INTRODUCCION: ENFERMEDAD DE CROHN.
SUBTIPO FUSTULIZANTE.
La enfermedad de Cronh (EC) es una enfermedad del tracto gastrointestinal que tiene tipicamente un curso indolente.
Se caracteriza por ulceracion intestinal,
estenosis y formacion de fístulas.
Según algunos autores,
la frecuencia de presentación de patología fistulosa a lo largo de la vida en la EC es de hasta un 35%; y hasta un 20% desarrollan fístulas perianales
TECNICAS DE IMAGEN EN LA VALORACION DE FISTULAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CRONH:
-El estudio baritado intestinal y la enteroclisis han sido los estudios tradicionales para valoración de la enfermedad en intestino delgado.
Estas técnicas fallan en la deteccion de complicaciones extraluminales como fístulas y formación de abscesos.
Además implican radiación para el paciente,
especialmente la enteroclisis en la que la colocacion de la sonda nasoyeyunal conlleva radiación extra.
Fig. 1: Transito intestinal baritado. Se identifica estenosis del ileon terminal, con perdida de la contractilidad del mismo. Posibles ulceras mucosas. El ileon terminal se encuentra separado del resto de asas, probablemente por cambios inflamatorios de la grasa adyacente.
-US es una alternativa sin radiación pero es muy dependiente del operador y también puede fallar en diagnosticar complicaciones sobretodo en asas pélvicas.
-La TC es una exploración que se realiza en poco tiempo y con una resolución espacial superior a la RM,
permite reconstrucciones multiplanares,
administrar material de contraste y la valoración de complicaciones extramurales.
Su principal desventaja es que presenta una alta tasa de radiación.
Fig. 2: TC de abdomen con contraste oral e i.v. reconstrucción en el plano sagital. Fístula ileocolovesical. Se identifica el trayecto fistuloso entre intestino delgado y vejiga, con paso de contraste. Aire en vejiga. El contraste visulizado en el interior del recto tambien proviene del intestino delgado.
Fig. 3: TC con contraste oral e i.v. Se identifican mútiples trayectos fistulosos entre asas de delgado y sigma. Cambios inflamatorios de la grasa mesentérica. Colección líquida con captación periférica de contraste localizada posterior al músculo recto anterior derecho del abdomen.
-Los metodos endoscopicos no consiguen estudiar el intestino delgado,
aunque permiten la toma de biopsias para un diagnostico histologico.
-La RM combina un alto contraste entre tejidos con la posibilidad de tomar imágenes multiplanares de abdomen,
pelvis y region perianal.
No implica radiaciones ionizantes,
lo cual es mucho mas ventajosos en pacientes jovenes.
Al igual que el TC la RM permite una adecuada distensión de asas y puede descartar complicaciones.
Ademas en una misma exploracion puede permitir el estudio de la region perianal.
ENTERORM:
- Técnica:
- Preparación del paciente antes de la prueba: Ayuno de 4 horas.
No se emplean laxantes.
- Administración de contraste por vía oral: MANITOL 2000 ml al 5% (solución oral): 1hora previa al estudio. Es necesaria una valoración individualizada si existe clínica de obstrucción intestinal.
- Administración de espasmolitico: 20 mg de buscapina i.v.
repartidos en dos dosis; la primera antes de iniciar el estudio,
la segunda antes de administrar el gadolinio i.v.
-Coronal single-shot T2
-Axial single-shot T2
-Secuencia cine
-Axial y coronal Fame T1 3D tras la administración de gadolinio iv
2.
Hallazgos:
El subtipo fistulizante en la EC se caracteriza por inflamación grave que progresa a ulceración profunda transmural (fisuras),
con posterior fistulización o perforación intestinal.
Es fundamental diferenciar ulceraciones profundas transmurales (fisuras) de las fístulas ya establecidas,
dado que las primeras pueden responder en ocasiones a tratamientos médicos inmunomoduladores más agresivos (anti-TNF),
mientras que las fístulas ya establecidas son potenciales reservorios infecciosos y pueden desarrollar sepsis.
