Presentación de casos.
Caso 1:
Mujer de 87 años con antecedente de HTA e intervención quirúrgica de cataratas hace muchos años.
Como única medicación utiliza antihipertensivos.
Se despierta a las 1 AM,
del 13/05/2013,
para ir al baño y de repente nota un dolor intenso en espalda con pérdida brusca de fuerza en ambas EEII.
No traumas previos.
Examen físico:
T: 35º C; TA: 170/96 mmHg; FC: 75 lpm.
Fuerza: pérdida de fuerza ambas EEII.
Sensibilidad: Disminuida en ambas EEII.
Se realiza un angiotac de aorta para descartar disección aórtica,
la cual se descarta.
Aproximadamente a las 8 horas de comenzada la clínica se realiza un RM cervico-torácica.
Se diagnostica un hematoma subdural posterior que se extiende desde C5 hasta D9, alcanzando el máximo volumen a nivel D1-D2.
Condiciona compresión del cordón medular desde C6 hasta D2,
con alteración de señal en relación con signos de mielopatía.
Imágenes: Fig. 1)T1/TSE/Sagital,
Fig. 2)T2/TSE/Sagital,
Fig. 3)T1/TSE/axial,
Fig. 4)T2/TSE/axial,
Fig. 5) T2/Eco de gradiente/sagital,
Fig. 6) T1/gadolinio/sagital.
En RM,
se aprecia una lesión que ocupa canal medular posterior,
que comprime el cordón medular.
Con respecto al cordón medular,
se comporta de manera isointensa en T1 e hiperintensa en T2, en relación con hematoma subdural en fase hiperaguda (menos de 12 horas).
En T2 eco de gradiente presenta un borde hipointenso,
que corresponde a un anillo de hemosiderina.
En T1 con gadolinio no presenta captación,
salvo un anillo fino de captación periférica,
que se puede explicar por hiperemia secundaria.
Se revisa TC que se había realizado para descartar disección aórtica y se objetiva lesión hiperdensa que ocupa canal medular posterior,
de morfología cóncava en cortes axiales,
que había pasado desapercibida en primera instancia.
Hallazgos compatibles con hematoma subdural.
Fig. 7 ) TC cervico torácico/sagital,
Fig. 8 ) TC cervico torácico/axial.
La paciente fue operada de urgencia ese mismo día.
Laminectomía y evacuación del hematoma.
No tuvo buena evolución neurológica.
Muere a los pocos días por una neumonía.
Caso 2:
Hombre de 63 años con antecedentes de HTA y apnea del sueño.
No antecedentes de intervención quirúrgica.
Usuario de antihipertensivos,
no otras medicaciones.
Acude por episodio de intenso dolor en región cervical y dorsal irradiado a miembros superiores e inferiores,
seguido de parestesias de EEII y posteriormente pérdida de fuerza de EEII.
Examen físico:
T: 36,4º C; TA: 144/90 mmHg; FC: 75 lpm.
Fuerza: ESI paresia 2/5.
ESD normal
Fuerza: EII paresia 2/5.
EID normal
Sensibilidad: Déficit sensitivo en ESI y EII.
Lado derecho normal.
Se solicita un TC de columna cervical urgente y después una RM de columna cervical.
TC Columna cervical: Fig. 9) sagital,
Fig. 10) axial.
En TC de columna cervical se aprecia una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7 ,
discretamente hiperdensa,
de morfología convexa en cortes axiales y que comprime el saco dural.
Los hallazgos sugieren un hematoma epidural.
RM de columna cervical,
realizada aproximadamente a las 6 horas del inicio de la clínica: Fig. 11) T1/TSE/sagital,
Fig. 12) T1/TSE/axial, Fig. 13)T2/TSE/sagital,
Fig. 14) T2/TSE/axial,
Fig. 15 ) T1/gadolinio.
En la RM se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7,
casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respecto al cordón medular,
en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución).
En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste.
Se realiza laminectomía descompresiva de urgencia y evacuación del hematoma.
Muy buena evolución,
con mejoría total de la clínica.
Control por RM a los 5 días donde no se evidencia hematoma.
Discusión del Tema:
Los hematomas epidurales y subdurales espinales espontáneos son entidades raras causantes de síndromes de compresión medular aguda.
