Introducción.-
Hubo un tiempo en el que,
más allá del empleo de radiología convencional del abdomen,
en decúbito y bipedestación,
el Tránsito Intestinal Baritado y la Enteroclisis Convencional eran los métodos principales de diagnóstico de patología del intestino delgado,
y esto fue así hasta prácticamente los años 90 del pasado siglo.
Desde la introducción de la primera TC comercial en 1973,
se demostró la utilidad de esta técnica en el diagnóstico de diferentes causas de Obstrucción Intestinal (OI) y de procesos inflamatorios intestinales.
Posteriormente con la introducción de la tecnología Helicoidal en 1989 y las subsiguientes TC multicorte,
el diagnóstico de la patología intestinal dio un paso más,
gracias a la posibilidad de adquirir grandes volúmenes de datos con cortes finos y la posibilidad de realizar reformateos multiplanares.
Finalmente,
la introducción progresiva de la imagen por RM mejoró la resolución tisular de los estudios en muchas localizaciones del cuerpo,
al tiempo que carecía de radiaciones ionizantes (1).
Sin embargo el empleo de la RM en el diagnóstico de patología intestinal ha sido clásicamente restringido por las dificultades que suponía para la adquisición de imágenes diagnósticas de calidad el movimiento peristáltico y la necesidad de largo tiempo de adquisición.
Esto empezó a cambiar a partir de avances técnicos,
fundamentalmente tras la aparición de secuencias ultrarrápidas,
con estudios dinámicos funcionales en tiempo real (modo cine RM),
la aplicación de técnicas enterográficas convencionales unido al empleo específico de drogas espasmolíticas (buscapina o glucagón) (2),
y el empleo de otras secuencias (como técnicas multiparamétricas en estudios oncológicos) ampliamente establecidas en otras regiones del cuerpo,
ha permitido el auge del uso de la RM en este ámbito con resultados iniciales muy prometedores.
La valoración de procesos suboclusivos u obstructivos intestinales generalmente requieren de estudios de imagen en fases agudas de la enfermedad,
realizados en muchos casos en el ámbito de Radiología de Urgencias.
Esto supone un obstáculo adicional dado que en muchos casos el acceso a la RM se encuentra limitado,
bien por escasez de recursos o bien por sobrecarga asistencial en los centros hospitalarios.
No obstante debemos considerar a la luz de los resultados obtenidos por algunos investigadores que la RM intestinal es comparable e incluso mejora el rendimiento de otras técnicas de imagen con Enteroclisis Convencional,
Ecografía abdominal de alta resolución o TC multicorte,
por lo que debe ser tenida en cuenta como alternativa diagnóstica.
Resultados comparativos de la RM intestinal frente a otras técnicas de imagen.-
Paralelamente a la creciente preocupación por la creciente exposición a radiaciones ionizantes de la población general,
ha aumentado un interés global en implementar técnicas que la reduzcan o eliminen.
Esto es especialmente importante en aquellas patologías que requieren múltiples estudios a lo largo de la vida o en aquellos que requieran de imagen secuencial,
como en la valoración de la motilidad gastrointestinal (3).
Desde mediados de los años 90 se empezó a considerar la utilidad de la RM en el estudio de procesos obstructivos intestinales (4,
5,
6).
Existen aún pocos estudios comparativos de la validez de la RM en relación con estudios convencionales como Enteroclisis-Tránsito Intestinal,
la Ecografía de alta resolución o la TC multicorte,
cuyo empleo es más accesible en estos procesos.
Sin embargo,
aunque carentes de una metodología estadística rigurosa y,
por lo tanto,
requiriendo estudios más amplios y mejor diseñados,
los resultados iniciales publicados en los últimos años parecen indicar que,
como cabría esperar,
los estudios de RM orientados al diagnóstico de pacientes obstruidos son comparables e incluso superan en exactitud diagnóstica a estas técnicas (7).
La RM no solo proporciona información anatómica o funcional idéntica a la proporcionada por la Enteroclisis Convencional en casos de OI sino que también demuestra más claramente el componente extraluminal (8).
