La raíz aórtica corresponde a la unión funcional ventrículoaórtica,
y comprende el segmento que incluye desde el anillo valvular hasta la unión sinotubular( Figura1). Los estudios aórticos de TC no sincronizado muestran con frecuencia artefactos en el origen de la aorta.
El protocolo de estudio idealmente empleado es similar al planificado para la realización de la angio TC coronaria,
utilizando un TC multicorte (64 canales en nuestro caso).
Se realiza el preestudio sin contraste para valoración de calcio coronario y aórtico con la adecuada sincronización cardíaca,
y acto seguido el estudio de la angioTC con ROI en aorta ascendente utilizando 80-100 ml de contraste de alta concentración,
mediante análisis retrospectivo.
Las imágenes obtenidas en la hélice craneocaudal serán procesadas mediante cualquiera de los programas que cuenta con aplicaciones de cuantificación de calcio,
segmentación,
cálculo de volúmenes,
cine y valoración funcional del VI.
Calcificación Valvular
La afectación degenerativa de la válvula aórtica trae como consecuencia la irregularidad de las valvas,
fibrosis y calcificación.
Hoy día se sabe no obstante que este fenómeno es más complejo,
abarcando desde la calcificación distrófica hasta la osificación encondral.
Desde el punto de vista funcional puede correlacionarse con diferentes grados de estenosis,
insuficiencia valvular o una mezcla de ambas.( Figura 2). La calcificación masiva ( “aorta en porcelana”) incluyendo el tejido valvular,
entraña dificultad a la hora de decidir el abordaje quirúrgico de estos pacientes,
ya que pueden ser más susceptibles de tratamiento con técnica de reemplazo tipo TAVI que el recambio quirúrgico clásico.
Desde el punto de vista radiológico,
la cuantificación del calcio valvular puede ser realizada mediante un programa similar al de cálculo de test de Agatston.
Aorta Bicúspide
Tiene una prevalencia de 1 – 2%.
El hallazgo fundamental es el de dos valvas asimétricas,
por fusión fibrosa de la comisura de dos valvas,
siendo lo más frecuente la fusión de la derecha con la izquierda.
Es frecuentemente un fenómeno adquirido,
en la forma congénita se produce un hipodesarrollo de una de las comisuras que produce la fusión, ya que la forma “pura”,
es decir,
ausencia total de tercer seno,
tercera valva y tercera comisura,
son poco frecuentes.
La consiguiente aortopatía es similar a la del Marfan( Figura 3),
con tendencia a la dilatación anular y tubular ,
formación de aneurisma,
disección y ruptura aórticas.
En cuanto a la fisiología valvular,
la tendencia es hacia los fenómenos de estenosis (frecuente en la fusión habitual derecha-izquierda),
insuficiencia o endocarditis.
Por ello,
desde el punto de vista de la cirugía de la aorta asintomática,
baja el umbral del diámetro aórtico ascendente para considerar la indicación quirúrgica (entre 4 y 5 cm,
en lugar de 5.5 cm) .
La válvula unicúspide es rara,
ocasionando estenosis valvular precoz,
y favoreciendo igualmente la formación de aneurisma aórtico ascendente.
La válvula tetracúspide es muy rara,
y está más relacionada con fenómenos de ingurgitación.
En el caso que presentamos el diagnóstico fue casual y se observaron posteriormente signos de insuficiencia valvular leve ( Figura 4 ).
Trombosis valvular/endocarditis
La trombosis de valvular aórtica nativa suele producirse sobre válvula patológica,
y se ha relacionado con estados protrombóticos,
como en los casos de CID,
neoplasia primaria,
sepsis,
síndrome antifosfolípido,
déficit de proteína S, o situaciones postraumáticas,
como tras un cateterismo.
Normalmente es el sustrato para la formación de endocarditis bacteriana.
Cuando se produce la endocarditis, el asiento de las vegetaciones se produce en la cara ventricular.
Las complicaciones a distancia son los embolismos.
Las complicaciones locales,
además de la afectación de las valvas,
pueden derivar en absceso perivalvular o aneurisma/seudoaneurisma ( Figura 5 ), así como sepsis o formaciones fistulosas,
sobre todo tras cirugía local compleja ( Figura 6 ).
