El hueso temporal es uno de los huesos más complejos del cuerpo humano que alberga estructuras anatómicas de vital importancia,
con funciones de inestimable valor.
Centrándonos específicamente en el oído medio e interno,
existen múltiples y variadas enfermedades que afectan a dichas estructuras.
Conocer las técnicas de imagen adecuadas y saber interpretar los distintos signos o hallazgos semiológicos,
tanto en TC como en RM, asociados a las diversas patologías nos ayudará,
conjuntamente con datos clínico-analíticos,
a llegar al diagnóstico correcto .
Oído medio(OM)
A modo de resumen anatómico dividiremos la caja del oído medio en tres porciones: Epitímpano,
mesotímpano y hipotímpano.
El epitímpano o ático es el espacio delimitado entre el “tegment timpani” por arriba,
y la línea que va entre el “scutum” o espolón del muro y la porción timpánica del nervio facial por abajo.
Entre el espolón del muro y la cabeza del martillo queda delimitado el espacio del Prussak
El mesotimpano quedaría delimitado por el suelo del epitímpano por arriba,
y la línea que va entre el “annulus timpánico” y la base del promontorio por abajo.
Destacar que en su pared posterior se encuentran tres estructuras importantes: el receso del facial,
la eminencia piramidal y el seno timpánico.
En la pared medial se encuentran la ventana oval y la redonda,
el segmento timpánico del nervio facial,
y la impronta del canal semicircular lateral
Hipotimpano sería el espacio poco profundo que quedaría en el suelo del oído medio.
Dividimos la patología adquirida del OM en 2 grupos
1.INFECCIOSO-INFLAMATORIA
Otitis media aguda (OMA)/ otomastoiditis
La OMA es la infección aguda del oído medio.
Cuando el proceso infeccioso-inflamatorio se extiende a las celdillas mastoideas recibe el nombre de otomastoiditis.
El término otomastoiditis coalescente queda reservado a aquella otomastoiditis en la que existe erosión de tabiques óseos entre celdillas provocando la fusión de las mismas (empiema intramastoideo).
Hallazgos radiológicos fundamentales: Ocupación de la caja del oído medio por tejido partes blandas que reviste y/o engloba las estructuras intratimpánicas sin asociar,
generalmente,
erosión de las mismas (cadena osicular,
el espolón del muro,…) Cuando existe ocupación de celdillas mastoideas,
estaremos delante de una otomastoiditis Fig. 1 Fig. 2
Complicaciones:
-Absceso subperióstico: Erosión de la cortical mastoidea con salida de pus y formación de una colección preauricular,
postauricular o medial al esternocleidomastoideo (absceso de Bezold)
-Meningitis,
colección epi-subdural,
absceso cerebral.
Por extensión intracraneal por contigüidad.
-Tromboflebitis de seno sigmoide. Fig. 3 Fig. 4
-Laberintitis.
Bien serosa o supurativa.
-Petrositis.
Secuelas:
Tras varios episodios repetitivos de OMA o en la Otitis Media Crónica (OMC) pueden quedar secuelas que afecten a las estructuras timpánicas.
Entre ellas cabe destacar:
-Erosiónes cadena de huesecillos:
El segmento más frecuentemente afectado es el tercio distal del yunque (articulación incudoestapedial) Fig. 5
-Timpanoesclerosis:
Fibrosis,
calcificación o osificación de estructuras del oído medio (generalmente membrana timpánica y cadena osicular) como un proceso cicatricial-reparativo tras OMC Fig. 6 .
Produce una fijación y rigidez de la cadena de huesecillos.
Ambos procesos impiden la adecuada transmisión del sonido a través del oído medio produciendo hipoacusia de transmisión
La técnica radiológica inicial será el TC,
que nos permitirá realizar el diagnóstico.
La RM se realizará si se sospecha cualquier complicación.
Colesteatoma
Masa compuesta por epitelio escamoso estratificado ectópico (dentro de la cavidad del oído medio) conjuntamente con queratina exfoliada.