El hematoma epidural espinal espontáneo tiene una incidencia de 0,1 casos por 100.000 personas al año.
La incidencia de hematoma subdural espontáneo es incluso menor.
Su incidencia es más frecuente después de la 4ta-5ta década.
El ratio hombre:mujer es de 1.4:1.
Las causas de los hematomas espinales están por lo general relacionadas con alguno de los siguientes: anticoagulación,
coagulopatías,
terapia trombolítica,
punción lumbar,
cirugía espinal o craneal,
trauma espinal o una malformación vascular.
En los casos que no se consigue detectar una causa,
se habla de hematoma epidural o hematoma subdural espontáneo.
•Los hematomas epidurales espinales espontáneos corresponden al 40% del total de hematomas epidurales espinales mientras que los hematomas subdurales espinales espontáneos corresponden al 14 % del total de hematomas subdurales espinales.
•La teoría de los hematomas epidurales espinales espontáneos es que se originan del plexo venoso epidural,
que son venas sin válvulas y de paredes finas.
El plexo venoso es vulnerable a los cambios bruscos de presión intratorácica o abdominal.
El plexo venoso epidural se encuentra en el aspecto dorsal del espacio epidural,
es por eso que la mayoría de los hematomas epidurales espontáneos son de localización posterior.
•La etiología del hematoma subdural espinal espontáneo es controvertida; el espacio subdural espinal,
al contrario del espacio epidural espinal,
no contiene vasos de gran tamaño ni venas puente. Algunos autores proponen que el hematoma subdural espinal espontáneo es el resultado aislado de una hemorragia subaracnoidea que diseca en el espacio subdural.
•Síntomas: los pacientes presentan signos de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo,
frecuentemente con un inicio agudo con cervicalgia,
dorsalgia o dolor radicular.
Estudio por imagen
•RM: técnica de imagen preferente para evaluar hematomas espinales.
Tabla 1)RM: Aspecto hematomas espinales
RM: aspecto de los hematomas espinales
|
Fase
|
Tiempo
|
Hemoglobina
|
T1-T2
|
Hiperaguda
|
<12
|
Oxihemoglobina
|
Iso-Hiper
|
Aguda
|
1 – 3 días
|
Deoxihemoglobina
|
Hipo-Hipo
|
Subaguda precoz
|
3 – 7 días
|
Metahemoglobina intracelular
|
Hiper-Hipo
|
Subaguda tardía
|
1 – 2 semanas
|
Metahemoglobina extracelular
|
Hiper-Hiper
|
Crónica
|
>2 semanas
|
Hemosiderina
|
Hipo-Hipo
|
•En fases hiperagudas (<12horas),
se recomienda realizar el siguiente protocolo:
•T1 en sagital y axial
•T2 en sagital y axial
•T2 eco de gradiente
•T1 con gd (puede mostrar captación periférica,
por hiperemia).
•TC: El TC también puede ser útil en casos de hematomas espinales en fase hiperaguda o aguda,
donde se puede apreciar una lesión hiperdensa ocupando parte del canal medular,
como en los 2 casos presentados.
Es difícil diferenciar entre un hematoma subdural espinal y un hematoma epidural espinal,
sin embargo hay 3 características que nos van a ayudar a distiguir entre ambos:
- La visualización de la grasa epidural puede ser de gran ayuda,
porque solamente se distingue en el hematoma subdural.
Fig. 16) cortes axiales en TC,
Fig. 17 ) cortes axiales en RM.
- La morfología también nos puede orientar,
ya que el hematoma subdural suele tener una morfología cóncava,
en cambio el hematoma epidural es convexo.
Fig. 16 y Fig. 17) cortes axiales en TC y RM.
- Otra característica que nos ayuda a distinguir entre ambos,
es que el hematoma subdural espontáneo suele tener una extensión muy variable,
en cambio el hematoma epidural espontáneo suele afectar pocos segmentos vertebrales.
En cuanto al tratamiento es quirúrgico.
Se realiza laminectomía descompresiva y remoción del hematoma.
El pronóstico depende del tiempo de evolución y de la severidad de los síntomas neurológicos.
En caso de mínimos síntomas neurológicos se puede optar por un tratamiento conservador.