III.b Complejo ligamentoso.

• Ligamento vertebral longitudinal anterior y posterior (LVCA y LVCP): conectan los bordes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales respectivamente.
• Ligamento supraespinoso: une los bordes posteriores de las apófisis espinosas.
• Ligamento interespinoso: une la base de las apófisis espinosas.
• Ligamento amarillo: une los bordes superior e inferior de las láminas de vértebras adyacentes, tapizando el espacio interlaminar. Entre el derecho y el izquierdo, en línea media, existe un gap.

Fig. 7: RM proyección sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral.

Fig. 8: RM proyecciones axial y sagital, secuencia T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral.

• 

  Fig. 9: RM proyecciones axial y sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Ligamento amarillo.
   

III.c Canal espinal

Límites anatómicos del canal espinal:

• Pared anterior: LVLP
• Pared posterior: láminas vertebrales y los ligamentos amarillos
• Paredes laterales: pedículos vertebrales y agujeros de conjunción correspondientes.

Fig. 10: RM proyección axial, secuencia T2. Límites anatómicos del canal espinal.

Contenido del canal espinal:

-       Saco tecal:

• Dura madre: reviste el saco tecal extendiéndose desde el agujero occipital hasta S2.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Cordón medular-cono medular-cola de caballo: el cono medular finaliza de forma variable en L1-L2 y se ancla a la duramadre en S2 mediante una prolongación de piamadre, el fillum terminale. 

-       Espacio epidural

Fig. 11: RM proyección sagital, secuencia T2. Saco tecal.

El espacio epidural:

Características del espacio epidural.

Fig. 12: RM proyección axial, secuencia T1. Características del espacio epidural

Fig. 13: RM proyección axial, secuencia T1. Características del espacio epidural

Distribución del espacio epidural:

• Se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea.
• La proporción de grasa epidural aumenta a medida que descendemos desde la columna cervical hasta la región lumbar.
• 

  Fig. 14: Distribución del espacio epidural.

El espacio epidural es discontínuo en la región dorsal baja y región lumbar. Esta discontinuidad viene determinada porque la duramadre contacta (sin adherirse) con los planos óseos y ligamentosos a nivel de las apófisis espinosas. Así el espacio epidural posterior se distribuye en compartimentos de morfología triangular separados entre sí por los puntos mencionados en los que la dura contacta con los elementos vertebrales.

Fig. 15: Espacio epidural. Discontinuidad en región dorsal baja y región lumbar.

IV. ANATOMÍA APLICADA. Localización del cono medular

IV.a Localización del cono medular

El cono medulartiene una localización muy variable, entre T12 y L3.

Fig. 16: Variaciones de posición del cono medular

En un 51% de los casos se localiza en L1-L2. Por ello para intentar llevar a cabo la punción de un modo seguro, con poca probabilidad de dañar el cono medular, ésta se realiza en L3-L4 o L4-L5.

IV.b Línea de Tuffier

Un factor clave para localizar el punto en el que se va a realizar el bloqueo central es conseguir una relación entre la anatomía superficial y la anatomía ósea.

Existe un marcador clínico, la línea de Tuffier, para realizar la punción de forma segura. Se traza una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas, que marca la apófisis espinosa de L4 o espacio L4-L5.  El nivel indicado por esta línea puede variar desde L3/L4 a L5/S1 y su identificación está dificultada en pacientes obesos. 

Fig. 17: Linea de Tuffier

IV.c Anomalías de la transición lumbosacra

En un porcentaje variable (3-21%) de casos existen anomalías de la transición lumbosacra. Su detección es importante desde el punto de vista radiológico para numerar correctamente los elementos vertebrales y determinar por tanto a que nivel se sitúa el cono medular de forma precisa. La forma más exacta de numerar correctamente las vértebras es numerarlas de forma descendente desde C1.

Cuando no disponemos del estudio de columna completa existen varios métodos de numeración de las vértebras lumbares, basados en marcas anatómicas.

Frecuentemente se emplea el vértice del cono medular como marcador de la mitad inferior de L1. Sin embargo, dada la variabilidad de la localización del cono este marcador no es el adecuado para la numeración de los cuerpos vertebrales vertebrales. Existen otras marcas más exactas y menos variables:

• Longitud de apófisis transversas: la apófisis transversa de mayor longitud es la de L3.
  

  Fig. 18: Métodos de numeración de las vértebras lumbares
• Posición de la cresta ilíaca-línea de Tuffier: L4-L5.
  

  Fig. 17: Linea de Tuffier
• Ligamento iliolumbar: desde la apófisis transversa de L5 al aspecto superior de la cresta ilíaca.
• Nivel de la bifurcación aórtica: L4.
• Confluencia de la vena cava inferior: L4-L5.
• Origen de la arteria renal: L1-L2; del tronco celíaco: T12-L1; y de la arteria mesentérica superior (AMS): L1.
  

  Fig. 19: Métodos de numeración de las vértebras lumbares

Así si estas estructuras o “marcas” están localizadas en nivel superior de lo esperado, aunque existen otros datos morfológicos, probablemente exista lumbarización de S1. Y, si por el contrario, presentan una localización inferior sugeriría sacralización de L5. 

V. PUNCIÓN LUMBAR Y CONDICIONES PATOLÓGICAS QUE DIFICULTAN LAS TÉCNICAS DE BLOQUEO CENTRAL

 

En adultos la punción lumbar para la realización de los bloqueos centrales se realiza:

• Con el paciente en decúbito lateral o sentado.
• En L3-L4 o L4-L5 empleando el marcador clínico de la línea de Tuffier.
• Con una inclinación hacia arriba de 15º y abordaje generalmente medial. 

