La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad difusa granulomatosa intersticial pulmonar,
causada por una respuesta inmune (tipos I,
III y IV) a una gran variedad de antígenos inhalados,
ya sean de origen orgánico o químico.
Todas estas sustancias,
aunque muy variadas, provocan inflamación de las vías respiratorias distales.
Es una entidad de difícil diagnóstico debido a que clínicamente,
radiológicamente e histológicamente es inespecífica.
En la mayoría de los casos,
los antígenos son inhalados como exposición laboral: granjeros,
cosechadores de caña de azúcar,
criadores de aves,
trabajadores de la madera...
y menos frecuentemente se asocia a actividades recreativas o “hoobies” personales,
como la cría de pájaros.
Los dos tipos más frecuentes globalmente,
son el pulmón del granjero (actinomicetos termofílicos del heno y otros vegetales),
y el pulmón del cuidador de aves (proteínas de los excrementos,
plumas,
sangre o secrecciones de las aves).
En España,
la mayoría de casos probablemente estén en contacto con las aves de nuestras ciudades,
principalmente con palomas y con los pájaros que viven en nuestros hogares como mascotas,
por la gran incidencia de reacciones cruzadas frente a antígenos de diferentes especies de aves.
El hábito tabáquico parece ejercer un efecto protector,
ya que disminuye la respuesta inmune disminuyendo su incidencia.
No obstante,
los fumadores afectos pueden tener mayor sintomatología,
sumatoria del hábito tabáquico y de la neumonitis.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica,
dirigida a detectar las exposiciones a antígenos causantes de esta entidad,
relacionadas temporalmente con la sintomatología.
Schuyler et al consideraban el diagnóstico si presentaba cuatro de los criterios mayores,
entre los que se incluyen sintomatología compatible,
evidencia de exposición al antígeno (ya sea por clínica,
detección de anticuerpos en suero o en el lavado broncoalveolar),
hallazgos radiológicos compatibles,
linfocitosis en el LBA,
histología compatible,
y test de provocación positivo; y dos de los tres criterios menores,
entre los que se incluyen crepitantes bibasales,
DLCO disminuida,
hipoxema arterial en reposo o con el ejercicio.
Más tarde,
otro grupo estableció unos criterios principalmente clínicos: exposición a un antígeno conocido,
precipitinas positivas,
síntomas recurrentes,
crepitantes inspiratorios,
síntomas 4-8 horas tras la exposición y pérdida de peso.
Además,
Morell et al propusieron un nuevo algoritmo diagnóstico que parte desde la evidencia de la exposición antigénica junto a hallazgos clínicos y radiológicos (radiología simple) compatibles,
y que precisa que sean positivos los anticuerpos IgG (precipitinas o ELISA),
y/o el test cutáneo (hipersensibilidad inmediata).
Si estas dos pruebas son positivas y la espiometría mejora al evitar la exposición al antígeno,
se puede realizar el diagnóstico adecuadamente.
Clínicamente,
esta enfermedad se puede dividir en aguda,
subaguda y crónica,
siendo los hallazgos radiológicos superponibles entre ellas.
La neumonitis por hipersensibilidad aguda,
se presenta clínicamente a las 4-6 horas tras una gran exposición a los antígenos responsables en un paciente previamente sensibilizado al antígeno (como en el caso 1 -Fig. 1 -),
manifestándose con tos,
disnea,
opresión torácica,
sibilancias,
escalofríos y fiebre.
Estos síntomas se resuelven en horas o pocos días,
y suelen recurrir tras una nueva exposición.
Si no se realiza una adecuada historia clínica,
este episodio puede confundirse fácilmente con un proceso viral o bacteriano.
La radiografía simple de tórax usualmente no presenta alteraciones,
incluso en pacientes muy sintomáticos (CASO 1 -Fig. 1 -).
En estos casos,
en los que hay una fuerte sospecha clínica,
sin alteraciones en la radiología simple,
se puede realizar un TC,
en el que encontraremos en el 50% de estos casos,
nodulillos centrilobulillares mal definidos de densidad en vidrio deslustrado ( CASO 1 - Fig. 2 -).
El TC no sería necesario en caso de que la placa simple muestre áreas de aumento de densidad bilaterales,
parcheadas o difusas,
que incluso puede tener una presentación similar al edema pulmonar,
con predominio en campos pulmonares medios e inferiores,
y respetando típicamente los senos costofrénicos.
