Los pulmones contienen una extensa red de linfáticos a través del parénquima,
los septos,
los hilios y los nódulos linfáticos mediastínicos.
En la periferia pulmonar,
el tejido linfático organizado está limitado a la submucosa como agregados de linfocitos y nódulos linfoides siendo mas sustancial centralmente a traves de los bronquiolos y la via aérea central.
El tejido linfático asociado a la mucosa hace referencia al tejido linfoide localizado bajo el epitelio gastrointestinal,
respiratorio y el tracto urogenital.
El que está localizado bajo el epitelio del tracto respiratorio es llamado tejido linfoide asociado a la muosa bronquial,
BALT por sus siglas en ingles.
Los desordenes linfoproliferativos primarios pulmonares (DLPP) son caracterizados por una proliferación anormal de celulas linfáticas que infiltran el parénquima pulmonar.
Los desordenes benignos son reactivos a una estimulación antigénica del tejido linfoide asociado a la mucosa y comprende tres entidades principales: bronquiolitis folicular,
neumonia intersticial linfoide e hiperplasia nodular linfoide.
Los procesos neoplásicos estan representados principalmente por el linfoma asociado al tejido linfoide asociado a la mucosa bronquial (linfoma MALT o BALT) y al linfoma difuso de celulas B grandes,
seguido por otros con menor incidencia como la granulomatosis linfomatoide,
el plasmocitoma pulmonar primario y excepcionalmente subtipos de linfoma folicular,
linfoma Burkitt y linfoma de las celulas del manto.
Los linfomas originados de las celulas T son extremadamente raros y tienen un curso agresivo.
1.DESORDENES BENIGNOS
• BRONQUIOLITIS FOLICULAR
La bronquiolitis folicular (BF) es caracterizado por numerosos folículos linfoides reactivos de distribución peribronquial y peribronquiolar.
La bronquiolitis folicular ocurre principalmente en 3 escenarios:
1.
bajo una enfermedad del colageno vascular subyacente,
especialmente artritis reumatoide.
2.
En el contexto de inmunodeficiencia tanto congénita como adquirida.
3.
Idiopática.
Cuando se presenta en personas con enfermedad del colageno vascular subyacente suele ocurrir mas frecuentemente en adultos con una edad media de 44 años,
mientras que en pacientes quienes estan inmunocomprometidos suele presentarse en personas jóvenes.
Hallazgos clíncos
Tipicamente disnea progresiva y tos.
Fiebre y neumonia recurrente tambien son reconocidas.
Los estudios de función pulmonar pueden ser normales o mostrar un patron restrictivo,
obstructivo o mixto.
Hallazgos histopatológicos
Folículos con centros germinales reactivos asociados estan presentes alrededor de los bronquios estrechando su luz.
En inmunohistoquímica los lonfocitos son policlonales.
El diagnóstico diferencial en histología incluye el linfoma BALT y la neumonia intersticial linfocítica.
El primero se diferencia por la presencia de lesiones linfoepiteliales y la monoclonalidad de los linfocitos y la NIL es difereciada por su compromiso difuso del intersticio.
Hallazgos en imagen
• Se caracteriza por la presencia de nódulos centrolobulillares y peribronquiales que miden alrededor de 3 mm variando ente 1 y 12 mm.
• Patrón de arbol en brote y quistes de pared delgada pueden estar presentes.
• Areas de opacidad en vidrio deslustrado y raramente dilatación bronquial y engrosamiento de septos interlobulillares.
No son frecuentes las adenopatías mediastínicas
La bronquiolitis folicular puede compartir los mismos hallazgos en imagen que otras causas de bronquiolitis pero la presencia de una condición subyacente tal como un sindrome de Sjögren o inmunoeficiencia deben conducir a la sospecha de éste diagnóstico.
Los quistes de pared delgada pueden ser vistos tanto en la NIL como en la bronquiolitis folicular y son debidos a un mecanismo de valvula de por obstrucción de pequeños bronquilos por el tejido linfoide.
La hiperplasia nodular linfoide puede semejar labronquiolitis folicular,
si se presenta como una o multiples masas en los estudios de imagen iria a favor de la primera entidad.
Pronóstico
El pronóstico de las causas idiopáticas de bronquioltis folicular es generalmente favorable.