Radiológicamente se manifiesta como una masa de tejido blando que ocupa la caja timpánica y asocia erosión de las estructuras óseas del oído medio (cadena de huesecillos,
scutum,
recesos posteriores,
…)
No presenta captación de contraste (diferencia con los tumores del oído medio)
Atendiendo al origen y la localización,
podemos clasificar los colesteatomas adquiridos del oído medio en dos tipos:
-Colesteatoma de la pars flácida Fig. 7
Esta en relación a una perforación o bolsa de retracción en la pars flácida de la membrana timpánica,
extendiéndose a través del espacio de Prusak y el epitímpano.
Produce erosión del scutum y porción lateral de la cadena osicular: cabeza martillo y cuerpo del yunque,
desplazando los huesecillos hacia medial.
-Colesteatoma de la pars tensa Fig. 7
Tiene su origen en una perforación o bolsa de retracción en la pars tensa de la membrana timpánica,
extendiéndose por aspecto posterior y medial del mesotímpano,
ocupando la vertiente posteromedial de la cadena osicular y recesos posteriores.
Puede extenderse por el aditus ad antrum hacia la mastoides.
Produce erosión de la porción medial de la cadena osicular: estribo y apófisis larga yunque (desplazándola hacia lateral),
y del canal facial (porción timpánica) y CCSS lateral (frecuente fistulización)
Existe un tercer tipo de colesteatoma del oído medio conocido como colesteatoma mural que hace referencia a restos de colesteatoma (colesteatoma residual) sobre las paredes de una automastoidectomía producida por el propio colesteatoma. Fig. 8
La técnica radiológica de elección es el TC.
El plano coronal es muy útil (prácticamente necesario) para valorar la relación con estructuras óseas adyacentes.
Hay que tener presente que la ocupación del oído medio en TC es muy inespecifica para colesteatoma.
Es la localización,
distribución y patrón de erosión ósea lo que nos dará el diagnostico.
Si existen dudas diagnósticas con otros procesos del oído medio (otitis media,
granuloma de colesterol,
restos fibrosos post-quirúrgicos,
pequeño tamaño,
...) la resonancia magnética puede ser de gran ayuda,
fundamentalmente la secuencia potenciada en difusión,
la cual han demostrado alta especificidad para el diagnóstico del colesteatoma en dichas situaciones. Fig. 9
Ante una ocupación extensa del oído medio es fundamental valorar las estructuras oseas.
Una erosión importante,
orientará el diagnóstico hacia colesteatoma; mientras que si no hay importante afectación ósea,
lo más frecuente es que se trate de una otitis media.
Si la ocupación es mas focal,
plantearemos diagnostico diferencial con masas o tumores del oído medio.
La captación de contraste puede ser útil a la hora de diferenciar el colesteatoma de los tumores.
Granuloma de colesterol
Reacción inflamatoria granulomatosa frente a cristales de colesterol.
La degradación anaeróbica de los producto hemáticos producidos por microsangrados repetitivos en el oído medio provoca la producción de cristales de colesterol que,
a su vez,
inducen una reacción inflamatoria granulomatosa a cuerpo extraño.
Es más frecuente entre la 4º y 7º década y a diferencia del granuloma de colesterol del ápex petroso,
cursa con hipoacusia de transmisión indolora y sin neuropatías asociadas.
Fig. 24
Los hallazgos clave: masa expansiva en el oído medio que provoca desplazamiento cadena osicular y festoneado de paredes óseas de caja timpánica.
La erosión es menos frecuente y tardía.
En RM presenta elevada intensidad de señal en secuencies potenciadas tanto en T1 como en T2,
sin pérdida de señal al aplicar técnicas de saturación de la grasa.
El TC nos muestra la naturaleza expansiva de la lesión,
mientras la RM confirma el diagnostico al evidenciar la alta señal T1 y T2.
2.TUMORAL
Glomus timpánico
Tumor benigno derivado de células paraganglionares (paraganglios).
Células quimioreceptoras derivadas de la cresta neural.
Como hallazgos claves: masa de bordes no bien definidos cuya base,
plana,
descansa sobre el promontorio.
Es frecuente que asocie cambios erosivos en hueso adyacente,
mostrando un patrón de desmineralización ósea típico,
más evidente si alcanza gran tamaño.