En raros casos pueden aparecer consolidaciones focales similares a una neumonía,
y también nódulos mal definidos.
Si hay una gran exposición en un corto espacio de tiempo,
puede provocarse un daño difuso alveolar,
mostrándose como consolidaciones bilaterales y difusas.
Histológicamente se encuentran macrófagos de citoplasma espumoso e infiltrados intersticiales de linfocitos y células plasmáticas.
En la neumonitis por hipersensibilidad subaguda,
la clínica es similar a la presente en las formas agudas,
pero la intensidad de los síntomas es menor y más larvados en el tiempo,
pudiendo extenderse desde semanas a meses.
Estos pacientes suelen presentar episodios de reagudización de su situación basal,
momento en que se diagnostican la mayoría de estos enfermos.
Las manifestaciones radiológicas se superponen con las visibles en la neumonitis por hipersensibilidad aguda,
incluida la ausencia de alteraciones,
aunque esto es menos frecuente.
En la radiografía simple de tórax,
no suelen visualizarse las opacidades bilaterales y homogéneas,
pero sí las opacidades nodulares mal definidas menores de 5 mm,
de predomino en campos pulmonares medios e inferiores (CASO 4 - Fig. 9 y Fig. 10 -; CASO 7 - Fig. 18 -),
con respeto apical y basal,
también más frecuentes que en las formas agudas.
En la transición de la fase aguda a la subaguda,
las opacidades se van sustituyendo por un patron reticular o nodular,
mejor definido ( Fig. 22 ) que en la fase aguda de la enfermedad (pueden simular un patrón milliar,
propio de TBC o diseminación hematógena metastásica).
En el TC se muestran típicamente opacidades nodulares centrilobulillares mal definidas en vidrio deslustrado (que pueden ser poco numerosos como en los casos 2 -Fig. 5- ,
3 -Fig. 8- ,
4 -Fig. 11-,
5 -Fig. 14-,
y más abundantes como en los casos 6 - Fig. 16 -y 8 - Fig. 20 y - Fig. 21 -),
que indican actividad de la enfermedad,
con relativo respeto del área subpleural (CASOS 4 - Fig. 11 - y 8 - Fig. 21 ),
hallazgo que es muy sugestivo de neumonitis por hipersensibilidad en un contexto clínico compatible.
Estos pequeños nódulos pueden tener una pequeña zona radiolúcida central,
que representa aire en el bronquiolo terminal.
También son frecuentes las opacidades en vidrio deslustrado bilaterales y simétricas (CASOS 2- Fig. 5 -,3 - Fig. 8 -y 4 - Fig. 11 -),
en campos medios e inferiores. Otros hallazgos menos comunes son la presencia de un patrón intersticial lineal,
fino e irregular,
un patrón nodular o un patrón en mosaico (áreas parcheadas en vidrio deslustrado por infiltración/inflamación pulmonar,
y áreas radiolúcidas debido al atrapamiento aéreo por la bronquiolitis asociada,
visible en CASOS 2 - Fig. 5 -,
4 - Fig. 11 - y 7- Fig. 19 -).
Si aparecieran nódulos mayores de 1 cm o consolidaciones,
habría que sospechar focos de neumonía organizada asociada o un proceso bacteriano sobreañadido.
Pueden aparecer quistes (CASO 3 - Fig. 8 -),
siempre asociados a opacidades en vidrio deslustrado,
probablemente por obstrucción parcial bronquiolar por el infiltrado linfocítico peribronquiolar.
No hay signos de engrosamiento septal ni distorsión arquitectural.
En el mediastino pueden aparecer ganglios aumentados de tamaño (CASO 4 - Fig. 11 -),
entre 1 y 2 cm de eje menor.
Histológicamente se encuentran granulomas aislados no necrotizantes.
La neumonitis por hipersensibilidad crónica,
se produce por una exposición a bajas dosis de antígenos durante un largo período de tiempo,
que finalmente puede desembocar en una fibrosis pulmonar.
Clínicamente,
esta fase se manifiesta con disnea,
anorexia,
pérdida de peso,
fatiga y mal estado general,
similar a un paciente con bronquitis crónica pero no fumador,
cuadro que suele ser progresivo aunque se retire el antígeno responsable.
En la radiografía simple de tórax típicamente se manifiesta con áreas de fibrosis y distorsión arquitectural en los campos pulmonares medios y superiores,
de distribución tanto periférica como central.
En el TC y con la misma distribución,
se aprecian pequeños nódulos,
opacidades lineales irregulares,
bronquiectasias por tracción y patrón en panal.