Muchos paciente responden a la terapia con esteroides o azatriopina
El tratamiento y pronóstico de los pacientes en los que subyace una enfermedad del tejido conectivo o inmunodeficiencia es dependiente el tratamiento de la misma.
• HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDE
Conocida previamente como pseudolinfoma,
la HNL es un desorden linfoproliferativo policlonal reactivo localizado y benigno.
Poco se conoce sobre la incidencia porque es una entidad relativamente rara.
Es caracterizada por la presencia de 1 o mas masas,
nódulos o ilfiltrados pulmonares localizados,
compuestos por celulas linfoides reactivas.
La edad media de presentación es 65 años.
Adenopatias hiliares o mediastínicas pueden estar presentes en aproxiamdamente 1/3 de los pacientes.
Hallazgos clínicos
La HNL es usualmente asintomática y es encontrada incidentalmente en los estudios de imagen.
Ocasionalmente puede presentarse con disnea,
tos o dolor pleurítico.
Hallazgos histopatológicos
Los folículos lifoides estan tipicamente bien desarrollados.
Las células plasmáticas son frecuentemente prominentes.
Linfangitis focal y limitada a expensas de linfocitos y celulas plasmáticas de distribución peribroncovascular y en los septos interlobulillares puede ser vista.
La via aérea grande suele estar respetada.
La inmunohistoquímica muestra una mezcla de céluals B y T.
Hallazgos en imagen
• En general,
la HNL se caracteriza por una nódulo o nódulos bien circunscritos,
con medidas que oscilan usualmente entre 2 y 4 cm aunque lesiones de mayor tamaño han sido reportadas.
Fig. 1
• Una linfangitis muy leve con extensión focal puede ser vista.
El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma BALT y es particularmente dificil si no imposible sin estudios moleculares,
aunque algunos hallazgos radiológicos pueden ayudar:
-HNL se presenta mas frecuentemente como una masa o nódulo solitario a diferencia del linfoma MALT el cual usualmente muestra nódulos múltiples y bilaterales.
-Si existe invasión pleural esto va a favor de linfoma MALT.
-Una marcada extensión linfangítica sugiere linfoma MALT.
La HNL difiere de la NIL en que ésta es focal mas que difusa.
Pronóstico
La resección quirúrgica a mostrado curación en los pocos casos descritos.
• NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCITICA
La neumonia intersticial linfocítica es una en enfermedad intersticial pulmonar difusa caracterizada por un inflitrado inflamatorio polimorfo que expande difusamente los septos alveolares.
Esta ocurre en asociación con enfermedades del colageno vascular subyacente,
inmunodeficiencia,
transplante alogénico de médula ósea y reacción a drogas.
NIL es una manifestación común del sindrome de Sjögren pero también puede ocurrir con artritis reumatoide o lupus eitematoso sistémico.
Raramente puede ser idiopática.
Afecta personas desde la infancia hasta la vejez,
con una edad media de presentación de 52 a 56 años y es mas frecuente en mujeres.
Hallazgos clínicos
Los síntomas son inespecíficos e incluyen tos y disnea.
Las pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo.
La capacidad de difusión del monóxido de carbono esta reducida.
Una disproteinemia sérica consistente en una hipergamaglobulinemia policlonal suele estar presente en mas del 80% de los pacientes.
Hallazgos histopatológicos
Infiltrado inflamatorio difuso dentro del intersticio alveolar comprendido principalmente por linfocitos T,
celulas plasmáticas e histiocitos.
Las células B están limitadas a los folículos lindoides reactivos.
Fig. 2
El linfoma MALT es el diagnóstico diferencial mas común siendo muy similares tanto clinica,
radiológica como histologicamente.
El análisis inunohistoquímico es particularmente importante para demostrar la distribución folicular de los linfocitos B y la policlonalidad.
Hallazgos en imagen
• Areas bilaterales de opacidades en vidrio deslustrado acompañado de nódulos subpleurales y centrolobulillares mal definidos.
Fig. 3
• Engrosamiento irregular peribroncovascular y de septos interlobulillares.
• Espacios aéreos quísticos de pared delgadas son comunes y en pacientes con sindrome de Sjögren pueden llegar a ser el único hallazgo. Fig. 4
• Agrandamiento de nódulos linfáticos mediastínicos pueden ser vistos.
Pronóstico
Depende de la condición de la enferedad subyacente.
En algunos pacienes la enfermedad se estabiliza durante años o resuelve.