Las técnicas de imagen seccionales han demostrado mayor sensibilidad y especificidad que los estudios baritados en la demostración del nivel y la causa de la obstrucción así como en la detección de complicaciones (9).
La mayoría de los autores recomiendan la TC como la técnica de imagen preeminente en la evaluación de OI,
como evaluación inicial en pacientes con sospecha de obstrucción de alto grado.
El uso de la RM en valoración de posible OI de alto grado por algunos autores solo se recomienda,
como técnica inicial de diagnóstico,
en niños y pacientes embarazadas (10).Sin embargo,
resultados recientes demuestran que la imagen por RM permite una exactitud diagnóstica al menos comparable a la obtenida por la TC en la detección de OI de alto grado (11).
En varios artículos comparativos entre RM intestinal y TC helicoidal,
la causa de la obstrucción se diagnosticó correctamente por TC entre el 60-71%,
y por MR en el 73-95% de los casos,
con diferencias estadísticamente significativas a favor de la RM (11,
12).
Por tanto la RM puede considerarse una herramienta diagnóstica alternativa en patología intestinal,
especialmente ante sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII),
neoplasias del intestino delgado y,
en general,
cualquier causa de obstrucción de alto grado (12).
Al contrario,
la detección de obstrucciones intermitentes o de bajo grado representa un reto mayor para las técnicas de imagen y requiere de una distensión óptima mediante medios de contraste intraluminal para incrementar la conspicuidad de la región estenótica.
Son en estos casos donde las imágenes en modo cine RM con técnicas de Enterografía y,
especialmente,
con técnicas de Enteroclisis,
aportan una ventaja diagnóstica mayor (13,
14,
15)
Utilidad de la RM en procesos obstructivos.-
Utilidad de las técnicas dinámicas cine en tiempo real en RM.
La RM permite obtener imágenes dinámicas cine proporcionando información funcional del tránsito intestinal y evitando radiar al paciente.
El modo cine mejora la visualización de las asas intestinales pudiendo valorarlas en diferentes grados de distensibilidad (16),
aportando imágenes dinámicas de la contractilidad intestinal,
permitiendo medir el calibre luminal del intestino y la frecuencia de estas contracciones para caracterizar y cuantificar la función peristáltica intestinal (17).
La motilidad intestinal normal se define como una contracción rítmica de las paredes del intestino delgado,
con contracciones y dilataciones luminales alternativas y regulares (18).
Se ha descrito que en el intestino sano esto ocurre entre 7 a 11 ciclos por minuto (18,
19,
20).
Sabemos que con el paso del líquido,
la frecuencia de las contracciones intestinales disminuyen y el intestino tiende a pausar sus movimientos peristálticos.Identificar una disminución exagerada del grado o frecuencia de la contractilidad es un hallazgo clínicamente relevante en la mayoría de los casos.
Se ha descrito en modo cine RM una exactitud diagnóstica del 96% (S 94%,
E 100%) en la detección de una reducción significativa del peristaltismo intestinal,
y del 85% de estenosis clínicamente relevantes confirmadas quirúrgicamente,
mejorando así la valoración del impacto funcional de adherencias o estenosis intestinales funcionales y fibróticas en pacientes de sospecha (21,
23).
La RM es útil en la evaluación de la dilatación intestinal,
en concreto del intestino delgado,
donde esta dilatación puede ser de causa mecánica,
funcional o relacionada con patología infiltrativa mural (22).
Además se ha propuesto que también pueda jugar un papel importante en la valoración de síndromes funcionales,
por ejemplo en el diagnóstico de la Pseudo-Obstrucción Intestinal Crónica,
una rara enfermedad secundaria a una grave alteración de la motilidad intestinal,
de muy mal pronóstico,
caracterizado por episodios recurrentes de clínica de OI sin causa mecánica identificada,
lo que lleva generalmente a un retraso muy significativo de su diagnóstico,
siendo muy probablemente una entidad infradiagnosticada (24,
25).
El modo cine RM permite claramente determinar en estos pacientes alteraciones en la contractilidad intestinal (aumento del calibre luminal y disminución del ratio de contracción comparado con pacientes aquejados de Síndrome de Intestino Irritable (SII) y voluntarios sanos) y puede ser útil en el establecimiento del diagnóstico y seguimiento clínico de estos pacientes (24).
