ANATOMIA:
La laringe está situada por debajo del hueso hioides y de la base de la lengua,
estructuras a las que está unida.
Se situa por encima de la traquea,
por delante de la hipofaringe y por detrás de las aponeurosis y músculos subhioideos del cuello que se insertan en su esqueleto.
Fig. 1
La laringe se puede dividir en tres espacios anatómicos distintos:
Supraglotis: Fig. 2
- Epiglotis
- Repliegues aritenoepiglóticos
- Cuerdas vocales falsas
- Grasa pre-epiglótica
El ventriculo delimita el borde superior de la glotis,
separando la glotis de la región supraglotica.
Glotis: Fig. 3
- Cuerdas vocales verdaderas
- Comisura anterior y posterior
- Procesos vocales del cartílago aritenoideo
El borde inferior de la glotis se localiza a la altura del limite inferior de las cuerdas vocales verdaderas.
Subglotis: Fig. 4
Hasta que termina el cartílago cricoides.
1.
ESTENOSIS LARÍNGEA POST INTUBACIÓN (ELPI):
Es la causa más frecuente de obstrucción laríngea adquirida.
La frecuencia de presentación de la ELPI sigue siendo alta a pesar del uso de los tubos de intubación orotraqueal (IOT) de alto volumen y baja presión.
Usualmente los pacientes son sintomáticos y acuden a control médico cuando la estenosis compromete el 70% de la luz,
existiendo pacientes con estenosis de menor grado asintomáticos.
En el manejo de la ELPI se utiliza abordaje endoscópico o abierto,
existiendo varias técnicas quirúrgicas descritas.
Mecanismo de producción de estenosis por tubo endotraqueal :
Factores extrínsecos:
- Diametro del tubo endotraqueal y presión del cuff
- Duración de la intubación (prolongada: 14 +- 5 días)
- Intubación traumatica o múltiple
Caracteristicas del paciente:
- Perfusión tisular pobre (por sepsis,
fallo organico,
etc),
- Reflujo laríngeo-faringeo.
- Laringe anómala y angulación de la traquea.
- Mala cicatrización,
formación de queloide
- DM
- Infección concurrente
- Obesidad
- Sexo femenino
- Efecto estrogenico: producción y deposito de colágeno = fibrosis
- Uso de esteroides o narcóticos
- Hiperreactividad tisular ante el proceso traumático e infeccioso (idiosincrático)
Movimiento
- Movimientos del tubo durante el periodo de intubación
- Desplazamiento del tubo endotraqueal en la base de la lengua.
Los sitios donde existe mayor riesgo de daño son los sítios de contacto del tubo IOT.
Las zonas frecuentemente comprometidas son a nivel de glotis posterior por la angulación del tubo; así como a nivel de cuff del tubo IOT,
resultando en una estenosis concéntrica de subglotis.
Fig. 5
ESTENOSIS POR IOT
- Agudia: Engrosamiento concentrico de la pared.
Edema.
- Tardia: Distorsión/Esclerosis del cartilago.
1.1 ESTENOSIS SUPRAGLÓTICA POST-IOT: Fig. 6
Las estructuras supraglóticas se pueden ver edematosas,
pero rara vez sufren daños graves.
1.2 ESTENOSIS GLÓTICA POST-IOT: Fig. 8
- Daño de las cuerdas vocales y cartílagos aritenoideos en glotis posterior,
(Fig. 7) donde el tubo IOT descansa cuando el paciente está en posición supina.
La intubación traumática denuda la mucosa en la comisura posterior,
provocando ulceración que cicatriza por segunda intención,
depositándose colágeno,
produciendo contracción por cicatrización de la glotis posterior,
fijando los aritenoides hacia la línea media.
Fig. 9
La mayoría de las lesiones glóticas posteriores se resolverán tras extubar al paciente,
reepitelizandose sin formar cicatriz.
En los casos de formación de cicatiz,
el tejido cicatricial lentamente ocluye la glotis condicionando una falta de movilidad del cartílago aritenoideo.
Fig. 10
Clasificación de Bogdasarian y Olson para la estenosis glótica: Fig. 11
- Tipo I: sinequia interaritenoídea limitada a los procesos vocales sin comprometer la comisura posterior
- Tipo II: estenosis de la comisura posterior (que ocupa todo el plano interaritenoídeo),
sin fijar la articulación cricoaritenoídea
- Tipo III: estenosis de la comisura posteiror con anquilosis unilateral de la articulación cricoaritenoidea
- Tipo IV: estenosis de la comisura posterior con anquilosis bilateral de la articulación cricoaritenoidea
Las estenosis glóticas se pueden acompañar de estenosis subglotica o ser diagnosticadas como entidades separadas.
1.3 ESTENOSIS SUBGLOTICA POST-IOT: Fig. 13
- Causa más frecuente de ELPI traumatica.
- Estenosis concéntrica Fig. 12 : lesiones de estructuras endolaringeas distales a las cuerdas vocales dentro del cartílago cricoides.
- La lesión puede encontrarse desde el espacio subglótico hasta cerca de la carina.
- Se debe considerar que algunas estenosis subglóticas adquiridas pueden no ser reconocidas,
es decir,
son asintomáticas,
hasta que un cuadro infeccioso respiratorio las descompensa,
o el paciente requiere una intubación posterior.
- Las estenosis subglóticas cursan con menos síntomas que las estenosis glóticas.
1.3 Otras complicaciones de la intubación endotraqueal:
1.3.1 QUISTE DE RETENCIÓN MUCOSO: Fig. 14
- Retención de moco en ductus de las glandulas mucosas obstruidos.