Fig. 20: Técnica de punción lumbar

Estructuras atravesadas: 

• Bloqueo epidural: piel-tejido celular subcutáneo (TCS)-lig. supraespinoso-lig. interespinoso-lig. amarillo-espacio epidural.
• Bloqueo raquídeo: piel-tejido celular subcutáneo (TCS)-lig. supraespinoso-lig. interespinoso-lig. amarillo-espacio epidural-duramadre-espacio subaracnoideo.
• Acceso lateral-paramedial: piel-tejido celular subcutáneo (TCS)-musculatura paravertebral-lig. amarillo-espacio epidural/subaracnoideo.

Fig. 21: Estructuras atravesadas en el bloqueo central epidural y raquídeo. Plano sagital

Fig. 22: Estructuras atravesadas en el bloqueo central epidural y raquídeo. Plano axial

 

El espacio epidural se encuentra de media a 4.5-5.5cm del plano cutáneo. La distancia que recorre la aguja desde el ligamento amarillo hasta la dura es de 7mm (en la región lumbar); esta distancia será menor cuanto más lateral se incida.

 

Fig. 23: Distancia y tamaño del espacio epidural

 

Una excesiva cantidad de grasa epidural puede comprimir las estructuras adyacentes y afectar a la colocación de catéteres y la distribución de la solución inyectada.

Así mismo la anormal disposición de la grasa epidural en determinadas patologías tiene implicaciones anestésicas que incluso pueden explicar las complicaciones no esperadas que pueden tener lugar durante la anestesia epidural. 

 

V.a Problemas en el acceso

 

Piel y partes blandas:

Según el hábito constitucional del paciente el espesor del TCS puede variar.  

Además pueden existir tumoraciones de partes blandas como lipomas.

Fig. 24: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Piel y partes blandas

 

Estenosis de canal raquídeo:

Puede ser congénita o adquirida.

Estenosis degenerativa (espondiloartrosis):

• Los cambios suelen ser más marcados en L3-L4 y L4-L5 y es generalmente de origen multifactorial.
• En la columna lumbar las articulaciones facetarias y los ligamentos amarillos tienen tendencia a la hipertrofia degenerativa.
  

  Fig. 25: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Espondiloartrosis

Escoliosis:

Se producen una o más curvas laterales, con cambios morfológicos asociados en los cuerpos vertebrales. 

Se acompaña de un componente de rotación de los mismos y así las relaciones entre los ligamentos, pedículos, láminas, ligamentos amarillos, espacio epidural y saco tecal varían.

Se produce una alteración de la morfología del espacio epidural y una distribución asimétrica de la grasa epidural. 

El cordón medular se aproxima a la zona cóncava y el LCR se acumula en la zona convexa. Por ello en casos de escoliosis se realiza generalmente un abordaje paramedial en la zona convexa.

Fig. 26: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Escoliosis. Proyección coronal

Fig. 27: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Escoliosis. Proyección axial

 

Cirugía espinal:

La cirugía espinal, como se mencionó anteriormente, es una contraindicación relativa para las técnicas de bloqueo central, dependiendo del tipo de cirugía realizada y de la situación del paciente.

En el caso de columnas operadas hay que tener en cuenta que se producen alteraciones en partes blandas paravertebrales y, según la cirugía, se quitan las láminas y los pedículos y se colocan los materiales de fijación (generalmente transpedicular). El saco tecal queda muchas veces expuesto, el espacio epidural posterior se altera y pueden quedar adherencias-aracnoiditis crónica.  

Fig. 28: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Cirugía espinal

Fig. 29: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Cirugía espinal

 

V.b Barreras a la diseminación de la solución anestésica

 

Escoliosis. Cirugía espinal. Como se ha mencionado, en ambos casos, las dificultades que ofrecen en el acceso, se acompañan de cambios en el espacio epidural y saco tecal con la consecuente repercusión sobre la diseminación de la solución anestésica.

 

Espondiloartrosis

Los cambios degenerativos osteodiscales, ya mencionados (hipertrofia de ligamentos amarillos…), repercuten en la diseminación del anestésico debido a que ocasionan: reducción de la grasa epidural, disminución del tamaño del saco tecal y bloqueo relativo de LCR. La hipertrofia de ligamentos amarillos hace además que el espacio epidural sea menos distensible.

Fig. 30: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Espondiloartrosis

 

Lipomatosis epidural:

Es el anormal depósito de tejido adiposo no encapsulado en el espacio epidural. Puede ser idiopático o asociarse a síndrome de Cushing, corticoides, obesidad. Frecuentemente se asocia a una apariencia geométrica en las imágenes axiales del saco tecal (deformidad espiculada, en estrella o en Y) que se explica por la presencia de los ligamentos meningovertebrales (anteriores, laterales y posteriores).

Fig. 31: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Lipomatosis epidural

Fig. 32: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Lipomatosis epidural

 

Patología discal/masas/infecciones:

Cualquier ocupación del canal vertebral puede causar compresión y desplazamiento del saco tecal y disminución u obliteración del espacio epidural con la consecuente repercusión sobre la dinámica del LCR.

Fig. 33: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/Infección

Fig. 34: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/Infección

Fig. 35: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/Infección
References: Dra. Eloísa Feliu. Unidad de RM, Erescanner Salud, HGU Alicante

 

Aracnoiditis

Es un proceso inflamatorio proliferativo no específico que produce un espectro de cambios patológicos que comprometen principalmente los elementos intratecales lo que puede ocasionar bloqueos en la circulación del LCR y por tanto de la solución anestésica.