Causas de Dilatación Intestinal y Procesos Obstructivos y Suboclusivos.
Patología Maligna:
El diagnóstico de OI por RM,
al igual que en estudios de TC,
se basa en la identificación de asas intestinales dilatadas proximales al nivel de obstrucción,
un punto de cambio de calibre claro,
y un calibre normal o colapsado de los segmentos intestinales distales.
La RM es útil diferenciando un origen benigno de maligno como causa de OI aguda en el 92% de los casos (26).
La RM ha demostrado ser superior a otros métodos de imagen en la identificación de tumores del intestino delgado,
siendo considerada la RM Enteroclisis la modalidad de elección por su mayor exactitud diagnóstica (27).
Hallazgos indicativos de origen maligno incluyen la presencia de masa,
engrosamiento mural segmentario y realce peritoneal asociado (28) (Fig. 1).
Las causas benignas de OI se caracterizan generalmente por un engrosamiento mural más difuso o extenso y la ausencia de una masa claramente definida (28) (Fig. 2)(Fig. 3).
Sin embargo existen importantes excepciones a estas diferencias entre origen benigno y maligno.
Potencialmente procesos benignos frecuentes como la Enfermedad de Crohn (EC),
o infrecuentes como estenosis postactínicas,
post-traumáticas o isquémicas,
pueden presentarse simulando lesiones malignas.
Por su relativa frecuencia,
debemos considerar especialmente en este diagnóstico diferencial la obstrucción secundaria a endometriosis intestinal,
que puede presentarse como masa sólida parietal única (Fig. 4),
implantes múltiples (Fig. 5) o incluso diseminación mesentérica y omental (Fig. 6)(Fig. 7) simulando tumores intestinales primarios o implantes metástásicos de tumores intraperitoneales (carcinoma gástrico,
colon u ovario) (Fig. 8) o extraperitoneales (más frecuentes melanoma,
de pulmón y de mama) (29) (Fig. 9).
En estos casos las técnicas de difusión por RM (DWI) son de utilidad para diferenciar patología endometriósica invasiva y carcinoma colorrectal o secundario (30).
La endometriosis demuestra baja intensidad de señal con valores b de difusión altos,
mientras que el carcinoma colorrectal presenta alta intensidad de señal (Fig. 10),
mientras que los valores de ADC son significativamente menores en la endometriosis comparado con el carcinoma colorrectal (30),
probablemente por el contenido hemático.
Al contrario,
lesiones tumorales secundarias pueden presentarse como engrosamiento mural leve y difuso,
en ausencia de masa definida,
por diseminación subserosa y peritoneal.
Debemos apoyarnos en estos casos en hallazgos complementarios,
técnicas avanzadas como la difusión y ponerlo todo en relación con la historia clínica del paciente.
La existencia de carcinomatosis peritoneal puede producir síndromes obstructivos o suboclusivos por varios mecanismos.
La más frecuente es la causa mecánica,
mediante implantes subserosos que comprimen y reducen el calibre luminal (Fig. 11).
Procesos más extensos pueden ocasionar por infiltración de los plexos nerviosos submucosos,
alteraciones difusas del peristaltismo intestinal sin evidencia de una causa estenótica focal,
con dismotilidad generalizada no subsidiaria de derivación quirúrgica.
Patología Benigna: Adherencias.
La causa más frecuente de OI son las adherencias postquirúrgicas.
El diagnóstico de estas adherencias como causa obstructiva mecánica debe basarse en la presencia de un cambio abrupto de calibre intestinal sin evidencia de otra causa de obstrucción en la proximidad del punto de transición entre el segmento dilatado y el segmento colapsado.
Las estenosis adherenciales se han descrito asociadas a ausencia de engrosamientos parietales intestinales (22).
Sin embargo,
no todos los casos son tan evidentes,
pudiendo asociar cierto componente inflamatorio o fibrótico mural segmentario en relación con la brida o adherencia (Fig. 12).
La patología adherencial además puede ocasionar agrupamiento o deformidad de las asas intestinales (Fig. 13)(14).
