INTRODUCCIÓN
El carcinoma de endometrio (CE) es la neoplasia ginecológica maligna más frecuente.
Su incidencia está aumentando debido al incremento de la esperanza de vida y de la obesidad.
Se presenta generalmente (75-90%) como un sangrado uterino anormal (intermenstrual o postmenopáusico).
Su diagnóstico requiere confirmación histopatológica (biopsia).
Factores pronósticos adversos son:
- Edad
- Invasión linfovascular positiva
- Tamaño del tumor
- Afectación del cérvix.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA OMS
- Tipo endometriode (el más común,
80-90%)
- Grado G1 (glándulas bien definidas y no más de un 5% de áreas sólidas no escamosas)
- Grado G2 (6-50% áreas sólidas no escamosas)
- Grado G3 (> 50% áreas sólidas no escamosa)
- Adenocarcinoma papilar seroso (incidencia 5-10%) (grado G3 por definición)
- Adenocarcinoma de células claras (incidencia 1-5%) (grado G3 por definición)
- Carcinoma mucinoso
- Carcinoma mixto
- Carcinoma de células escamosas
- Carcinoma indiferenciado.
El riesgo de enfermedad extrauterina en los adenocarcinomas seroso papilar y de células claras no se correlaciona con la profundidad de la invasión miometrial,
pueden aparecer metástasis ganglionares o intraperitoneales incluso sin invasión miometrial,
por eso el adenocarcinoma papilar seroso y el adenocarcinoma de células claras se clasifican como grado G3
MANEJO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
- Screening
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- Ecografía endovaginal (fiable y barata)
- La RM puede ayudar si la ecografía no es concluyente
- Diagnóstico
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- Estadificación prequirúrgica (identificar los pacientes de bajo riesgo para adecuar el tratamiento)
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- Biopsia endometrial (grado)
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- 25-32% de discordancia entre el tipo y grado histológico antes y después de la cirugía
- La imagen debe definir:
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- La profundidad de la invasión miometrial
- La invasión del estroma cervical
- La existencia de ganglios
- Extensión extrauterina
- Exactitud global de la ecografía 70-80%
- Exactitud global de la RM 85-93%
- Estadificación quirúrgica
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN REVISADO DE LA FIGO EN EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
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ESTADÍO I*
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Tumor limitado al cuerpo uterino
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IA
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Sin invasión miometrial o invasión <50%
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IB
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Invasión ≥ 50% del miometrio
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ESTADÍO II*
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Invasión del estroma cervical pero sin extensión extrauterina
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ESTADÍO III*
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Extensión local y/o regional del tumor
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IIIA&
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Invasión de la serosa y/o ovarios
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IIIB
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Afectación vaginal y/o de parametrios
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IIIC
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Extensión a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos
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IIIC1
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Ganglios linfáticos pélvicos
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IIIC2
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Ganglios linfáticos paraaórtocos
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ESTADÍO IV*
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Extensión extrapélvica o invasión de la mucosa rectal o vesical
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IVA
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Invasión de la mucosa rectal o vesical
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IVB
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Extensión extrapélvica
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* G1,
G2 o G3
& La citología positiva no cambia el estadío
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¿POR QUÉ HACER LA RM PREOPERATORIA?
La RM puede definir preoperatoriamente algunos factores pronósticos
- Tamaño tumoral (mayor o menor de 2 cm)
- Profundidad de la invasión miometrial (mayor o menor del 50%) con una exactitud del 65-91%
- Invasión del estroma cervical (exactitud 90-96%)
- Tamaño de los ganglios linfáticos
- Invasión extrauterina (Pueden evitarse la cistoscopia y/o la rectoscopia.