Estos hallazgos difieren de la neumonía intersticial usual,
la cual típicamente tiene un predominio periférico bibasal,
aunque en raros casos,
los hallazgos pueden ser similares,
y por tanto indistinguibles.
El enfisema muy raramente puede encontrarse,
principalmente en casos de “pulmón del granjero”. Además,
las alteraciones parenquimatosas pulmonares pueden provocar cardiomegalia en relación con cor pulmonale.
Histológicamente se encuentran granulomas aislados no necrotizantes y fibrosis (engrosamiento intersticial septal e intralobular).
El diagnóstico fundamentalmente se basa en la historia clínica y los hallazgos radiológicos compatibles.
A la inversa,
una vez conocidos los hallazgos más típicos,
como son los nodulillos en vidrio deslustrado,
mal definidos y de localización centrilobulillar,
presentes en un paciente con clínica inespecífica,
el radiólogo debe sugerir el diagnóstico como posible,
y es deber del clínico revisar la historia clínica del paciente,
o valorar su confirmación con otras pruebas complementarias.
En exposiciones agudas se puede encontrar neutrofilia y linfopenia,
pero sin asociar eosinofilia ni elevación de IgE.
En la espirometría se obtendrá un patrón restrictivo,
con disminución de la DLCO (en la forma crónica,
se asociaran el patrón restrictivo y el obstructivo,
por el componene de bronquiolitis asociada).
En el estudio serológico se pueden mostrar precipitinas séricas frente al antígeno responsable.
El lavado broncoalveolar muestra un incremento de linfocitos T (con predominio de los CD8) y macrófagos espumosos.
En raros casos,
la fase aguda puede presentar neutrofilia y elevación de linfocitos T CD4.
La biopsia pulmonar únicamente está indicada si el resto de datos son insuficientes para el diagnóstico.
Otros hallazgos de laboratorio son: elevación de LDH,
hipergammaglobulinemia,
hipercalciuria y aumento de la VSG.
El diagnóstico diferencial también depende de la fase de la enfermedad.
En la fase aguda principalemente incluye procesos virales o bacterianos agudos; en la fase subaguda,
con la bronquiolitis respiratoria (fumadores: lóbulos superiores y enfisema centrilobulillar),
y con la proteinosis alveolar; y en la forma crónica con la neumonía intersticial usual (bibasal periférica) o una neumonía intersticial no específica,
que a veces es muy difícil diferenciar clínica y radiológicamente (son sugestivas de neumonitis por hipersensibilidad el atrapamiento aéreo,
los nodulillos centrilobulillares en vidrio deslustrado y la ausencia de predominio bibasal).
También hay determinados hallazgos histológicos sugestivos de neumonitis por hipersensibilidad en casos dudosos,
sospechándola si hay presencia de cuerpos de Schauman,
células gigantes,
granulomas,
áreas de granulomatosis inflamatoria intesticial y fibrosis peribronquiolar.
La historia natural sin tratamiento desemboca en una enfermedad crónica irreversible,
que probablemente sea más frecuente en los cuidadores de pájaros que en otras formas,
como por ejemplo la del pulmón del granjero,
que incluso puede mejorar espontáneamente.
El tratamiento genérico se basa en evitar el contacto con el antígeno responsable,
teniendo en cuenta que puede proceder por exposición directa de edredones o ropa de invierno hechas con plumas de aves.
Los corticoides son útiles atenuando la afectación y la clínica,
pero sólo en las formas agudas y subagudas en fase activa.
* Casos asociados en imágenes:
1.
NH aguda a antígenos presentes en una piscina climatizada ( Fig. 1 y Fig. 2 ).
2.
NH subaguda por convivir con ave exótica como mascota ( Fig. 3,
Fig. 4 y Fig. 5 ).
3.
NH subaguda por loros y canarios como mascotas (Fig. 6 ,Fig. 7 y Fig. 8).
4.
NH subaguda en recolector de setas ( Fig. 9 ,Fig. 10 , Fig. 11 y Fig. 12 ).
5.
NH subaguda por periquito como mascota ( Fig. 13 y Fig. 14 ).
6.
NH subaguda a palomas (Fig. 15 , Fig. 16 y Fig. 17 ).
7.
NH subaguda en trabajador de la madera ( Fig. 18 y Fig. 19 ).
8.
NH subaguda a periquitos ( Fig. 20 , Fig. 21 y Fig. 22 )