En algunos casos de OI secundarias a adherencias se pueden apreciar bandas de tejido de partes blandas de baja intensidad de señal respecto a la hiperseñal de la grasa mesentérica en secuencias ponderadas en T2.
Las obstrucciones de bajo grado pueden ser debidas a numerosas causas,
aunque las más comunes son también las adherencias.
La RM Enteroclisis proporciona una mejor distensión del intestino delgado y puede demostrar sutiles cambios de calibre u obstrucciones que pueden escapar a la detección de otros métodos de imagen rutinarios,
incluida la RM Enterografía.
Las imágenes obtenidas durante el llenado del intestino delgado deben ser examinadas durante la exploración para determinar posibles localizaciones de obstrucción,
y que deben ser posteriormente confirmadas en secuencias cine para determinar si están fijas (estenosis) o son transitorias (contracciones).
Esta es una gran ventaja de la RM frente a la TC,
diferenciando entre segmentos fijos y contracciones transitorias,
pero también para descartar adherencias abdominales (31).
Las técnicas cine RM representan una técnica funcional,
no invasiva,
reproducible y fiable para la detección preoperatoria de adherencias de larga evolución tras laparoscopia abierta y reparación de hernia mediante laparotomía incisional,
con resultados superiores a la Ecografía de alta resolución (32).
Proporcionan una información preoperatoria muy útil respecto a la extensión,
localización y gravedad de las adherencias intraabdominales,
siendo una buena alternativa como diagnóstico prequirúrgico,
demostrando buena correlación con los hallazgos quirúrgicos.
Cuanto más severo es el grado de la patología adherencial,
más precisa es la RM.
Algunos investigadores abogan por el uso de la RM para el mapeo preoperatorio de adherencias,
utilizando técnicas como el deslizamiento visceral (movimiento independiente de las asas respecto a pared abdominal y de órganos internos,
mediante movimiento respiratorio o con maniobras de Valsalva).
La ausencia de movimiento independiente o de separación de estructuras adyacentes se ha utilizado como criterio para la detección de adherencias intraabdominales.
Signos directos como la retracción o distorsión de órganos adyacentes también son útiles cuando están presentes (31).
Comparativamente con los hallazgos quirúrgicos,
el uso de secuencias cine RM en la detección de adherencias tiene una exactitud diagnóstica global en torno al 90%,
con una Sensibilidad referida del 87.5-93%,
y un Valor Predictivo Positivo del 92.5-96% (31,
33,
34)
Las adherencias postquirúrgicas se localizan más frecuentemente entre la superficie peritoneal anterior y asas de intestino delgado (Fig. 14),
y entre asas de intestino delgado adyacentes.
Las secuencias cine RM demuestran de forma más precisa las adherencias entre asas intestinales y la pared anterior (94%) y con el espacio subperitoneal (100%).
Sin embargo,
la presencia de adherencias entre asas de intestino delgado parece ser sobreestimada con esta técnica (34).
Patología Benigna: Endometriosis Intestinal.
La endometriosis no puede ser discutida separada de las adherencias.
Las adherencias peritoneales son extremadamente frecuentes y una complicación importante de la endometriosis (Fig. 15)(35).
La obliteración del saco de Douglas por fibrosis y adherencias,
con retracción,
anclaje y angulación aguda de asas intestinales adyacentes es un hallazgo frecuente (36),
que además se ha asociado a la incidencia de endometriosis intestinal en un 82% de casos y,
en concreto,
afectación rectosigmoidea en un 73% (37).
Se han propuesto múltiples signos por RM para un diagnóstico fiable prequirúrgico de la obliteración del saco de Douglas,
fundamentalmente basadas en la identificación de adherencias,
como el anclaje de asas intestinales o apariencia retraída del recto en dirección al útero; bandas fibrosas entre el útero y asas de intestino; y placas fibróticas que cubran la superficie serosa posterior uterina o masa fibrótica retrouterina; líquido intraperitoneal loculado y desplazado de la línea media (Fig. 16) (38,
39).
