ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL ARCO PLANTAR:

La bóveda plantar es el conjunto arquitectónico que forman los elementos óseos, musculares y ligamentosos del pie.

Los estabilizadores estáticos fundamentales del arco longitudinal plantar son la fascia plantar, el ligamento de Spring, los componentes superficiales anteriores del ligamento deltoideo, los ligamentos plantares longitudinales corto y largo y los ligamentos del seno del tarso (ligamento talocalcáneo interóseo y ligamento cervical).

El TTP es el principal estabilizador dinámico restringiendo la abducción del mediopié por contracción excéntrica durante la fase propulsiva de la marcha.

Fig. 1: a. Vista medial del tobillo que muestra la ubicación del TTP hacia la planta del pie. b. Arco plantar longitudinal del pie.

 El ligamento de Spring (calcaneonavicular) se extiende en forma de abanico desde el sustentaculum tali al hueso escafoides. Limita la flexión plantar del astrágalo y estabiliza la articulación astrágalo-calcáneo-navicular. Parece ser el mayor componente estabilizador del arco plantar durante la fase media del apoyo y está formado por dos estructuras: el   fascículo superomedial (SM) y el inferior (I).

Fig. 2: Vista medial del retropié y mediopié. Ligamento SM (líneas verde oscuro). Este ligamento se une lateralmente con fibras del componente tibionavicular del ligamento deltoideo (líneas de color rojo), y en su parte más plantar con el ligamento calcáneo-navicular inferior (líneas de color lila).

• El fascículo superomedial calcáneo-navicular se origina en el sustentaculum tali y se inserta en el margen superomedial de la tuberosidad del escafoides y se une con las fibras superficiales anteriores del ligamento deltoideo (ligamento tibiospring) Fig. 15.
• El fascículo inferior calcáneo-navicular se origina en la fosa coronoidea del calcáneo y se inserta en el margen plantar lateral navicular. 

Fig. 3: Vista dorsal del "acetabulum pedis" después de retirar el astrágalo. 1, superficie articular posterior del hueso navicular; 2, superficie articular anterior del calcáneo; 3, superficie articular del calcáneo medio; 4, superficie articular del calcáneo posterior. El suelo del acetabulo pedís esta formado por las fibras del ligamento de Spring supero-medial (asterisco verde) e inferiores (asterisco lila).

Fig. 4: La imagen de la izquierda muestra un ligamento de Spring de características normales. La imagen de la derecha una distensión/roturas parciales del ligamento de Spring en forma de engrosamiento, irregularidad de márgenes y alteración de senal intrasustancia.

Fig. 5: Imagen axial que muestra los fascículos superomedial e inferior del ligamento de Spring.

PRESENTACIÓN Y EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL PIE PLANO:

Clínicamente los síntomas varían de acuerdo a la etapa de la enfermedad, produciéndose un dolor e hinchazón medialmente sobre el TTP. Posteriormente con la progresión de la deformidad del retropié, el paciente puede desarrollar dolor lateral y espasmo muscular peroneal.

En la exploración clínica evaluaremos la marcha que puede mostrar un mayor ángulo de marcha, supinación del pie retrasada o ausente, o disminución de la propulsión.

 La inspección del pie revelará una o más de las siguientes características:

• Colapso del arco longitudinal medial
• Eversión o valgo del retropié en postura relajada
• Abducción del antepié

Es importante diferenciar el pie plano flexible del rígido e identificar el grado de movimiento anormal presente. Dicha flexibilidad puede ser evaluada con:

• El test de puntillas determina si la deformidad del valgo del retropié es flexible y puede ser reducida. Cuando el paciente se coloca de puntillas se produce una elevación del arco interno, y además se corrige la desviación hacia afuera del talón.
• Test de puntillas unipodal evalua la fuerza muscular y la función del tendón.
• Jack test  determina si la deformidad es reductible. Dicho test consiste en extender el dedo gordo del pie, en un pie plano flexible esta maniobra hace aparecer el arco longitudinal interno.

Fig. 6: El test de puntillas determina la reducibilidad del valgo del retropié.

 También utilizaremos el podoscopio que nos mostrará el área de apoyo.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:

Se deben hacer radiografías en bipedestación con proyecciones anteroposteriores (AP) y laterales. 

Determinaremos:

• Ángulo talar-1er metatarsiano (Meary's angle)
• Talonavicular uncoverage angle (TNU)

Fig. 7: Determinación radiológica del ángulo talar-1er metatarsiano (Meary's angle).

Fig. 8: Determinación radiológica de: talonavicular uncoverage angle.

