfield) hasta -850 a -801 UH y en percentiles (desde el 0 hasta el 90,
cada 15).
El área relativa de pulmón que presenta valores de atenuación de -1.000 a -951 se clasifica como subrango 1 (S1),
de -950 a -901 como subrango 2 (S2),
de -900 a -851 como subrango 3 (S3) y desde -850 a -801 como subrango 4 (S4) Fig. 5.
Pruebas de función pulmonar
Se realizaron en el mismo intervalo de tiempo,
por la mañana y en condiciones basales,
con un sistema MasterLab 4,6 (Jaeger,
Würzburg,
Alemania).
El equipo fue calibrado cada mañana con una jeringa de 3 litros y la calibración se repitió cada 3-4 horas.
Las espirometrías se realizaron según las recomendaciones de la American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS) (5).
Se requirieron al menos tres maniobras aceptables,
definidas por un inicio adecuado (volumen de extrapolación retrógrada <5 % de la FVC ó <0,15 L),
una duración de al menos 6 segundos y la presencia de una meseta en la curva volumen-tiempo (cambio de volumen < 30 ml durante al menos 2 segundos).
Según lo recomendado por la ATS,
los datos que no cumplieron con los criterios de reproducibilidad no fueron excluidos pero se solicitó a los sujetos que realizaran hasta un máximo de ocho maniobras,
en un intento de obtener resultados reproducibles (6).
Para el análisis,
se seleccionaron los mayores valores de FEV1 y FVC de calidad aceptable.
Los demás parámetros se obtuvieron de la curva que representaba la suma más elevada de FVC y FEV1.
Después de la espirometría,
se determinaron los volúmenes pulmonares utilizando un pletismógrafo de presión variable,
de acuerdo a las recomendaciones de la ATS/ERS (7).
El volumen de gas torácico (VGT) a nivel de capacidad residual funcional (FRC) se midió mientras los sujetos realizan movimientos respiratorios suaves contra el obturador a una velocidad de <1 s-1.
Se registraron una serie de maniobras de “panting” técnicamente satisfactorias (de 3 a 5) y después de abrir el obturador,
los sujetos realizaron una maniobra de volumen de reserva espiratorio (ERV) seguida de una maniobra de capacidad vital (VC) (8).
Como FRC,
se consideró la media de tres o más mediciones con una variabilidad menor del 5 %.
El volumen residual (RV) se determinó restando el volumen de reserva espiratorio de la FRC.
Del mismo modo,
la capacidad pulmonar total (TLC) se calculó mediante la suma del RV y la capacidad vital inspiratoria más elevada,
que estuviera dentro del 5 % de la media.
La resistencia de la vía aérea (Raw) y la resistencia específica de la vía aérea (sRaw) fueron derivadas de las relaciones de presión y flujo durante la espiración,
expresando los datos en condiciones BTPS.
La frecuencia de jadeo durante la determinación de las resistencias fue entre 0,5 y 1,0 Hz (8) y el valor medio de cinco bucles secuenciales de resistencia,
similares en apariencia según su pendiente y forma,
fue almacenado como resultado.
La sRaw se derivó directamente de la relación entre la Raw y la FRC.
La capacidad de difusión del pulmón de monóxido de carbono (DLCO) se midió por duplicado por el método de respiración única,
según las directrices de la ATS/ERS (5).
En posición sentada,
los sujetos realizaron una espiración profunda,
a nivel de volumen residual,
e inmediatamente después realizaron una inspiración máxima de una mezcla de gases que contiene aproximadamente 0,25% de CO,
9 % de He y el resto de aire sintético.
Dicha inspiración debía estar libre de artefactos de inhalación,
durar más de 4 segundos y alcanzar al menos el 90% de la capacidad vital forzada de los sujetos.
Después de la inspiración,
se le solicitó a los pacientes que mantuvieran una apnea durante 10 ± 2 s,
para espirar a continuación de forma rápida (< 4 s).
El tiempo de apnea se determinó por el procedimiento de Mead-Jones y el volumen de lavado correspondiente al espacio muerto se fijó a 0,9 litros (9).
El volumen alveolar (VA) ,
la DLCO y la KCO (DLCO/VA) se calcularon a partir del volumen inspiratorio,
la temperatura ambiente,
la presión barométrica y las fracciones inspiratorias y alveolares de helio y CO.
La retrodifusión de CO fue ignorada para el cálculo de la DLCO.
El intervalo entre las mediciones consecutivas fue de al menos 5 minutos.
Se realizaron al menos dos mediciones de DLCO con una concordancia de 1 mmol/min/kPa ó el 10 %.
Los resultados fueron corregidos a una concentración estándar de hemoglobina de 13,4 g/dL para las mujeres y 14,6 g/dL para los varones (5) y se expresaron como la media de dos mediciones repetibles.
Como valores de referencia para la valoración de la función pulmonar,
se utilizaron los propuestos por la CECA (5).
Análisis estadístico:
Los datos se expresan como media ± desviación estándar para las variables con distribución normal,
como mediana y rango intercuartílico para variables continuas con distribución no normal y como porcentaje del número total de casos estudiados para las variables categóricas.
Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante las pruebas de la t de Student,
Mann-Whitney y chi- cuadrado.
Las relaciones entre los parámetros de TC y las pruebas de función pulmonar se determinaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman y un análisis de regresión lineal.
La concordancia entre los volúmenes pulmonares medidos por TC y por pletismografía se evaluó por el método de Bland y Altman.
Estos análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS versión 13.0 (SPSS Inc.,
Chicago,
IL).
En todos los casos,
los valores de p <0,05 se consideraron significativos.