En imagen de RM las adherencias se identifican como bandas espiculadas de baja intensidad de señal que convergen hacia la pared intestinal y oscurecen la superficie de los órganos (35).
Los estudios cine RM permiten demostrar la motilidad de las vísceras mejorando la identificación del grado de obliteración de saco de Douglas y la presencia de adherencias entre superficies viscerales (39,
40) con una sensibilidad del 73% y una especificidad del 87% (40).
No obstante,
no existen claros criterios,
ni clínicos ni de imagen,
que actualmente puedan diferenciar adherencias sintomáticas y asintomáticas (31),
siendo imprescindible su correlación clínica.
La Endometriosis Intestinal (EI) invasiva puede simular tanto clínicamente como radiológicamente gran cantidad de patologías intestinales,
desde EII,
SII,
diverticulitis,
isquemia mesentérica,
apendicitis,
carcinoma o linfoma intestinal (41,
42,
43).
Los implantes endometriósicos invasivos,
típicamente se localizan en la serosa antimesentérica y eventualmente pueden erosionar e invadir en profundidad las capas subserosas,
causando un engrosamiento parietal marcado con fibrosis y proliferación muscular de la muscularis propria.
Sólo rara vez alcanzan la mucosa intestinal.
Pueden responder a estímulos hormonales con sangrado cíclico,
lo cual puede resultar en la formación de adherencias,
estenosis y OI.
Puede producir efecto de masa simulando una tumoración intestinal primaria,
en ocasiones con crecimiento circunferencial (Fig. 17) (44).
Los pacientes aquejados de EI pueden presentar múltiples localizaciones afectas,
no localizando claramente el foco de consulta.
Las técnicas de imagen son cada vez más demandadas en esta patología,
probablemente infradiagnosticada,
siendo la técnica diagnóstica ideal aquella que cubra completamente abdomen y pelvis (42).
El diagnóstico de la EI se basa en la combinación de la intensidad de señal (focos de hiperintensidad de señal correspondientes a focos hemorrágicos en secuencias T1 con supresión grasa) y alteraciones morfológicas (engrosamientos parietales nodulares o masas espiculadas fibróticas con hipointensidad de señal en secuencias T2) (Fig. 18) (45,
46,
47),
con pérdida del plano graso de separación entre intestino y útero o con órganos adyacentes,
adherencias y angulación anómala de asas intestinales (36,
47).
La OI es una complicación rara de la EI,
en la que se debe realizar diagnóstico diferencial con carcinoma de colon o neoplasias de intestino delgado (Fig. 19),
o bien con implantes peritoneales (Fig. 20).
Con el mayor interés en el seguimiento de esta patología se está viendo que la OI secundaria a EI es más frecuente de lo que se consideraba previamente (42),
con cada vez más artículos refiriendo necesidad de cirugía urgente por esta causa (48,
49).
Patología Benigna: Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn).
Los procesos obstructivos o suboclusivos son una complicación frecuente de la EC,
pudiendo ser de causa mecánica,
en relación con estenosis luminal o adherencias mesentéricas,
o funcionales,
debido a la inflamación intestinal o desórdenes de la motilidad.
Los segmentos intestinales inflamados en la EC demuestran alteración de la motilidad,
con hipocontractilidad e incluso llegando a la parálisis de un segmento intestinal (19,
50).
También se ha demostrado en pacientes con EC activa la existencia de dismotilidad en segmentos intestinales que no muestran componente inflamatorio por imagen,
con disminución de la frecuencia y de la amplitud de las contracciones y del ratio de oclusión luminal,
y aumento del calibre intestinal,
comparado respecto a voluntarios sanos y EC en fases quiescentes crónicas (51).
Las secuencias en modo cine proporcionan información funcional relacionada con la motilidad intestinal,
lo que ayuda a diferenciar entre estenosis luminales permanentes y espasmos intestinales funcionales.
El signo más válido para establecer la presencia de estenosis intestinales es la existencia de un segmento intestinal localizado y persistente estrechado a lo largo de toda la exploración,
con efecto funcional y dilatación pre-estenótica,
lo cual implica OI (52).