Valor predictivo negativo = 100%)
- Valoración exacta del riesgo,
para procurar un manejo adecuado:
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- Tipo de cirugía
- Opciones de tratamiento no quirúrgico en pacientes de alto riesgo (radioterapia o terapia hormonal)
PROTOCOLO SUGERIDO
- Preparación del paciente
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- 6 horas de ayuno antes de la RM (reducir artefactos de movimiento intestinal)
- Bobinas
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- Bobina multicanal “phased array”
- Secuencias
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- Imágenes turbo T2 de alta resolución en los planos axial,
coronal y sagital oblicuo (perpendicular al eje largo del cuerpo del útero)
- Imágenes oblicuas axiales adicionales (perpendiculares al eje largo del canal endocervical) si se sospecha invasión del estroma cervical
- Imágenes de difusión en los planos oblicuos axiales o axiales (valores de b 0 y b1000)
- Sagitales y axiales volumétricas potenciadas en T1 multifase con saturación de la grasa cubriendo el cuerpo del útero
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- Sagital a los 0,
1,
3 y 5 minutos
- Axial (eje corto) a los 4 minutos
-
- 0-1 minuto: Para identificar la zona subendometrial
- 2-3 minutos (equilibrio): Evaluar invasión miometrial profunda
- 4-5 minutos (tardía): Evaluar invasión del estroma cervical
- Imágenes para valorar el retroperitoneo y el abdomen superior (Imágenes axiales de difusión e imágenes potenciadas en T2 con saturación grasa)
RM EN EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO: PROBLEMAS Y SOLUCIONES
Una paciente con sangrado vaginal y engrosamiento endometrial plantea un amplio diagnóstico diferencial además de la sospecha de carcinoma de endometrio:
- Hiperplasia endometrial (Fig.
1)
Fig. 1: Hiperplasia endometrial. Paciente de 55 años con sangrado vaginal y sin biopsia endometrial.(A) T2 coronal oblicuo (paralelo a la cavidad uterina) y (B) T1 axial con saturación grasa post contraste mostrando el engrosamiento de la línea endometrial (flechas). La biopsia endometrial fue hiperplasia endometrial
Fig. 2: Mola invasiva. Mujer premenopáusica con sangrado endometrial y sin biopsia endometrial. No se remitió otra información clínica.(A) T2 sagital que muestra una masa con señal heterogénea en el cuerpo del útero, con interfase irregular entre miometrio y endometrio (flecha), hallazgo indicativo de invasión. (B) T1 axial con saturación grasa post-contraste mostrando el realce heterogéneo de la masa (flecha).
La anatomía patológica mostró una mola invasiva. Los datos de laboratorio “a posteriori” mostraron una elevación de los niveles séricos de b-HCG
Los límites entre una mola invasiva y el miometrio no existen.
Hay áreas hiperintensas en el miometrio en T2 y puede ser hipervascular tras contraste,
con distorsión de la anatomía zonal uterina.
Las imágenes de RM no son específicas y pueden confundirse con un CE,
si no se dispone de la información clínica.
Por ello es fundamental conocer los datos clínicos y analíticos antes de la RM.
- Productos de la concepción retenidos (Fig.
3)
Fig. 3: Productos Retenidos de la Concepción. Paciente de 43 años con sangrado vaginal y sin biopsia endometrial. No se remitía información clínica. (A) T2 sagital y (B) axial y (C) T1 con saturación grasa post contraste sagital y (D) axial mostrando una masa en el canal endometrial (flechas). La masa presenta una señal heterogénea en T2 y ligero realce periférico tras contraste (flechas). La anamnesis “cuidadosa” retrospectiva desveló antecedentes de embarazo previo.
La RM no es específica.
Los hallazgos pueden solaparse con los del CE,
especialmente si la paciente no reconoce antecedente de embarazo previo.
- Pólipo endometrial (Fig.
4)
Fig. 4: Pólipo endometrial. Paciente de 48 años con sangrado vaginal y sin biopsia endometrial.(A) T2 coronal oblicuo y (B) T1 con saturación grasa post contraste muestran una masa endometrial (flechas). En la imagen T2 se ven espacios quísticos hiperintensos en el pólipo.
El estudio anatomopatológico de la pieza mostró focos microscópicos de CE.
La RM puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre pólipo y CE basándose en los hallazgos morfológicos.
Sin embargo,
no se puede obviar la biopsia porque pólipo y CE pueden coexistir.
Fig. 5: Metástasis endometrial de cáncer de mama. Mujer de 59 años con cáncer de mama (pT3 N2a M1) que desde hace dos años presenta sangrado vaginal. No se ha hecho biopsia endometrial.(A) T2 sagital con una masa de señal heterogénea en el cuerpo del útero (flecha). (B) T1sagital con saturación grasa post contraste en la fase de equilibrio (3 minutos) que muestra una masa endometrial con discontinuidad de la línea subendometrail (flechas), hallazgo indicativo de infiltración miometrial. La anatomía patológica confirmó una metástasis de cáncer de mama.