Esto puede diferenciarlo de otros tumores del oído medio como el neurinoma o el hemangioma (cuya afectación ósea no es tan evidente).
Presenta realce tras la administración de contraste.
Es característico una captación heterogénea con patrón en sal y pimienta,
generalmente en los de mayor tamaño.
Atendiendo al origen,
podemos diferenciar otros tipos de paragangliomas que afectan al hueso temporal y que se diferenciaran por la localización / extensión.
Así pues:
Glomus timpánico.
Fig. 10
Derivado de las células paraganglionares localizadas en el plexo timpánico proveniente del nervio de Jackobson (9ºpar craneal)
Glomus yugular
Localizado a nivel del agujero yugular.
Asocia erosión ósea de la base del cráneo,
adyacente al foramen yugular.
Si se observa extensión hacia el el oído medio a través del nervio de Jackobson recibe el nombre de glomus yugulotimpánico. Fig. 11 Fig. 12
Glomus facial. Fig. 13
Tejido paraganglionar que se extiende hacia el nervio facial a través del nervio de Arnold (10º par craneal).
Asocia también cambios erosivos en hueso adyacente.
La técnica inicial de elección es el TC y se realizará RM para confirmar la sospecha.
Meningioma
Puede originarse dentro del propio oído medio (menos frecuente),
o extenderse al mismo a través del tegment timpani o el agujero yugular.
Radiológicamente se presenta como una masa bien definida,
dentro del oído medio (generalmente en tegment timpani o en continuidad al agujero yugular),
con cambios esclerosos-permeativos adyecentes al hueso afecto.
Fig. 14 Tras la administración de contraste presenta importante captación homogénea.
En ocasiones podemos ver la cola dural.
La RM y TC son las técnicas a realizar.
En este caso,
la RM con contraste seria de elección al inicio.
Hemangioma
Malformación vascular de origen capilar alrededor del nervio facial.
Generalmente localizado en la fosa del ganglio geniculado.
El hallazgo clave seria una lesión localizada en el ganglio geniculado del facial con calcificaciones en el interior de la matriz de la lesión.
Lesión que también realza con la administración de contraste.
Fig. 15
Al igual que en el meningioma del oído medio,
la RM con contraste seria de elección al inicio.
Si no llegamos al diagnostico puede realizarse un TC.
Schwannoma
Por orden de frecuencia,
el primero sería el schwannoma del nervio facial (ganglio geniculado del facial),
seguido del nervio de Jackobson (9ºpar craneal),
la cuerda del tímpano (7ºpar craneal) y el nervio de Arnold (10ºpar craneal).
Es la causa más frecuente de masa con realce en el oído medio. Fig. 16
El hallazgo fundamental es el de una lesión bien delimitada que capta contraste.
A diferencia del glómus y el hemangioma,
los contornos estan muy bien definidos y no es típica la erosión ósea,
más bien asocia expansión y remodelación del hueso,
fundamentalmente cuando alcanza gran tamaño.
Las técnicas recomendadas son el TC transversal y coronal,
y la RM con contraste.
Oído interno (OI)
El oído interno está formado por el laberinto membranoso,
compuesto por vestíbulo (saco y utrículo),
canales semicirculares,
la cóclea,
el conducto y saco endolinfático y el acueducto coclear; y por el laberinto óseo,
que es la excavación en el peñasco del hueso temporal que alberga al laberinto membranoso.
Dentro del laberinto membranoso circula la endolinfa.
Entre ambos y por el acueducto coclear,
la perilinfa.
Al igual que el OM,
dividiremos la patología adquirida del oído interno en dos grupos:
1.INFECCIOSO-INFLAMATORIO
Laberintitis
Proceso infeccioso-inflamación agudo-subagudo inespecífico de las estructuras del laberinto membranoso.
Diferenciamos dos tipos,
la serosa y la supurativa,
esta última con pero pronóstico.
Atendiendo al agente causal las podemos clasificar en virales (las más frecuentes),
bacterianas y autoinmunes.
El dato radiológico clave es el realce,
segmentario o difuso,
de las estructuras que componen el laberinto membranoso tras la administración de contraste.