- La mayoría son pequeños y no requieren tratamiento.
- Cuando son grandes y causan obstrucción,
es necesario removerlos via endoscopica.
1.3.2 PARALISIS DE LAS CUERDAS VOCALES: Fig. 15
- Presión del tubo IOT sobre el nervio L.
recurrente.
- Descartar anquilosis o luxación aritenoidea.
- Electromiografía laringea: inactividad del musculo tiroaritenoideo
- Medialización de la cuerda vocal
- Tratamiento: tirotomia
1.3.3 SÍNDROME DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG):
- Se produce cuando la SNG descansa en el centro,
en lugar de lateralmente: se ulcera la pared anterior de hipofaringe o la pared posterior del cricoides.
- Puede progresar a paralisis bilateral repentina de las cuerdas vocales,
poniendo en peligro la vida del paciente.
- Los diabéticos y los pacientes con insuficiencia renal trasplantados son especialmente vulnerables.
OTRAS CAUSAS MENOS FRECUENTES DE ESTENOSIS LARINGEA:
2.
Secundaria a enfermedades inflamatorias crónicas:
Estas lesiones pueden ser de muchos tipos aunque la mayoría de ellas no tiene una representación radiológica específica.
2.1 ARTRITIS REUMATOIDE: Fijación de la articulación cricoaritenoidea.
2.2 LES,
GOTA: Artritis de la articulación cricoaritenoidea.
2.3 AMILOIDOSIS DE VIA AÉREA:
- Fenómeno aislado,
sin afectación sistémica asociada.
- Diagnóstico: sospecha clínica y la demostración de la presencia de la sustancia amiloide en subglotis (+frec).
- Envuelve de manera difusa y concéntrica a la via aérea a nivel de subglotis.
La calcificación es común.
- Es típica la progresión.
- Tto: resección broncoscopica de las lesiones focales.
3.) Secundaria a enfermedades granulomatosas:
3.1) TUBERCULOSIS LARÍNGEA: Fig. 16
- Frecuentemente asociada a la enfermedad pulmonar.
- Localización más frecuente: Supraglotis (pliegue aritenoepiglótico).
3.2) SARCOIDOSIS LARÍNGEA:
- Rara.
3% de todos los pacientes con Sarcoidosis.
- Diagnostico: biopsia.
- + frecuente a nivel de Supraglotis.
Las cuerdas vocales verdaderas y falsas asi como la subglotis pueden estar involucradas.
- Infiltra y distorciona la laringe y,
si es suficientemente severo,
puede ocurrir la obstruccion de la via aérea.
3.3) GRANULOMATOSIS DE WEGENER: Fig. 17
Vasculitis necrotizante autoinmune (diagnostico: c-ANCA).
Triada:
- Afectación de via respiratoria alta (+ frec: subglotis)
- Via respiratoria baja
- Glomerulonefritis
- Engrosamiento concentrico de la pared,
que puede ser liso o nodular.
- Erosión del cartílago cricoides (común).
Los pacientes se presentan con síntomas no específicos que incluyen disnea,
ronquera y estridor,
y se puede hacer un diagnóstico incorrecto de asma inicialmente.
Si implica la traquea puede poner en riesgo la vida del paciente.
Tratamiento: Stent traqueal.
3.4) RINOSCLEROMA: Fig. 18
Aparece como una estenosis circunferencial simetrica o asimetrica de subglotis con extensión a traquea.
- Diagnóstico diferencial: Sífilis,
granuloma de la línea media y malignidad.
4) ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
- La ERGE ha estado implicada al comienzo y en el progreso de la estenosis de la vía aérea superior.
- El reflujo a veces es silencioso,
hasta que se manifiestan los síntomas de obstrucción progresiva de la vía aérea.
- Diagnostico: pHmetria.
5) SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA: Fig. 19
- Efectos nocivos de la radiación sobre los osteoblastos y osteoclastos
- Daño vascular
- Aumento de la susceptibilidad a la infeccion del hueso irradiado.
5.1 RADIONECROSIS POR RADIOTERAPIA: Fig. 20
- Complicación tardía rara.
- Se afecta el esqueleto laríngeo y se extiende hasta la mucosa.
- Factores de riesgo de condronecrosis: fumador,
invasión tumoral,
infección postoperatoria,
trauma,
técnica de radiación.
- Dificil diagnostico diferencial con procesos neoplasicos: la fibrosis puede oscurecer la recurrencia o la persistencia de un carcinoma laríngeo y la tomografía computerizada no aclara la situación.
- Dx: laringoscopias directas y las biopsias repetidas fundamentales para el correcto diagnóstico.
6) SECUNDARIA A CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS: Fig. 21
7) SECUNDARIA A TRAUMAS LARÍNGEOS EXTERNOS: Fig. 22
Los espacios laríngeos son importantes en la creación de una estenosis post-traumática,
ya que estos espacios son fácilmente distendidos por sangre,
que si no es evacuada provoca dos problemas:
- reabsorción de hematoma por invasión
- organización con depósito de tejido fibroso
Generalmente ocurren durante accidentes de tránsito.
El cricoides es la única área en la vía aérea superior que tiene un anillo completo circular cartilaginoso,
lo cual impide que un edema traumático se expanda hacia afuera,
sino más bien hacia la endolaringe.
Se han descrito casos de estenosis laringotraqueal en los cuales no se les encontró una causa aparente,
siendo estos más prevalentes en mujeres puesto que tienen una vía aérea más estrecha.