CLASIFICACIÓN:

CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DEL TIBIAL POSTERIOR (Johhson y Strom 1989)

Esta clasificación se basa en el estado del tendón, la posición del retropié, y la flexibilidad de la deformidad.

Fig. 9: Casificación de la disfunción del TTP (Johnson y Strom 1989).

CLASIFICACIÓN RAM

Con los años, la comprensión de la biomecánica del arco y del desarrollo del pie plano (actualmente denominado el pie plano adulto adquirida debido a las diversas causas, además de la disfunción PTT) ha evolucionado. En esta nueva clasificación se mantiene la estructura general (grados 1-4) y el papel central del TTP en el desarrollo de la deformidad, pero se han añadido nuevas subclasificaciones

Fig. 10: Clasificación RAM

Esta nueva clasificación analiza la deformidad del pie plano adquirido del adulto en tres niveles independientes: el retropié, el tobillo y el mediopié.  Se ha de tener en cuenta el hecho de que la progresión de la deformidad no es necesariamente un proceso lineal y que puede afectar a diferentes zonas (retropié, tobillo y mediopié) en diversas formas y grados en cada paciente. Es por eso que cada nivel de la deformidad se evalúa y se clasifica independientemente, tanto clínica como radiológicamente, permitiendo de este modo realizar un plan de tratamiento quirúrgico específico. 

RETROPIÉ:

R-I: Se observa una buena alineación del arco plantar. Este estadio no requiere tratamiento quirúrgico.

• R-Ia: Tenosinovitis. El TTP es de morfología normal pero la membrana sinovial que lo recubre se encuentra inflamada. Si el tratamiento no quirúrgico fracasa se realiza una tenosinovectomía.
• R-Ib: Tendinosis: El tendón se muestra engrosado y con edema difuso y peritendinoso. Si el tratamiento conservador falla, la cirugía incluirá un desbridamiento y reparación del TTP combinado con una transferencia del tendón, por lo general con el flexor largo de los dedos (FLD).

Fig. 11: Tenosinovitis. Imágenes T1 (sagital y axial) donde se visualiza un TTP (flecha amarilla)engrosado con líquido en la vaina tendinosa (círculo amarillo) .

R-II:  El TTP se deteriora perdiendo su integridad y alargándose, ya sea en forma de desgarro longitudinal o degeneración mucinosa (tendinosis), con cambios morfológicos dentro del tendón.  Sin embargo, no es necesario que el tendón esté roto como en las clasificaciones anteriores.

Como resultado de la elongación del tendón el arco del mediopié empieza a colapsarse. A medida que la deformidad progresa y el ligamento de Spring más incompetente, la cabeza del astrágalo se vuelve menos congruente en la articulación talonavicular (verticalización y aducción del astrágalo) y se produce una abducción del antepié.

En este estadio tampoco es necesaria la cirugía. Si el tratamiento conservador no tiene éxito, se realiza una transferencia de tendón FDL +/- osteotomía medial del calcáneo. Además, si el ligamento de Spring se encuentra desgarrado deberá ser reparado o resonstruido.

• R-IIa: Media/moderada deformidad.

Fig. 12: Tendinosis. Imágenes sagital y axial que muestran el TTP (flecha amarilla) aumentado de grosor, rodeado de líquido (círculo amarillo), con alteración de la señal a nivel central. que posteriormente se confirmó quirúrgicamente.

Fig. 13: Engrosamiento , alteración de señal y márgenes desdibujados , por distensión de las fibras inferiores del ligamento de spring que provoca una inestabilidad de la articulación astrágalo-escafoidea y verticalizacion del astrágalo.

• R-IIb:Severa deformidad. La deformidad progresa debido a estiramiento del ligamento de Spring que restringe el movimiento de articulación astrágalo-calcáneo. La banda superomedial impide la abducción del escafoides, y la banda inferomedial que limita la flexión plantar de la cabeza del astrágalo. Dependiendo de la banda del ligamento que se muestre más afectada se producirá más colapso  vertical (aumento del ángulo de Meary) o bien una mayor deformidad en abducción (aumento del ángulo TNU). 

  También es frecuente ver la alteración del seno del tarso que identificaremos por RM como un reemplazo de la grasa del seno del tarso que rodea los ligamentos lesionados. Dicha alteración la podemos dividir en tres grados:

         -Grado I: Infiltración difusa por sinovitis crónica.

         -Grado II: Infiltración difusa por fibrosis.

         -Grado III: Colecciones líquidas con lesiones ligamentosas.