Fig. 5
El tratamiento consiste en esteroides u otros agenes inmunosupresores con reslutados variables.
2.DESORDENES LINFOPROLIFERATIVOS NEOPLASICOS PRIMARIOS PULMONARES
Los linfomas primarios pulmonares represenatn el 0.3% de las neoplasias primarias pulmonares y menos del 0.5% de todos los linfomas y son definidos con una proliferación linfoide clonal que afecta uno o ambos pulmones (parénquima y/o bronquios) en un paciente sin compromiso extrapulmonar previo en el momento del diagnóstico o durante los 3 meses subsecuentes.
Muchos casaos son de la línea de los linfocitos B y la enfermedad es frecuentemente localizada en el tejido linfoide asociado a la mucosa.
a.1 LINFOMAS NO HODGKIN DE CELULAS B
• LINFOMA PRIMARIO DE LA ZONA MARGINAL DEL TEJIDO LINFOIDE ASOCIADO A LA MUCOSA BRONQUIAL (LINFOMA BALT)
El linfoma BALT ha sido asociado con sindrome de Sjögren,
deposito de amiloide,
disgammaglobulinemia,
enfermedeades del colágeno vascular y SIDA afectando casi exclusivamente a adultos.
Hallazgos clínicos
Los pacientes pueden presentar tos,
fiebre,
o pérdida de peso aunque en algunas ocasiones puede ser indolente.
Hallazgos histopatológicos
Infiltrado intersticial masivo de linfocitos pequeños formando una pseudomasas de distribucion peribroncovascular,
en los septos interlobulillares y pleura viceral.
Puede ser vista la invasión de los bronquios,
los vasos sanguíneos y la pleural.
La presencia de lesiones linfoepiteliales (células neoplásicas infiltrando el epitelio respiratorio) es un hallazgo importante para el diagnóstico.
Algunos casos linfoma BALT pueden semejar la hiperplasia nodular linfoide,
pero esta última muestra tanto celulas B como T y el linfoma MALT muestra predominancia de linfocitos B con una morfología de linfocitos de zona marginal en un patrón difuso.
Hallazgos en imagen
• El hallazgo radiológico mas común es la presencia de consolidaciones multifocales o nódulos mal definidos con broncograma aéreo que puede ser de bronquios dilatados (buen signo para el diagnóstico) Fig. 6
• La lesiones parenquimatosas suelen ser bilaterales.
•Puede existir engrosamiento de los septos interlobulillares,
micronódulos centrolobulillares y engrosamiento de las paredes bronquiales.
•Adenopatías mediastínicas y la reacción pleural son poco frecuentes.
Pronóstico
Muestra un curso indolente,
permanece localizado por largo tiempo y responde bien al tratamiento local.
• LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDES
Es el segundo tipo de linfoma pulmonar primario mas frecuente,
con un a prevalencia de aproximadamente el 12 a 20% de los casos.
Comunmente afecta a adultos,
en la sexta y septima decadas de la vida.
Hallazgos clínicos
Usualmente los pacientes presentan tos o disnea y raramente hemoptisis.
Una subclase de estos linfomas surge por la transformación de un linfoma BALT preexistente,
linfoma linfocítico de células pequeñas y linfoma folicular.
Hallazgos histopatológicos
Se presenta como una capa de linfocitos atípicos de medianos a grandes formando una lesion.
Esta muestra frecuentemente figuras mitóticas y necrosis,
ocasionalmente con cavitación central.
Fig. 7
Hallazgos por imagen
• La presentación común es como uno o multiples nódulos pulmonares. Fig. 8
• La cavitación es un hallazgo común.
• Pueden observarse adenopatías mediastínicas.
Pronóstico
Son de mal pronóstico a pesar del tratamiento,
mostrando un curso agresivo.
• GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDE
La granulomatosis linfomatoide (GL) es un desorden linfoproliferativo asociado con el virus de Epstein-Bar (VEB).
Es un proceso angiocéntrico y angiodestructivo que comunmente afecta a adultos en la quinta y sexta decadas de la vida.
Para establecer su diagnóstico suele ser necesario una biopsia obtenida por video-toracoscopia.
Hallazgos clínicos
LG es una enferdadad sistémica multiorgánica,
donde el pulmón usualmente esta comprometido,
mientras la piel,
el sistema nervioso central,
los riñones y el hígado son afectados menos frecuentemente.