La diferenciación entre estenosis inflamatorias y fibroestenóticas se establece mediante la evidencia y cuantificación del componente inflamatorio,
mediante valoración de secuencias ponderadas en T2 (Fig. 21) (53) y fundamentalmente con secuencias postcontraste intravenoso (Fig. 22) (54).
En modo cine,
las estenosis fibróticas aparecen como segmentos aperistáticos fijos,
con disminución luminal y engrosamiento mural hipointenso tanto en secuencias T1 como T2 y en ausencia de signos de actividad en el estudio postcontraste (52).
Estas fibroestenosis no responderán a tratamiento médico y pueden resultar en episodios de oclusión repetidos,
siendo necesario para su solución definitiva intervención quirúrgica.
Patología Benigna: Miscelánea.
Otras posibles causas de OI,
aparte de EI,
EC y patología tumoral benigna o maligna,
incluye entre otras muchas causas potenciales,
invaginaciones,
hernias estranguladas,
vólvulos o enteritis postactínica o isquémica,
y procesos inflamatorios-infecciosos intestinales diversos (Fig. 23) (Fig. 24) (Fig. 25).
La demostración de invaginaciones de asas de intestino delgado es un hallazgo relativamente frecuente en estudios de RM Enterografía,
sobre todo en asas de yeyuno,
en su mayor parte transitorios y que desaparecen a lo largo de la exploración (Fig. 26).
En algunos casos,
fundamentalmente acompañando a procesos inflamatorios difusos,
intestinales o mesentéricos,
pueden ocurrir la existencia de procesos suboclusivos en relación con pequeñas invaginaciones persistentes,
que generalmente no requieren de manejo quirúrgico en su evolución (Fig. 27).
Cuando existe una causa morfológica subyacente,
pueden ocurrir invaginaciones mayores,
no reversibles,
que determinan un proceso obstructivo de alto grado,
requiriendo cirugía urgente.
Los procesos desencadenantes de estas invaginaciones irreversibles más frecuentes son las adenopatías tumorales,
linfoma intestinal o adenopático mesentérico,
implantes secundarios (como el melanoma),
divertículos de Meckel y tumores carcinoides.
Aunque infrecuentes,
en nuestra práctica hemos identificado varias invaginaciones secundarias a endometriosis intestinal y mesentérica (Fig. 28) (Fig. 29).
Los procesos obstructivos secundarios a volvulación,
hernias internas o de pared o en asa cerrada no presentan aspectos diferenciales respecto a los hallazgos en otras técnicas de imagen.
Algunos autores han propuesto el signo de ausencia de peristaltismo (en referencia a asa cerrada aquinética o severamente hipoquinética),
indicando estrangulación de asa cerrada en procesos de obstrucción,
con una Sensibilidad,
especificidad,
PPV y NPV de cine RM del 100%,
92.9%,
83.3% y 100%,
respectivamente (55).
La existencia de antecedentes actínicos,
generalmente en relación con antecedente de patología neoplásica pélvica o retroperitoneal,
puede ocasionar la existencia de fibrosis con adherencias o bridas con retracción y angulación de asas intestinales pélvicas.
Generalmente este proceso adherencial postactínico suele presentarse en la región presacra y puede ser indistinguible de las bridas postquirúrgicas (Fig. 30).
En relación con la patología isquémica intestinal,
habría que diferenciar entre procesos agudos o crónicos.
En los procesos de distensión intestinal secundaria a patología isquémica aguda,
las técnicas de TC multicorte siguen teniendo un papel fundamental mediante técnicas angiográficas,
en la detección de la obstrucción arterial,
con mayor exactitud diagnóstica que la RM.
No obstante,
la RM demuestra las alteraciones inflamatorias intestinales de forma precoz y,
en concreto las secuencias de difusión parecen proporcionar resultados muy precisos.
En los procesos crónicos,
se suele apreciar la existencia de estenosis fibróticas con disminución de la distensibilidad (Fig. 31),
a veces indiferenciables de procesos obstructivos fibroestenóticos crónicos u obstrucciones de bajo grado (Fig. 32).
Es aquí donde la RM puede aportar su valor diferencial.
Consideraciones Técnicas: Recomendaciones y reflexiones extraídas de nuestra práctica.