Las fistulas son visibles en RM y se manifiestan tipicamente con tractos lineales (a veces con morfología estrellada) que salen de las asas afectadas y se dirigen a estructuras adyacentes.
Las fístulas activas presentan una captación intensa en estudios con contraste,
mientras que las fístulas crónicas se pueden observar como trayectos serpiginosos de baja señal y sin realce.
Fig. 4: EnteroRM secuencia T2 coronal: Se identifican múltiples trayectos lineales que unen varias asas entre sí, en relación con trayectos fistulosos. Notese la morfología estrellada de los mismos.
Mediante el estudio enteroRM es posible la valoración tanto de fístulas internas que comunican varias asas intestinales:
enteroentéricas
Fig. 5: EnteroRM T2 coronal: Fistula ileoileal.
o enterocólicas
Fig. 6: EnteroRM secuencia T1 con gadolinio i.v.Fístulas ileocólicas. Tractos lineales múltiples con marcada captación de contraste que unen íleon terminal con ciego
Fig. 7: EnteroRM T2 axial: Fistula ileocólica. Dilatación preestenotica a nivel de ileon.
como externas comunican con:
otros otros órganos internos
Fig. 8: Axial T1 sin contraste. Fistula rectovajinal
o con piel (fístulas enterocutáneas)
Fig. 9: Figuras 9 y 10: Fístula vesicocutánea. Figura 9: salida del trayecto fistuloso de la vejiga. Figura 10: Llegado del trayecto al plano cutáneo.
Fig. 10: Figuras 9 y 10: Fístula vesicocutánea. Figura 9: salida del trayecto fistuloso de la vejiga. Figura 10: Llegado del trayecto al plano cutáneo.
Las fístulas enterocutáneas pueden ser difíciles de definir de forma precisa tanto por la compresión y distorsión de la posicion prona como por su localizacion superficial.
Se recomienda la posicion supina del paciente para mitigar este problema cuando estas fistulas son clinicamente sospechadas.
Abscesos:Son colecciones bien definidas encapsuladas.
Los abscesos no conforman las reflexiones peritoneales normales como el líquido libre,
pero tienen intensidad de señal similar al líquido y a menudo presentan un marcado realce de en anillo.
A veces pueden tener intensidad heterogenea debido a la presencia de material sólido y gas.
Fig. 11: EnteroRM axial T1 con contraste: Fistula ileoileal con colección asociada
La deteccion de grandes abscesos es especialmente importante,
no solo por los sintomas,
si no porque su presencia contraindica el tratamiento con antiTNF.
En muchos casos estos abscesos deben ser tratados mediante drenaje guiado por imagen.
Fig. 12: EnteroRM axial T1 con contraste. Marcados cambios inlfamatorios en pared de ileon distal con pequeña colección adyacente.
Liquido libre peritoneal: Se visualiza en ocasiones en pacientes con fallo nutricional severo,
con largos segmentos inflamados o como hallazgos fisiológico en mujeres en edad fertil.
Este puede simular un absceso pero no se demostrara en estos casos realce de pared o engrosamiento peritoneal adyacente y presentara una alta señal homogenea.
Fig. 13: enteroRM secuencia T2 coronal. Pequeña cantidad de líquido libre (hiperintensa)adyacente a ileon terminal, el cual presenta cambios inflamatorios en su pared con engrosamiento de la misma
RM PELVICA PARA EN LA ENFERMEDAD FISTULOSA PERIANAL.
Las lesiones inflamatorias perianales y perirrectales son comunes en pacientes con EC,
ocurriendo en casi un 20% de los casos.
La RM es una técnica muy util en la determinacion de las extension de las complicaciones perianales en la EC.
Ademas puede revelar complicaciones no sospechadas en la exploracion clinica como abscesos perianales.
- Tecnica:
Combinación de planos axiales y coronales en secuencias:
- T1 sin contraste :
Visión anatómica del complejo esfinteriano,
placa del elevador del ano y las fosas isquioanal e isquiorrectal.
