Las unidades de radiología de urgencias atienden una variada patología de origen no traumático correspondiente al área de cabeza y cuello.
Esta patología puede ser infecciosa,
inflamatoria o de origen neoplásico.
Estos pacientes requieren un diagnóstico correcto para poder aplicar un tratamiento adecuado,
que de no llevarse a cabo,
en algunos casos,
puede suponer un riesgo vital para el enfermo.
La tomografía computarizada es la primera herramienta diagnóstica en el estudio de estas patologías.
Ocupan también un importante segundo plano la ecografía y la RM.
Las patologías más comunes son: infecciones de la cavidad oral,
amigdalitis,
absceso periamigdalino,
sialadenitis,
parotiditis,
celulitis orbitaria y periorbitaria,
linfadenopatía infecciosa cervical y las neoplasias.
Patologías menos frecuentes pero que pueden ser muy graves son la epiglotitis,
la sinusitis invasiva fúngica,
el angioedema y el absceso profundo del cuello.
Repasamos algunas de estas patologías a partir de pacientes diagnosticados en nuestro centro:
A- Patología infecciosa:
1- De la región nasosinusal y orbitaria
En esta región destaca la celulitis periorbitaria (o preseptal) y la orbitaria (o postseptal).
La preseptal se caracteriza por un aumento de partes blandas y áreas de realce en la zona anterior al septo orbitario.
La postseptal se suele deber a extensión de una infección desde los senos paranasales.
Puede tener complicaciones como trombosis de la vena oftálmica superior o del seno cavernoso,
también perdida de visión,
meningitis o absceso cráneal.
El tratamiento es antibiótico y en ocasiones drenaje quirúrgico.
La sinusitis invasiva fúngica es un proceso grave y rápidamente progresivo que ocurre casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos.
Suele ser típicamente o una aspergilosis o una mucormicosis (Fig. 1,
Fig. 2 y Fig. 3).
Los pacientes suelen presentar fiebre,
sinusitis,
dolor facial y ulceraciones en la mucosa nasal.
Si no se trata la infección hace una rápida extensión orbitaria o intracraneal por invasión vascular.
Inicialmente suele verse una opacificación de los senos.
Posteriormente puede verse erosión ósea,
perdida de los planos grasos y ocupación de estructuras adyacentes (partes blandas maxilofaciales,
órbitas,
fosa pterigopalatina y fosa craneal anterior).
Las complicaciones pueden ser invasión vascular,
trombosis,
meningitis,
absceso epidural o cerebral,
etc.
El tratamiento es con antifúngicos sistémicos y desbridamientos quirúrgicos.
La mortalidad en pacientes neutropénicos es del 85%.
2- De la cavidad oral
Las infecciones de la cavidad oral frecuentemente se deben a la enfermedad periodontal.
Frecuentemente las infecciones de los molares segundo o tercero inferiores afectan al espacio submandibular (Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6 y Fig. 7) porque las raíces de estos dientes se extienden por debajo de la inserción del músculo milohioideo.
La TC con contraste es la técnica ideal para diagnosticar la presencia de abscesos,
celulitis o miositis.
La ventana de hueso se puede usar para determinar la presencia de abscesos periapicales o dehiscencias de la cortical mandibular o signos de osteomielitis mandibular (destrucción ósea,
reacción perióstica...)
La angina de Ludwig es una infección grave y que puede poner en riesgo la vida del paciente.
Afecta al suelo de la boca y se extiende rápida y bilateralmente a las partes blandas de la cavidad oral (Fig. 8,
Fig. 9 y Fig. 10).
Es un tipo de celulitis no un absceso.
Muchas veces se origina por infección en los terceros molares (del juicio) inferiores o por pericoronitis de estos cuando están incluidos.
La infección la causan típicamente Streptococos.
Los pacientes presentan dolor,
disfagia y dificultad para tragar,
fiebre,
inflamación y elevación de la lengua que pueden llegar a producir dificultad respiratoria y estridor.
Los tejidos submandibulares están duros y crepitan.
Es crucial el tratamiento antibiótico y el mantenimiento de la vía aérea.
La TC es necesaria para determinar la presencia de organismos formadores de aire,
la infección dental subyacente o si hay un absceso drenable.