Una masa endometrial es un hallazgo inespecífico y puede deberse también a afectación metastásica.
La información clínica es una ayuda fundamental en el diagnóstico,
ya que el engrosamiento endometrial es un hallazgo inespecífico en pacientes postmenopáusicas con sangrado vaginal.
El diagnóstico es siempre histológico,
ya que los estudios de imagen y los hallazgos clínicos no son específicos.
Recordar que:
- El engrosamiento endometrial no es específico de CE.
- Ante un engrosamiento endometrial asociado o no a sangrado vaginal siempre es necesario realizar una anamnesis "cuidadosa" y confirmación histológica,
para descartar CE
CAUSAS DE ERRORES EN LA ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
- Valoración de la profundidad de la invasión miometrial
- Estadío IA (menos del 50%)
- Estadío IB (igual o más del 50%)
- Detección de invasión del estroma cervical (Estadío II)
- Fallo en la valoración de la extensión local o regional del tumor (Estadíos IIIA and IIIB)
- Invasión de la mucosa rectal o vesical (Estadío IVA)
- Diferenciación entre un ganglio linfático afectado o no (Estadíos IIIC and IVB)
ERRORES EN LA DETERMINACIÓN DE LA INVASIÓN EN PROFUNDIDAD DEL MIOMETRIO POR DIFICULTAD PARA VER LA ZONA DE UNIÓN
- ADENOMIOSIS FOCAL-ADENOMIOMA (Fig.
6 y 7)
Si coexisten adenomiosis y CE pueden darse falsos positivos y falsos negativos en la valoración de la invasión miometrial.
Es difícil determinar el espesor máximo del miometrio normal y la profundidad de la invasión miometrial en T2 y en el estudio dinámico post-contraste.
Fig. 6: Adenomiosis focal-adenomioma. Mujer de 48 años con adenocarcinoma de endometrio G1. (A) Coronal oblicuo y (B) T2 axial oblicuo que muestran una interfase irregular entre miometrio y endometrio con engrosamiento de la zona de unión en el cuerno uterino derecho y cuerpo uterino (flechas) y (C) T1 axial con saturación grasa post contrasteen la fase de equilibrio (4min) que muestra un realce irregular de la interfase miometrio-endometrio (flechas). El tumor parece invadir la mitad externa del miometrio en las imágenes T2 y post-contraste con un diagnóstico falso positivo de invasión del miometrio profundo.
Fig. 7: Adenomiosis focal-adenomioma. La anatomía patológica mostraba invasión superficial del miometrio con adenomiosis focal asociada.
Las imágenes de difusión pueden aumentar la exactitud en la valoración de la profundidad de la invasión miometrial si hay adenomiosis. (Fig.
8)
Fig. 8: Difusión para evaluar la profundidad de la invasión miometrial en el CE con adenomiosis: Paciente de 51 años con adenocarcinoma endometrial G1. (A) T2 axial que muestra una masa endometrial que distiende la cavidad uterina con irregularidad de la interfase miometrio-endometrio (flecha) y (B) imagen de difusión al mismo nivel que muestra una interfase miometrio-endometrio regular (flecha). El tumor parece invadir la capa interna del miometrio en T2 pero no en las imágenes de difusión.
La anatomía patológica no mostró invasión miometrial.
Diagnóstico falso positivo de invasión miometrial en T2. Diagnóstico correcto con difusión.
Puede provocar falsos negativos o falsos-positivos de invasión miometrial en CE cuando coexisten leiomiomas submucosos y CE.
Es difícil determinar el grosor máximo del miometrio normal y la profundidad de la invasión miometrial.
Fig. 9: Leiomioma. Paciente de 47 años con adenocarcinoma de endometrio G 2.(A) T2 sagital T2, y (B) T1 sagital con saturación grasa post contraste en la fase de equilibrio (3min) muestran leiomiomas, pequeños quistes de Naboth y una masa endometrial que distiende la cavidad uterina. El miometrio está invadido por el tumor (flechas) pero es difícil determinar el espesor máximo del miometrio normal. Se realizó un diagnóstico falso negativo de afectación miometrial profunda.