Los trayectos fistulosos,
los cambios inflamatorios y los abscesos aparecen como áreas de señal baja-intermedia y pueden no ser distinguidos de las estructuras antomicas normales.
- T2,
STIR o T2 con supresion grasal:
Trayectos fistulosos y colecciones líquidas presentan alta intensidad de señal en contraste con la intensidad de señal inferior de los esfínteres,
músculos y grasa (sobre todo en las imágenes con supresion grasa).
- T1 con contraste i.v.:
Los trayectos fistulosos activos realzan marcadamente con el contraste.
En el caso de los abscesos se visualiza realce de sus paredes con hipointensidad del interior.
.
2.
Anatomía normal de la region perianal:
Los cirujanos describen los trayectos fistulosos refiriendose al " reloj anal " (12,
9,
6 y 3 horas).
Región anal vista con el paciente en posición de litotomía ( generalmente utilizada para cirugía de las fístulas .
Estas descripciones se corresponden exactamente con la vista del canal anal en las imágenes axiales de RM ,
y es útil para los cirujanos que los radiólogos relacionen los hallazgos de la RM con el reloj anal.
Fig. 14: Representación del reloj anal
Para entender las opciones quirúrgicas en la enfermedad fistulosa perianal,
hay que tener en cuenta la anatomía y la función de los esfínteres anales :
-El esfinter interno es involuntario y se compone músculo liso que se continua con el musculo liso circular del recto .
Es responsable del 85 % del tono anal en reposo .
En la mayoría de los individuos,
se puede dividir sin causar una pérdida de la continencia .
-El esfínter externo se compone de músculo estriado y se continua superiormente con el musculo puborrectal y los músculos elevadores del ano.
Contribuye sólo el 15 % del tono anal en reposo ,
pero su fuertes contracciones voluntarias resisten la defecación.
Una división del esfínter externo puede llevar a incontinencia.
Fig. 15: Anatomia del complejo esfinteriano. Plano coronal.
Fig. 16: Anatomia del complejo esfinteriano. Plano axial
3.
Hallazgos:
Clasificacion del hospital universitario de Sant James:
Esta clasificación relaciona los trayectos fistulosos con la anatomia del complejo esfinteriano en los planos axial y coronal y establece 5 grados:
- Grado 1: Fístula Interesfinteriana simple lineal.
El tracto fistuloso se identifica en el plano entre los esfínteres y se encuentra limitado en su totalidad por el esfínter externo.
Las fosas isquiorrectal e isquioanal no se encuentran afectadas.
No hay ningun trayecto secundario dentro del complejo del esfínter.
El tipo mas comun son los trayectos fistulosos que surgen por detrás de la linea anal transversa y que se introducen en el canal anal por la línea media posterior.
Fig. 17: RM pelvica coronal T1 con contraste. Fístula interesfinteriana que sale del margen izquierdo del canal anal y llega a piel
- Grado 2: Fistula interesfinteriana con absceso o trayecto secundario.
Fístulas interesfinterianas con un abscesos o un trayectos fistulosos secundarios asociados.
Se encuentran también limitadas por el esfínter externo .
Los tractos secundarios pueden ser del tipo "en herradura",
cruzando la línea media.
O pueden ramificarse en el plano interesfinteriano ipsilateral
Incluso cuando hay formación de abscesos,
este proceso está confinado dentro del complejo esfínteriano.
Fig. 18: RM pelvica: T1 con contraste axial: fístula interesfinterica con salida a las 5 hora y tracto secundario.
Fig. 19: RM pelvica T1 con contraste: se identifican tractos secundarios en fosa isquioanal Grado 2.
Una fístula en herraduraes el proceso en el que el trayecto fistuloso se extiende al lado opuesto.
Se demuestra mejor en el plano axial.
Fig. 20: Fistula en herradura.Cruza del lado izquierdo al derecho. Plano coronal. T2 supresion grasa.
- Grado 3: Fistula Transesfinteriana.
En lugar de dirigirse hacia abajo,
hacia la piel,
las fístulas trans-esfinterianas atraviesan ambas capas del complejo esfínteriano y luego se arquean hacia la piel a través de las fosas isquiorectal o isquioanal.