En este capítulo se podrían incluir también las infecciones de las glándulas salivares:
-parotiditis
-submaxilitis (Fig. 11, Fig. 12 y Fig. 13)
-sialadenitis (infección con presencia de cálculo en los conductos de drenaje) que en un 80 a 90% son de glándulas submandibulares y en el 10 a 20% restante son de parótida.
3- De la faringe
El flemón y el absceso amigdalino son las infecciones más frecuentes en el cuello profundo en adolescentes y adultos jóvenes.
Los patógenos más frecuentes son Streptococo β-hemolítico,
Stafilococo aureus,
Neumococo y H.
influenzae.
El flemón amigdalar (Fig. 14 y Fig. 15) puede evolucionar a absceso amigdalar o tonsilar (Fig. 16, Fig. 17, Fig. 18 y Fig. 19).
Si la clínica es típica no se hacen pruebas de imagen.
Si por el contrario la exploración es dificultosa por trismus,
la evolución es tórpida o se sospecha una infección del cuello profundo se realiza una TC con contraste.
En la detección del absceso la TC tiene una especificidad del 75% y una sensibilidad de prácticamente el 100%.
Puede haber falsos positivos por la dificultad en distinguir flemón de absceso.
4- De la laringe
La epiglotitis es una enfermedad grave que puede requerir la intubación urgente,
especialmente en niños.
Los pacientes presentan abruptamente estridor,
disfagia y fiebre.
Se ha hecho menos prevalente desde la introducción de la vacunación del H.
influenzae,
principal agente causante en niños.
No obstante la pueden provocar otras bacterias o virus.
La epiglotitis NO H.
influenzae son menos agudas,
provocan menor compromiso respiratorio y afectan más frecuentemente a adultos.
No solo edematizan la epiglotis sino que también se extiende a estructuras supraglóticas (Fig. 20,
Fig. 21 y Fig. 22).
La TC con contraste es la prueba adecuada para el diagnóstico (epiglotis agrandada,
edematosa y con realce de mucosa) además de poder valorar la extensión a tejidos adyacentes o las complicaciones (epiglotitis necrotizante,
absceso de cuello profundo...).
5- De los espacios cervicales
Una patología vista frecuentemente son las adenopatías cervicales.
Tienen un amplio diagnóstico diferencial en el que hay que valorar síntomas,
características demográficas del paciente o otras enfermedades subyacentes.
La linfadenopatía tuberculosa o escrófula esta siendo prevalente tanto en pacientes inmunodeprimidos (SIDA) como por el aumento de incidencia de casos de tuberculosis.
Puede afectar desde a un solo ganglio (Fig. 23 y Fig. 24), a ser una linfadenopatía unilateral (Fig. 25 y Fig. 26) o bilateral.
La imagen radiológica suele ser de adenopatías necróticas y que realzan,
que pueden presentar calcificaciones en la enfermedad crónica.
En ocasiones pueden ser difíciles de distinguir de adenopatías metastásicas.
B- Patología inflamatoria:
Entre las patologías de esta naturaleza destaca el angioedema.
Este afecta primariamente a la cara,
lengua,
labios y laringe.
Puede comprometer la vía aérea.
Suele ser de causa alérgica,
por medicación (los IECA son causa muy frecuente) o hereditaria.
La radiologia suele ser de edema con engrosamiento de mucosas y estrechamiento de vía aérea.
Otra patología de este grupo es el pseudotumor orbitario (Fig. 27, Fig. 28,
Fig. 29 y Fig. 30) que es un proceso inflamatorio idiopático y agudo que puede provocar dolor,
proptosis o diplopia.
Suele presentarse como una masa con realce,
de bordes no definidos.
Suele afectar a la grasa orbitaria,
músculos extraoculares y glándula lacrimal.
Puede llegar a producir síndrome de Tolosa Hunt.
Un cuarto de los casos son bilaterales.
Los corticoides son un tratamiento eficaz pero no son raras las recurrencias.
C- Patología neoplásica:
La necesidad de diagnóstico urgente de patología por neoplasias suele deberse a tumores primarios de cabeza y cuello (habitualmente carcinomas escamosos) o a linfadenopatías metastásicas (Fig. 31, Fig. 32 y Fig. 33).
También el linfoma (Fig. 34, Fig. 35 y Fig. 36) es frecuente.
En ocasiones es difícil distinguir un tumor o conglomerado adenopático de un absceso.
En estos casos los síntomas y la clínica pueden ayudar a discernir.