En la laberintitis supurativa podemos observar un tenue aumento de la intensidad de señal en T1.
Si esta es muy elevada,
debemos pensar en una hemorragia intralaberíntica.
Otro concepto a tener en cuenta es el de laberintitis osificante.
Fig. 17 Consiste en la fibrosis y calcificación del laberinto membranoso como respuesta reparadora a un insulto inflamatorio previo.
Las etiologías posibles son: laberintitis,
hemorragias,
traumatismos,
intervenciones quirúrgicas,…
Radiológicamente veremos un depósito de calcio en el laberinto interno en TC.
Perdida de la intensidad de señal líquido en T2 típica del laberinto membranoso.
Es fundamental tener en cuenta este proceso a la hora del tratamiento,
ya que contraindica el implante coclear.
Si la clínica es compatible,
la laberintitis no requiere de ninguna técnica para el diagnóstico.
Si la presentación clínica es atípica,
la prueba de elección es la RM con contraste.
La RM nos permitirá descartar captaciones focales sugestivas de tumor intralaberíntico (Schwannoma),
y posibles complicaciones como la hemorragia.
También permite detectar de forma más precoz la laberintitis osificante.
Cuando esta ya esta avanzada,
el TC nos permite verla con facilidad.
Otoesclerosis
Condición patológica de la cápsula ótica consistente en la aparición de focos de hueso esponjoso.
Dicho proceso tiene su origen en la fissula ante fenestram (fisura de tejido fibrocartilaginoso entre el oído medio y el interno,
justo anterior a la ventana oval).
Extendiéndose alrededor de la ventana oval,
ventana redonda y finalmente a lo largo de la capsula ótica envolviendo completamente a la cóclea (otoesclerosis coclear) Fig. 18 Fig. 19
La etiología es desconocida.
El hallazgo radiológico fundamental es un foco lítico,
de baja atenuación en cápsula ótica localizado inmediatamente anterior a la ventana oval (fissula ante fenestram).
En el TC aparece como una área de desmineralización,
de baja atenuación.
La RM es poco sensible.
Con el tiempo,
se produce una perdida de volumen de las espiras de la cóclea a modo de secuela Fig. 20
Entre los diagnósticos diferenciales que nos debemos plantear están la displasia fibrosa Fig. 21 ,
la enfermedad de Paget y la radionecrosis.
2.TUMORAL
Schwannoma intralaberintico
Tumor benigno derivado de las células de Schwann del interior del laberinto membranoso.
Puede aparecer en cualquier región del mismo.
Atendiendo a la localización diferenciamos entre:
Intravestibular: en el interior del vestíbulo Fig. 22
Intracoclear: dentro de la cóclea Fig. 22
Vestibulococlear: afectando a ambas estructuras
Transmodiolar: atraviesa el modiolo y llega al conducto auditivo interno (CAI)
Transmacular: atraviesa el vestíbulo y llega al CAI
Transótico: se extiende desde el CAI hasta el OM atravesando todo el OI
El hallazgo clave es el de una lesión focal intralaberíntica,
de bordes bien definidos que realza con la administración de contraste.
La RM es la técnica de elección.
Dicha lesión presenta una baja intensidad de señal en T2,
lo que nos permite verlo con facilidad al contrastar con la alta intensidad de señal del líquido circundante.
En el T1 con contraste veremos un realce focal,
a diferencia del realce segmentario o difuso de las laberintitis.
Tumor del saco endolinfático
Cistadenoma papilar derivado de células del saco endolinfático.
Radiológicamente se comporta como una lesión focal,
sólido-quística,
localizada en pared posterior del peñasco con erosión del mismo asociada.
En el TC presenta espículas óseas en su interior y en RM son muy característicos los focos de elevada intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1.
Muestra una captación heterogénea de contraste.
Fig. 23
Se relaciona con la enfermedad de von Hippel-Lindao,
fundamentalmente si es bilateral.
Plantearíamos diagnostico diferencial con otros tumores de dicha área como el glomus yugular,
el schwannoma y meningioma del agujero yugular y el granuloma de colesterol del ápex petroso.