Fig. 21: Axial T1 con contraste. Fistula transesfinteriana con salida a les 6 horas.Dirección posterior.
Estas fístulas,
por tanto,
pueden transcurrir por la grasa normal de las fosas isquiorrectal o isquioanal con edema secundario e hiperemia.
Suelen tener como su punto de entrada enterico en el tercio medio del canal (este punto se corresponde con la posición de la línea dentada),
se identifican mejor en las imágenes coronales.
Como estas fístulas interrumpen la integridad del mecanismo esfínteriano,
sus trayectos deben ser extirpados dividiendo ambas capas del esfínter,
arriesgando por lo tanto incontinencia fecal.
Fig. 22: Coronal T1 con contraste. Fístula transesfinteriana, discurre por la fosa isquioanal. Grado 3.
Fig. 23: T2 supresion frasa coronal.Fistula transesfinteriana. Se dirige hacia piel a nivel mas caudal.
- Grado 4: Fístula Transesfinteriana con absceso o trayecto secundario.
Una fístula transesfinteriana puede complicarse por sepsis en las fosas isquiorrectal o isquioanal.
Un absceso puede manifestarse como una expansión a lo largo del trayecto primario o como una estructura que distorsiona o rellena la fosa isquiorrectal
Las secuencias con contraste axiales y coronales identifican mas claramente un absceso transesfinteriano,
que característicamente tiene un foco central de pus baja intensidad
Al igual que con las lesiones de grado 3,
la clave anatomica para identificar una fistula de grado 4 es que el trayecto fistulosos cruce el esfínter externo.
Fig. 24: Axial T1 con contraste.Fistula transesfinteriana con salida a las 3 horas.
Fig. 25: Coronal con contraste T1: Fistula transesfinteriana.Presenta un trayecto descendente que discurre por la fosa isquioanal
Fig. 26: Fistula compleja transesfinteriana en herradura. Tractos secundarios en el lado derecho
- Grado 5: Enfermedad supraelevadora y Translevadora.
En raros casos,
la enfermedad fistulosa perianal se extiende por encima de la inserción muscular del músculo elevador del ano.
Las fistulas supraesfinterianas se extienden hacia arriba en el plano interesfinteriano y sobre la parte superior de el elevador del ano para atravesar hacia abajo a través de la fosa isquiorrectal.
Fig. 27: Axial T1 con contraste i.v. Colección en el espacio supraelevador.
Las secuencias con contraste en el plano coronal demuestran mas claramente la ruptura de la placa elevadora.
Fig. 28: T2 supresión grasa coronal: Colección supraelevadora.
En algunas fístulas translevadoras,
pueden existir ramificaciones en herradura que se dirijan hacia el lado contralateral.
4.-Manejo quirurgico de las fistulas perianales:
La RM muestra de forma clara la relacion entre las fistulas,
el diafragma pélvico y la fosa isquiorrectal.
Estas relaciones tienen implicaciones importantes en la manejo quirurgico.
-Si la enfermedad queda confinada al complejo esfinteriano (fistula interesfinterica simple grado 1 o 2) el manejo quirurgico será mas simple y con buenos resultados.
-Si el trayecto fistuloso o absceso afecta a las fosas isquiorrectal o isquioanal,
(grado 3 o 4) la enfermedad será compleja y requerira una cirugia mas complicada que debe tratar de conservar la continencia y puede requerir colostomia.
-Si los tractos atraviesan el elevador del ano,
fistula transelevadora (grado 5) hay que tener en cuenta la posibilidad de sepsis pelvica.
La extension por encima de elevador del ano conlleva un enfoque quirurgico distinto.
Cualquier parte de un absceso que quede por encima del musculo elevador del ano no de drenara de forma adecuada en un abordaje inferior.
Por lo cual,
un absceso o f'ístula que afecte por encima y por debajo del elevador del ano debe ser manejada desde los dos lados del músculo.
Fig. 29: T1 con contraste: Fístula compleja, que presenta colecciones por encima y por debajo del musculo elevador del ano derecho