Revisión del tema
La combinación de la HDR-BT y la radioterapia de haz externo (EBRT) son consideradas hoy en día tratamientos estándar del cáncer de próstata de alto riesgo.
Con la EBRT logramos una distribución homogénea de la dosis administrada que permite que el efecto terapéutico,
además de incidir en la lesión prostática,
actúe también sobre los tejidos adyacentes proporcionando una cobertura adicional para la potencial enfermedad extracapsular.
Por otro lado,
la HDR-BT permite administrar una alta dosis de radiación directamente en la próstata con una caída rápida de la dosis en los tejidos adyacentes.
Esta caída de la dosis permite respetar los tejidos sanos que se encuentran a pocos milímetros de la lesión diana,
pero desafortunadamente,
se obtiene una cobertura inadecuada del tejido periprostático que pudiera albergar la extensión extracapsular de la enfermedad.
Por lo tanto,
la HDR-BT es una técnica de mayor precisión que permite respetar estructuras adyacentes como el recto y uretra,
por lo que,
para no infratratar la enfermedad,
requiere un adecuado estadiaje local para lo cual la RM es la técnica de elección.
Un plan de tratamiento eficaz requiere una predicción extacta del estadiaje del cáncer.
Existen varios métodos para predecir que un cáncer que es clínicamente localizado,
está efectivamente confinado a la próstata,
por ejemplo:
- Niveles plasmáticos de PSA (>10ng/mL).
- Grado de Gleason en biopsia (>7).
Sin embargo,
éstas resultan herramientas limitadas para planificar el tratamiento radioterápico ya que no incorporan información anatómica que ayude a localizar esa extensión extracapsular.
Es aquí donde la RM juega un papel fundamental ya que proporciona una alta resolución de tejidos blandos permitiendo un detalle que no se logra con otras técnicas como la ETR que es precisamente la técnica de imagen que se utiliza habitualmente para la guía de procedimientos como la braquiterapia.
A continuación se muestra un ejemplo de estadiaje de cáncer de próstata mediante RM: Fig. 2 y Fig. 3.
Últimamente se han desarrollado nuevos sotfwares que permiten la fusión de imágenes RM-ETR incorporando así la RM a la guía ecográfica,
mediante lo cual se pretende realizar un plan terapéutico más preciso y reducir así el riesgo potencial de la toxicidad relacionada con el tratamiento. Fig. 4.
Cohorte de pacientes y protocolo RM
En nuestro centro la HDR-BT se usa como tratamiento del cáncer de próstata de riesgo intermedio-alto asociado a la EBRT.
Realizamos un estudio retrospectivo de 9 pacientes con adenocarcinoma de próstata demostrado histológicamente y con un estadio T3a evaluado por RM (con signos directos de extensión extracapsular),
y sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad metastásica.
Fig. 5.
En todos los pacientes se realiza:
- Cuantificación analítica del PSA (>10ng/mL).
- Biopsia prostática guiada por ETR (Gleason >7).
- Estudios de extensión mediante gammagrafía ósea y TC (sin datos de metástasis a distancia). Fig. 6.
Para el estadiaje local por RM,
se utiliza una RM 1,5 T (Achieva,
Philips Medical Systems) y una antena multicanal (Cardiac Sense-MS).
Todos los pacientes se estudian en decúbito supino,
tras la administración de una ampolla de escopolamina intramuscular y tras limpieza rectal con enemas.
Se obtienen las siguientes secuencias morfológicas Fig. 7 :
- T1 axial desde crestas ilíacas hasta sínfisis del pubis.
- T2 volumétrica (VISTA) que servirá también como guía para el plan de braquiterapia y para la fusión de imágenes con ETR.
Además,
realizamos un estudio funcional Fig. 8 :
- Espectroscopia (PRESS) centrada en próstata.
- Secuencias de difusión (DWI b0,
b1000,
b1500) de donde se obtienen el mapa de ADC y del él la valoración cuantitativa del ADC.
- Tras la introducción de gadolinio,
se realizan secuencias dinámicas T1 volumétricas eco de gradiente (FFE) y se obtienen curvas de perfusión.
Método de evaluación de la enfermedad y definición de EEC
Los parámetros que se estudian en la RM se establecen en el comité de tumores de uro-oncología y son los siguientes:
- Carga tumoral (número de nódulos o masa intraprostática).
- Localización de las lesiones dentro de la glándula (según el esquema de las 16 regiones: Fig. 9 ).
- Extensión extracapsular del tumor.
- Invasión de vesículas seminales.
- Linfadenopatías pélvicas.
- Enfermedad ósea metastásica en el territorio incluido.
Los criterios considerados clásicamente de extensión extracapsular han sido la asimetría o invasión directa del tumor de los paquetes neurovasculares, asimetría de la grasa periprostática,
angulación de los contornos glandulares,
margen capsular irregular-espiculado,
obliteración del ángulo rectoprostático y la afectación de vesículas seminales.
De todos estos,
la asimetría del paquete neurovascular,
el realce asimétrico del mismo o la presencia de un nódulo que protruye en la capsula se consideran los criterios más exactos. Fig. 10
Recordar la necesidad de evaluar estos parámetros en las tres dimensiones del espacio.
Los nueve pacientes incluidos en este estudio presentaban signos directos de extensión extracapsular.
Fusión MR-TRUS
Se importa al software del Radioterapia desde el PACS (sistema de almacenamiento de imágenes radiológicas) una secuencia T2 volumétrica axial (VISTA) adquirida en las mismas condiciones que se realiza el procedimiento de braquiterapia: paciente en decúbito supino,
son sondaje urinario,
dilatador rectal ( para simular posicionamiento del recto con el transductor ecográfico).
Sobre esta secuencia se dibujan las estructuras de interés ( Fig. 11 ):
- Lesión dominante.
- EEC.
- Órganos de riesgo como uretra y recto.
Mediante una sonda ecográfica rectal,
se adquiere una imagen sagital volumétrica la cual,
mediante un reconstructor rápido,
se convierte en imágenes axiales y coronales: Fig. 12. A continuación se transfiere al módulo de fusión con la RM: Fig. 13.
Las imágenes de RM y de ETR se visualizan en una pantalla dividida con la posibilidad de superponerlas y visualizarlas una sobre otra en una sola imagen. Fig. 14.
Análisis estadístico
Sobre las imágenes de fusión se confeccionan dos planes virtuales de tratamiento: uno con el 100% de la dosis sobre el volumen prostático diana y otro teniendo en cuenta la EEC.
Se realiza un análisis estadístico descriptivo mediante el programa SPSS v20.0 calculando medias y desviaciones estándar de sendos planes de tratamiento y se comparan entre sí utilizando la t de student.