No pretendemos hacer aquí una revisión técnica de imagen empleada para los estudios de RM intestinal.
Para ello nos referimos a estudios específicos previamente publicados en relación con la técnica a emplear en estudios de RM Enterografía o RM Enteroclisis (28,
57).
En este apartado únicamente queremos hacer mención a pequeños detalles técnicos,
reflexiones o consejos extraídos de nuestra práctica diaria en este tipo de estudios y pacientes,
según la orientación diagnóstica.
Cantidad de Contraste Oral.-
Un tema controvertido en estos pacientes es la cantidad de contraste oral a administrar.
La RM Enteroclisis parece ser el método más eficaz porque obtiene una distensión intestinal mayor y más homogénea.
Esto es así especialmente en la valoración de obstrucciones de bajo grado y en la caracterización de tumores de intestino delgado,
donde es más importante obtener una correcta distensión intestinal.
A pesar de ello,
la RM Enterografía ha logrado mayor aceptación y son de uso más común dado que evitan las molestias de la Enteroclisis y obvian la necesidad de radiación secundaria al posicionamiento del catéter.
En nuestra práctica,
los pacientes con sospecha OI de alto grado no precisan de administración de contraste oral.
En muchas ocasiones la OI es evidente en estudios previos que aportan o en estudios radiológicos de urgencias.
La mayor parte de los pacientes con episodios de suboclusión u obstrucción de bajo grado toleran bien la toma del contraste oral,
llegando a ingerir hasta 2 litros de agua con polietilenglicol,
al igual que en estudios convencionales.
Solo en unos pocos casos el paciente no puede ingerir una cantidad óptima del contraste,
administrando el contraste a medida de cada paciente según su tolerancia.
A pesar de una ingesta escasa o de una cantidad inadecuada de contraste oral,
no debería dejar de realizarse el estudio si hay sospecha de OI,
puesto que normalmente es suficiente para obtener una imagen precisa en la mayoría de los casos (56).
Uso de drogas antiperistálticas: ¿puede falsear la dinámica intestinal?
El empleo de antiperistálticos en estos pacientes,
aunque dependiente de la variabilidad inter-paciente,
no invalida por regla general la valoración de la dinámica peristáltica y la detección de segmentos hipoquinéticos,
mejorando ostensiblemente la calidad de la imagen.
Por mucho que se reduzca la frecuencia de las contracciones,
en nuestra experiencia,
siempre es posible identificar una motilidad conservada en segmentos sanos.
Es posible que la frecuencia de la contractilidad se reduzca al máximo con el paciente en decúbito prono.
Por ello no recomendamos esta posición.
Planos de estudios del modo cine.-
En nuestro protocolo habitual de RM Enterografía (57) incluimos secuencias cine en planos axial y coronal,
orientados en la valoración del peristaltismo y distensibilidad intestinal.
Como se ha comentado,
en los procesos de OI de causa adherencial,
la realización de secuencias cine también en plano sagital mejora la valoración del movimiento de las asas en relación con la pared abdominal anterior y la exploración selectiva del saco de Douglas ante sospecha de obliteración y retracción de asas pélvicas y recto-sigma.
La detección del deslizamiento visceral en estudios funcionales dinámicos cine es fácil de realizar y representa un procedimiento bien tolerado y preciso en la identificación de adherencias intraabdominales en pacientes con dolor crónico y hallazgos clínicos equívocos (34).
Secuencias complementarias.-
Ante sospecha o diagnóstico diferencial de lesiones tumorales,
es recomendable incluir secuencias de difusión incluyendo todo el abdomen.
Mejora la valoración de la lesión primaria y mejora la detección de diseminación peritoneal y ganglionar.
En caso de sospecha de patología endometriosica,
incluiremos siempre estudio complementario T1 con supresión grasa previo al contraste intravenoso,
con el fin de identificar los focos de sangrado intralesional.
Es muy importante tener en consideración que el contenido fecal puede presentar hiperintensidad de señal T1,
aunque es fácil de diferenciar de lesiones endometriósicas por la característica presencia de focos de hiposeñal interna con patrón de miga de pan.