Sujetos a estudio
Se incluyeron 17 controles sanos y 15 pacientes con EPOC.
El diagnóstico de la EPOC se basó en la existencia de limitación al flujo aéreo,
medida a través del FEV1 y de su cociente con la capacidad vital forzada (FEV1/FVC).
Se consideró que existe obstrucción al flujo aéreo moderada-grave si el cociente FEV1/FVC post-broncodilatador es inferior a 0,7 y el FEV1 post-broncodilatador resulta menor al 80% de su valor predicho (2).
Se incluyeron pacientes con historia de tabaquismo (> 20 paquetes-año),
en situación estable durante al menos 2 meses y que llevaban recibiendo tratamiento óptimo durante al menos 8 semanas.
Los criterios de exclusión fueron: historia de asma,
depresión,
enfermedad neuromuscular o problemas cognitivos,
la participación en cualquier programa de entrenamiento en los últimos 3 meses y otras enfermedades graves o síndromes que pudieran afectar a la actividad física.
Como grupo control,
se reclutaron a personas sanas,
no fumadores,
sin antecedentes de enfermedad respiratoria o cardiovascular.
La evaluación clínica se basó en una combinación ampliada del cuestionario de síntomas respiratorios de la CECA (3),
exploración física y pruebas complementarias.
Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de lesiones torácicas,
exposición a sustancias causantes de afectación pulmonar,
enfermedades respiratorias (síntomas de asma,
referidos o diagnosticados,
tuberculosis pulmonar,
neumonía,
bronquitis frecuentes,
enfisema o bronquitis crónica),
síntomas respiratorios durante los últimos 12 meses,
obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 35 kg/m2) ,
hipertensión o hipotensión,
alteraciones clínicamente relevantes en la exploración física cardíaca,
pulmonar o de la pared torácica,
fracción de CO en aire espirado > 10 ppm,
radiografía de tórax anormal,
alteraciones en el electrocardiograma (ECG),
edemas en miembros inferiores,
diabetes (glucemia en ayunas > 140 mg / dl ) y el uso de diuréticos,
glucósidos cardíacos o beta-bloqueantes.
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación clínica de nuestro hospital (CEIC del Hospital Universitario La Paz; HULP -PI- 513) y se obtuvo consentimiento informado por escrito de cada participante.
Técnica de tomografía computarizada multidetector (TCMD)
Todos los exámenes se realizaron en un equipo de 16 detectores (Somatom Sensation 16,
Siemens Medical Solutions,
Erlangen ,
Alemania).
Los parámetros de irradiación se ajustaron de forma convencional con respecto a las características morfológicas de cada paciente: 120 kV,
con corriente del tubo de 160 mA.
El protocolo de estudio incluyó un topograma para determinar los límites del volumen a adquirir,
en este caso desde los vértices pulmonares hasta las cúpulas diafragmáticas,
en inspiración,
repitiéndose el estudio en espiración completa.
El equipo permite una colimación de 16 × 0,75 mm,
con un pitch de 1,5 y algoritmo de reconstrucción de 0,5.
El postprocesado de los datos se realizó utilizando un programa de análisis semiautomático (Software syngo InSpace4D para el análisis de parénquima pulmonar,
Siemens Medical Solutions).
Inicialmente el programa realiza una segmentación tridimensional del pulmón,
detectando automáticamente los contornos de pulmón y de las vías respiratorias (Fig. 1); esta segmentación se puede realizar además por tercios (Fig. 2),
superior,
medio e inferior.
El programa muestra datos de los volúmenes de todo el pulmón,
la distribución de los valores de atenuación media con desviación estándar (DE),
separando además los datos según se trate del pulmón derecho e izquierdo y en tercios,
superior,
medio e inferior.
Los datos se recogen en forma de tablas,
histogramas y mediante reconstrucciones volumétricas (Fig. 3 ,
Fig. 4).
El porcentaje de vóxeles con valores de atenuación por debajo de un umbral determinado,
se conoce como el volumen de atenuación inferior (LAV,
siglas en inglés Low Attenuation Level); se calculó también el volumen de atenuación más alta (HAV,
siglas en inglés High Attenuation Level),
así como FWHM (anchura total a mitad del máximo).
Los resultados fueron segmentados según los valores para el volumen de atenuación inferior a determinados umbrales en subrangos,
desde -1000 a -950 UH (unidades Hounsfield) hasta -850 a -801 UH y en percentiles (desde el 0 hasta el 90,
cada 15).
El área relativa de pulmón que presenta valores de atenuación de -1.000 a -951 se clasifica como subrango 1 (S1),
de -950 a -901 como subrango 2 (S2),
de -900 a -851 como subrango 3 (S3) y desde -850 a -801 como subrango 4 (S4) .
El índice de enfisema (BI,
siglas en inglés Bulla Index) es un índice objetivo y fiable para cuantificar la destrucción enfisematosa del parénquima.
Las áreas enfisematosa se clasifican por tamaño y se dividen en cuatro clases,
que sumadas dan el índice de enfisema: CLASE 1,
del 2 al 8 mm3,
CLASE 2,
8-65 mm3,
CLASE 3 65-120 mm3,
CLASE 4,
mayores de 120 mm3 (Fig. 5,
Fig. 6).
Pruebas de función cardíaca
En todos los participantes,
se realizó monitorización electrocardiográfica durante 24 horas,
con un sistema de Holter ECG.
Se realizó ecografía transtorácica por un cardiólogo,
cegado para los restantes datos del estudio.
Se obtuvieron imágenes en campo paraesternal (eje corto y largo),
apical de cuatro cámaras y subcostal.
La función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y la presión sistólica en la arteria pulmonar se midieron según las recomendaciones habituales [4].
También se llevó a cabo una prueba de ejercicio cardio-respiratorio progresivo limitada por síntomas en un cicloergómetro Oxycon Alpha (Jaeger),
siguiendo las recomendaciones de la American Thoracic Society y del American College of Chest Physicians [5].
Se registró la ventilación,
volumen corriente,
frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca,
consumo de oxígeno,
producción de CO2 y saturación de oxihemoglobina,
tanto en reposo como en carga máxima.
Además,
se realizó un análisis intra-breath para determinar el volumen pulmonar teleespiratorio (EELV) y el volumen pulmonar teleinspiratorio (EILV),
en reposo y al 30% del consumo de oxígeno máximo.
Cuando el EELV incrementaba durante el ejercicio,
se consideró que se desarrollaba hiperinsuflación dinámica.
Por último,
se llevó a cabo la determinación del volumen sistólico y del gasto cardiaco,
en reposo y durante el ejercicio, utilizando un sistema de reinhalación de SF6 (Physio Flow,
Sonmedica,
Innocor,
Innovision,
Odense,
Dinamarca).
Las medidas se llevaron a cabo en reposo y al 20,
40 y 60% de la potencia pico alcanzada en la prueba de ejercicio anterior [6].
Análisis estadístico
Los datos se expresan como media ± desviación estándar o porcentaje.
Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante las pruebas de la t de Student,
U de Mann-Whitney y chi- cuadrado.
Las relaciones entre los parámetros de TC y los parámetros de función cardíaca se determinaron mediante el coeficiente de correlación de Spearman.
Estos análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS versión 13.0 (SPSS Inc.,
Chicago,
IL).
En todos los casos,
los valores de p <0,05 se consideraron significativos.