La afectación pulmonar puede manifestarse como tos,
disnea y aun hemoptisis si existe cavitación.
Hallazgos histopatológicos
La LG es un proceso angiocéntrico con una mezcla de infiltrado mononuclear que contiene células linfoides pequeñas y grandes,
celulas plasmáticas,
histiocitos y células B atípicas positivas para VEB.
Estas células se localizan alrededor de los vasos,
seguido por un proceso de angiodestrucción,
invasión vascular con oclusión del lumen y disrupción del vaso.
La GL es dividida en tres grandos acorde a la proporción de celulas B teñidas con VEB.
Fig. 9
Hallazgos en imagen
• El hallazgo mas común son nódulos múltiples y bilaterales,
localizados preferentemente en las bases pulmonares y de distribución peribroncovascular.
Estos nódulos tienen un tamaño entre 0,5 a 8 cm pudiendo coalescer y cavitar,
simulando una granulomatosis de Wegwner o aun,
metástasis. Fig. 10
• Estos nódulos o consolidaciones suelen presentar broncograma aéreo.
Fig. 11
• Los nódulos pueden desaparecer o migrar espontaneamente.
Pueden presentar el signo del halo inverso que consiste en una zona central en vidrio deslustrado rodeada por una densa consolidación que mide por lo menos 2 mm de grosor.
Pronóstico
Esta asociado con un pronóstico pobre a pesar del tratamiento,
aunque la remisión espontánea ha sido reportada.
Fig. 12
a.2 LINFOMAS NO HODGKIN DE CELULAS B RAROS
Algunos pacientes con linfoma pulmonar primario pueden mostrar subtipos que incluye el linfoma folicular Fig. 13 ,
el linfoma de Burkitt y el linfoma de celuals pequeñas Fig. 14, aunque estos son neoplasias raras.
b.LINFOMAS DE LA LINEA T
Los linfomas originados de las células T son neoplasias extremadamente raras y agresivas.
El linfoma de celuals T periféricas,
el linfoma anaplásico de celulas grandes y el linfomas de celuals NK (natural killer por sus siglas en ingles) son algunos de ellos.
• LINFOMA DE CELULAS T PERIFERICAS
Es una enfermedad extremadamente rara y agresiva encontrada en casos aislados de la literatura.
Hallazgos clínicos
Fiebre,
tos y disnea.
Se presenta generalmente en hombres usualmente adultos con enfermedad generalizada.
Los nódulos linfáticos,
el hígado y el bazo pueden estar involucrados.
Hallazgos histopatológicos
Infiltrados difusos de células linfoides grandes con núcleos pleomórficos,
nucleolo prominente,
y frecuentes mitosis.
Hallazgos en imagen
Son similares al linfoma MALT y consiste en opacidades en vidrio deslustrado,
nódulos centrolobulillares,
engrosamiento peribroncovascular,
y engrosamiento de septos interlobulillares en la periferia pulmonar
Pronóstico
Tratamiento quimioterápico con pobre respuesta.
• LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES
Es un linfoma con propensión a involucrar sitios extranodales,
principalmente piel y otros como el pulmón.
Ha sido reportado en la literatura como casos aislados solamente.
Ha sido visto en niños y en adultos y principalmente en hombres.
Hallazgos clínicos
Los pacientes frecuentemente se presentan con síntomas sistémicos y enfermedad avanzada.
Hallazgos histopatológicos
Expresan un fenotipo de células T y raramente un fenotipo nulo.
Es caracterizado por capas difusas de células grandes con núcleos pleomórficos y abundante citoplasma.
Fig. 15
La expresión consistente de CD30/ki1 es un marcador distintivo en esta enfermedad.
Hallazgos en imagen
Pocos casos reportado en la literatura.
Suele manifestarse como un nódulo o masa única aun con cavitación.
La adenopatías mediastínicas pueden estar presentes.
Fig. 16
Pronóstico
Tienen un curso agresivo a pesar del tratamiento
• LINFOMA DE CELULAS NK
Es caracterizado por destrucción vascular ,
necrosis prominente y asociado con el VEB.
La forma de presentación suele ser extranodal principalmente en tracto digestivo alto,
piel,
tejidos blandos y bazo.
Casos raros aislados involucrando el pulmón han sido reportados.