La anatomía patológica mostró leiomiomas, invasión en profundidad del miometrio, afectando la parte anterior del cuerpo del útero e invasión superficial del miometrio en la parte posterior del cuerpo del útero.
La difusión puede incrementar la exactitud en la valoración de la profundidad de la invasión miometrial si existen leiomiomas.
(Fig.
10)
Fig. 10: Difusión para valorar la profundidad de invasión miometrial en el CE con leiomiomas. Paciente de 59 años con adenocarcinoma de endometrio G1. (A) T2 axial que muestra una masa que distiende la cavidad uterina con interfase miometrio-endometrio irregular y un leiomioma en el cuerno uterino derecho (flechas). El tumor parece invadir la mitad interna del miometrio. (B) La imagen de difusión muestra una interfase endometrio-miometrio regular (flechas).
La anatomía patológica no demostró invasión del miometrio.
Diagnóstico correcto con la difusión.
- TUMORES CORNUALES (Fig.
11)
El miometrio es más fino en esa zona y pueden ocurrir falsos positivos y falsos negativos de invasión miometrial.
Cuando el miometrio es fino,
como en el caso de los tumores localizados en cuernos uterinos la valoración de la infiltración miometrial mejora si se obtienen imágenes siguiendo un plano axial oblicuo,
perpendicular al endometrio.
Fig. 11: Tumor cornual. Paciente de 55 años con carcinoma endometrial G1.(A) T2 coronal oblicuo que muestra un CE en el cuerno uterino derecho. El CE es isointenso con el miometrio. Es difícil valorar el grosor máximo del endometrio normal, que parece rechazado e invadido por el tumor (flechas). (B) T1 coronal con saturación grasa post-contraste a los 2 min muestra una masa que realza con discontinuidad de la línea subendometrial. Falso positivo de invasión miometrial profunda.
La anatomía patológica mostró invasión superficial del miometrio.
- TUMORES GRANDES (Fig.
12)
Los tumores grandes que distienden la cavidad uterina comprimen y adelgazan el miometrio.
Es difícil determinar el grosor máximo del miometrio y la profundidad de la invasión miometrial.
Fig. 12: Tumor grande. Mujer de 62 años con carcinoma de endometrio.(A) T2 sagital, (B) axial oblicuo, (C) coronal oblicuo y T1 GE con supresión grasa tras contraste (D) muestran una masa endometrial que distiende la cavidad uterina y adelgaza el miometrio. El tumor parece invadir la mitad periférica del miometrio en las imágenes potenciadas en T2 (flechas en A), y (cabezas de flecha en B, C y D) pero no en la imagen tras contraste. Invasión de > del 50% del grosor del miometrio, fue confirmado en la pieza.
- INFLAMACIÓN PERITUMORAL (sobrestimación de la profundidad) (Fig.13)
La sobreestimación de la profundidad de la invasión del miometrio y el posible falso positive puede ocurrir durante la estadificación en el estudio dinámico multifase en casos con inflamación peritumoral.
Las imágenes de difusión pueden incrementar la exactitud diagnóstica y evitar falsos positives en tumores con marcado realce peritumoral tras contraste debido a la presencia de inflamación peritumoral.
Fig. 13: Inflamación peritumoral. Mujer de 51 años con adenocarcinoma de endometrio grado I. (A) La imagen T2 sagital y (B) T1 con saturación grasa tras contraste transcurridos 1min, (C) 2min, y (D)3min muestran un ensanchamiento del endometrio. La interfase irregular entre miometrio y endometrio sugiere invasión de la mitad externa del miometrio (flechas). La anatomía patológica mostró una invasión superficial del miometrio
- INFILTRACIÓN DIFUSA DEL MIOMETRIO (Fig.
14)
En los casos con infiltración miometrial difusa,
es habitual la infravaloración de la profundidad de la invasión del miometrio en las imágenes potenciadas en T2 y en el estudio dinámico postcontraste y puede ser causa de un falso negativo para invasión miometrial.