Fig. 14: Imágenes T2 con supresión grasa sagitales (a,b,c) y axiales (e y f) que muestran un ligamento de Spring engrosado y con alteración de señal intraligamentosa (círculo y flecha amarillas), por lesión de las fibras supero-mediales y la afectación de los ligamentos ínter óseos del seno del tarso , se produce una inestabilidad astrágalo-escafoidea y un varo de antepié. En la imágen coronal (d) se observa ún adelgazamiento por distensión de las fibras superficiales del ligamento deltoideo.

 

R-III: En este estadio la deformidad es rígida y normalmente crónica siendo necesario el tratamiento quirúrgico realizándose una triple artrodesis con una corrección adicional en caso de ser necesaria.

 

TOBILLO: A nivel del tobillo el ligamento deltoideo progresivamente se hace insuficiente , como resultado se produce una inestabilidad de la articulación tibiotalar, deformidad en valgo y artritis. Anteriormente esta deformidad se había clasificado como estadio IV en la disfunción del TTP. Varias combinaciones de afectación del tobillo se combinan con diferentes grados de afectación del retropié, es por eso, que los algoritmos de tratamiento deben adaptarse a cada área por separado.

A-I:

• A-Ia: Ligamento deltoideo normal

Fig. 15: Imágenes axiales y coronales que muestran un ligamento deltoideo normal.

• A-Ib: Mínima deformación del ligamento deltoideo

Fig. 16: Adelgazamiento y distensión de las fibras superficiales del ligamento deltoideo (flechas)

 

A-II: El ligamento deltoideo es insuficiente y se asocía a una deformidad en valgo sin erosión ósea a nivel de la tibia distal.

• A-IIa: Deltoideo insuficiente sin cambios artríticos en la articulación tibiotalar. Siendo necesaria la reconstrucción quirúrgica del ligamento.

Fig. 17: Rotura de las fibras superficiales del ligamento deltoideo. Tendosinovitis del TTP y líquido articular en art. astrágalo-escafoidea por inestabilidad

• A-IIb: Insuficiencia del deltoideo con artritis tibiotalar. La cirugía en este caso incluye una fusión pantalar.

Fig. 18: Distensión y rotura de las fibras superficiales del ligamento deltoideo(flechas). Incongruencia articular , osteofitos y signos de artrosis tibio-astrágaina. Lesión de ligamentos ínteroseos del seno tarsiano.

A-III: En este estadio se observa un tobillo en valgo con erosión ósea en el aspecto lateral de la tibia.

Fig. 19: Imágenes sagitales (T1 y T2 con supresión grasa) y coronal T2 con supresión grasa muestran afectación de las 3 articulaciones: tibioperoneo-astragalina (TPA), subastragalina y mediotarsianas, así como del compartimento externo peroneal con erosión calcáneo. También se observa un sd. del tunel tarsiano con atrofia de la musculatura plantar interna por denervación del nv. 5º digitum.

 

MEDIOPIÉ: Este nivel incluye las articulaciones tarsometatarsianas (TMT) y escafo-cuneana.

M-I: En este estadio hay una supinación que se puede corregir pasivamente o el antepié esté en varo.

 

M-II: En este estadio cuando se corrige la deformidad del retropié se produce supinación del mediopié.

            M-IIa: articulaciones radiológicamente normales

            M-IIb: inestabilidad de la articulación del mediopié sin artritis

 

M-III: La artritis puede ser secundaria a la inestabilidad del mediopiépie o la deformidad crónica.  En este estadio será necesaria una artrodesis del  mediopié.

            M-IIIa: Primero artritis de la TMT

            M-IIIb: Artritis en múltiples articulaciones TMT.

 

Fig. 20: Pérdida de alineación de articulaciones mediotarsianas con extensas erosiones óseas escafoide-cuneana (flecha amarilla). Inestabilidad y cambios artrósicos erosivos astragalo-escafoidea y importante condropatía y artrosis tibio-peronea-astragalina.

 

OTROS HALLAZGOS:

Compromiso del  túnel  tarsiano que provoca el compromiso del nervio de V dedo con con atrofia del abductor digiti quinti (ADQ). 

Fig. 21: Síndrome del tunel tarsiano con atrofia de la musculatura plantar interna por denervación del nervio 5º digitum.

Fascitis plantar y espolón calcáneo: se identifica por RM como un engrosamiento y alteración de la señal de la fascia y de los tejidos blandos adyacentes. 

Tendinosis alquilea.

Fig. 22: Espolón calcáneo (círculo amarillo) asociado a engrosamiento y alteración de señal de la fascia plantar en su inserción. También se observa una tendinosis del tendón de Aquiles (flecha amarilla).