La formación de trombo-endocarditis también puede producirse,
como en nuestro caso,
sobre válvula protésica, obteniéndose en la cirugía material trombótico y cultivos positivos para Propionibacterium acnes( Figura 7 ).
Membrana subaórtica
Se trata de un anillo fibromuscular concéntrico,
de localización subvalvular en la unión mitroáortica hacia el tabique interventricular,
normalmente paralelo al plano de la válvula aórtica( Figura 8 ).
Esta afectación suele asociarse a procesos congénitos como defecto septoventricular,
canal atrioventricular, coartación de aorta o interrupción de arco aórtico.
Teóricamente existe una predisposición para la forma adquirida,
y es la existencia de un ángulo agudo entre los ejes longitudinales aórtico y ventricular izquierdo.
La miomectomía septal es la intervención adecuada cuando el gradiente de presión en el tracto de salida supera los 30 mmHg.
También se intervendrá en la población infantil con regurgitación aórtica con o sin gradiente aumentado.
Ectasia anuloaórtica
Se trata de la dilatación de la raíz aórtica que incluye normalmente el plano valvular,
con arco aórtico normal.
Se asocia con enfermedades del tejido conectivo,
como el Marfan o el Ehlers-Danlos,
por maldesarrollo de la capa aórtica media y posterior degeneración,
pero que es precoz en estos pacientes.
Existen no obstante otras etiologías,
como la válvula bicúspide,
disección previa,
arteritis,
sífilis o traumatismo( Figura 9 ).
Aneurisma del seno de Valsalva
Se trata de la dilatación de uno de los senos aórticos,
por tanto supravalvular,
a diferencia del prolapso de valva aórtica,
que es inferior al anillo valvular.
La prevalencia en necropsias se aproxima al 0.1 %,
y en el caso de cirugías abiertas,
varía entre 0.15 y 3.5 %.
La dilatación más frecuente es la del seno derecho( Figura 10). Las formas congénitas se asocian a los mismos procesos que favorecen el aneurisma aórtico o anulectasia,
además de defectos septoventriculares,
insuficiencia aórtica,
válvula bicúspide o anomalías coronarias.
También pueden ser yatrogénicos o post-disección o endocarditis.
Como complicaciones,
es frecuente la insuficiencia aórtica,
compromiso sobre el tracto de salida del VD o incluso isquemia cardíaca por compromiso de ostium coronario.
La rotura es menos frecuentemente abierta a pericardio con posterior taponamiento o producción de muerte súbita.
Es más habitual la comunicación fistulosa,normalmente con cavidades derechas.
Se ha descrito también rotura al tronco de la pulmonar.
Los pacientes se benfician del tratamiento quirúrgico,
bien mediante técnica de by-pass o parche de pericardio/poliéster.
Actualmente se dispone también del tatamiento percutáneo transcatéter,
mediante cierre con dispositivo tipo Amplatzer.
Aorta postquirúrgica
Tras las cirugías de disección o dilatación aórtica ascendente es normal la visualización de deformidad o angulación provocadas por el trayecto del tubo ascendente,
que se objetiva como un trayecto de perfecta sección circular con pared visible y atenuación de partes blandas.
Circundando proximal y distalmente la estucturatubular,
se aprecian las láminas hiperdensas que corresponden a las suturas( Figura 11izd. ).
La situación posquirúrgica se extiende a la raíz en los procedimentos de colocación de tubo valvulado o Bentall,
que incluye reimplante de ostia coronarios.
En ocasiones persisten tras la cirugía dilataciones de la raíz aórtica o dilataciones suprasinusales sobre todo sobre disección previa)( figura 12 ). Pueden incluso persistir o incrementarse las dilataciones de la raíz en los tubos supracoronarios(Figura11der ). Complicaciones directamente relacionadas con la cirugía son: sangrado postquirúrgico,
dehiscencia de suturas o fuga perianastomótica,
pseudoaneurisma o isquemia coronaria.
Rotura- disección
La extensión retrógrada de un aneurisma disecante torácico a la válvula aórtica puede provocar insuficiencia valvular aguda o,
en menos casos,
rotura supra-perivalvular.
En ocasiones se produce la rotura aórtica ascendente,
con o sin disección, rellenando saco pericárdico o ,
como en el caso presentado,
también los recesos periaórticos.
( Figura 13 ).