Las imágenes de difusión ayudan a aproximar mejor el grado de invasión en profundidad del miometrio en aquellos casos que se presentan con infiltración miometrial difusa (adenoma malignum).
Fig. 14: Infiltración difusa del miometrio. Mujer de 78 años con adenocarcinoma endometrial G II. (A) La imagen T2 sagital y (B) T1 sagital con saturación grasa a los 3 minutos de la inyección del contraste de gadolinio muestran la línea endometrial normal y mínima irregularidad de la interfase miometrio-endometrio indicando una invasión miometrial superficial (flechas). La anatomía patológica mostró infiltración difusa del miometrio: miometrial superficial y profundo (adenoma malignum)
ERRORES EN LA DETERMINACIÓN DE LA INVASIÓN DEL ESTROMA CERVICAL
Resulta difícil detectar la existencia de invasión del estroma cervical en aquellos casos en los que:
- El carcinoma de endometrio se extiende directamente desde la cavidad uterina hacia el canal endocervical afectando las glándulas endocervicales y la mucosa pero no el estroma cervical.
- Hay una endocervicitis crónica con afectación de las glándulas de la mucosa endocervical
- En presencia de pequeños quistes de Naboth
- CERVICITIS CRÓNICA (Fig.
15)
Pueden darse falsos positivos de invasión del estroma cervical si el carcinoma de endometrio se asocia a cervicitis con inflamación.
Las imágenes de difusión pueden mejorar la valoración De la invasión del estroma cervical y distinguir entre invasión del estroma y cervicitis crónica (con baja señal en las imágenes de difusión y alta señal en el mapa ADC).
Fig. 15: Cervicitis crónica. Mujer de 68 años con adenocarcinoma endometrial G 2.(A) La imagen T2 sagital y (B) T1 sagital con saturación grasa tardía, a los 4 minutos de la inyección del contraste de gadolinio muestran una masa endometrial polipoidea, irregular, que distiende la cavidad uterina y agranda el canal endocervical. La interfase irregular entre miometrio y endometrio es indicativa de invasión miometrial superficial (flechas). La irregularidad del anillo de baja señal del estroma y el realce anómalo de la mucosa cervical hicieron sospechar una invasión del estroma cervical (cabezas de flecha en A y en B). La anatomía patológica sólo mostró una invasión superficial del miometrio y una afectación de las glándulas de la mucosa cervical por cervicitis crónica.
ERRORES EN LA DETERMINACIÓN DE LA INVASIÓN TUMORAL LOCAL O REGIONAL
Podemos tener dificultad a la hora de determinar invasión local o regional en:
- Determinar si hay invasión serosa en casos de úteros atróficos con miometrio adelgazado o en tumores localizados en los cuernos uterinos
- Demostrar micrometástasis en anejos,
parametrios o en vagina
- Ganglios positivos en ganglios de tamaño normal o ganglios aumentados de tamaño sin demostrarse infiltración tumoral
- TUMORES CORNUALES GRANDES Y MIOMETRIO FINO (Fig.16)
En tumores localizados en los cuernos uterinos donde el miometrio está adelgazado resulta difícil valorar no solo el grado de infiltración del miometrio sino también si hay infiltración de la serosa
Fig. 16: Tumor cornual grande y miometrio fino. Mujer de 73 años con adenocarcinoma de endometrio G1. Imágenes potenciadas en T2 (A) axial-oblicuo (B) coronal-oblicuo y T1 con supresión grasa tras contraste en la fase de equilibrio (4min) (C) muestran un útero polimiomatoso y una gran masa endometrial en fundus-cuerno uterino derecho que distiende la cavidad endometrial y adelgaza el miometrio. En las imágenes potenciadas en T2 y tras contraste, el tumor parece infiltrar todo el espesor del miometrio y la serosa (flechas en A, B, C). La anatomía patológica mostró una invasión superficial y profunda del miometrio, pero no se confirmó infiltración de la serosa
- FALSOS NEGATIVOS/POSITIVOS EN INVASIÓN GANGLIONAR (Fig.
17)
La RM tiene un valor limitado en la diferenciación entre ganglios negativos (benignos) y metastáticos.
Con los criterios morfológicos utilizados hasta ahora (1cm en el eje corto) la RM tiene una sensibilidad de aproximadamente 50% según las series.
En la secuencia de difusión tanto los ganglios negativos como los metastásicos muestran hiperintensidad de señal permitiendo identificar un mayor número de ganglios,
sin embargo tanto los ganglios positivos como los negativos tienen valores bajos de ADC debido a la alta celularidad de ambos,
por lo que no es una técnica útil para aumentar la especificidad.
Fig. 17: Valoración ganglionar. Mujer de 68 años con adenocarcinoma de endometrio G1. Imágenes (A) coronal-oblicuo T2 TSE y (B) difusión axial muestran un ganglio en cadena iliaca externa derecha aumentado de tamaño (1,2cm en su diámetro mayor) (flechas) e hiperintenso en la secuencia de difusión con valor b alto (b1000) sospechoso de malignidad. Un ganglio benigno hiperplásico fue confirmado en el estudio histológico
ERRORES DE PERCEPCIÓN (Fig.
18)
Los errores de percepción también pueden ocurrir en la estadificación del CE
Fig. 18: Error de percepción. Mujer de 63 años y adenocarcinoma de endometrio G2. Imágenes en (A) sagital y (B) axial T2 TSE y (C) T1 con supresión grasa tras contraste en fase tardía (5min) muestran una gran masa endometrial que distiende la cavidad endometrial con invasión del miometrio, extensión al canal endocervical e invasión del estroma. En las imágenes potenciadas en T2 y tras contraste hay una masa parauterina derecha (flechas). El diagnóstico de adenopatía patológica fue sugerido. El diagnóstico histológico fue ovario derecho infiltrado por adenocarcinoma endometrial.
¡RECUERDA!
- Es fundamental optimizar el protocolo de RM
Para evitar errores es fundamental utilizar un protocolo adecuado y optimizado.
Hay que realizar un estudio dinámico con contraste,
que nos ayudará en la valoración de la invasión miometrial e invasión del estroma cervical.
(Fig.
19)
Fig. 19: Protocolo carcinoma endometrio. Imágenes (A) sagital T2 TSE y (B) T1 con supresión grasa tras contraste en fase precoz (1minuto) muestra una disrupción de la línea subendometrial, que se identifica con claridad en el estudio tras contraste (flechas).
- Se debe completar el estudio de estadificación con RM incluyendo el retroperitoneo
Debe valorarse el retroperitoneo,
ya que los ganglios metastásicos modifican el pronóstico y también la planificación del tratamiento el estadío.
(Fig.
20)
Fig. 20: Retroperitoneo. Mujer de 43 años con adenocarcinoma de endometrio G2. Recitamos a la paciente porque dos días antes le habíamos realizado un estudio de pelvis de estadificación que no se extendió al retroperitoneo. Imagen (A) T2 TSE axial con supresión muestra un ganglio paraaórtico aumentado de tamaño (flecha). La difusión con b1000 (B) muestra el ganglio hiperintenso. El valor medio del ADC en el ganglio correspondía a 0.94 x 10–3 mm2/s. El estudio histológico tras linfadenectomía confirmó ganglio metastático.
¡Hay que revisar todas las imágenes! (Fig.
21 y 22)
Fig. 21: Mujer de 58 años de edad con adenocarcinoma de endometrio G2. Imágenes (A) sagital y (B) oblicuo axial T2 TSE muestra un endometrio de grosor normal con mínima irregularidad en la interfase endometrio/miometrio en el fundus uterino (flecha en A), y engrosamiento difuso de la zona de unión (flecha en B), leiomiomas y una masa cervical con interrupción del anillo de baja señal correspondiente al estroma cervical (cabezas de flecha en A). Imágenes tras contraste T1 con supresión de la grasa en el plano sagital obtenidas a los (C) 2min y (D) 3min muestran invasión miometrial, leiomiomas hipovasculares e invasión del estroma cervical (E). La difusión muestra hiperseñal difusa en el endometrio y miometrio. El mapa ADC se corresponde con área de baja señal con un valor de ADC de 0.91 x 10-3 mm2/s).
Fig. 22: La anatomía patológica demostró infiltración difusa del miometrio por adenocarcinoma de endometrio tipo adenoma maligno
